切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的遠(yuǎn)期隨訪觀察

王文廣

【摘要】 目的 研究切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的遠(yuǎn)期效果。方法 89例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組（44例）和觀察組（45例）。對(duì)照組采用微創(chuàng)撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)， 觀察組采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)， 隨訪10～28個(gè)月， 觀察兩組治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)優(yōu)良率（93.33%）高于對(duì)照組（77.27%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）較治療前均明顯改善， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.89%）低于對(duì)照組（25.00%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有較好的骨關(guān)節(jié)復(fù)位和固定效果， 且并發(fā)癥較少， 遠(yuǎn)期綜合療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；內(nèi)固定；克氏針

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.056

跟骨是人體足部最大的跗骨， 由跟骨關(guān)節(jié)面和距骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成跟距關(guān)節(jié)， 是人體運(yùn)動(dòng)行走時(shí)重要的負(fù)重骨骼支柱。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多涉及距下關(guān)節(jié)， 易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)組織壞死和肢體功能障礙。目前治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采用手術(shù)療法， 且不同術(shù)式療效存在一定差異[1]。本院對(duì)89例跟骨關(guān)節(jié)骨折患者分組治療研究中， 發(fā)現(xiàn)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定遠(yuǎn)期療效較好， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年3月～ 2011年9月89例跟骨關(guān)節(jié)骨折患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組（44例）和觀察組（45例）。對(duì)照組中男30例， 女14例， 年齡19～64歲， 平均年齡（38.4± 9.4）歲， Sanders骨折分型：Ⅰ～Ⅱ型31例， Ⅲ～Ⅳ型13例；觀察組中男32例， 女13例， 年齡21～62歲， 平均年齡（37.9± 8.8）歲， 骨折Ⅰ～Ⅱ型33例， Ⅲ～Ⅳ型12例。兩組性別、年齡、骨折分型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 入院10 d內(nèi)行手術(shù)治療， 術(shù)前給予消炎殺菌、活血抗腫等常規(guī)治療。

1. 2. 1 對(duì)照組 采用撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。硬腰聯(lián)合麻醉后根據(jù)骨折部位取側(cè)臥位或俯臥位， 取骨關(guān)節(jié)下方或跟腱止點(diǎn)處為穿針點(diǎn)， 將1支克氏針經(jīng)穿針點(diǎn)穿透皮膚， 手術(shù)醫(yī)師大拇指抵于足底跟骨中部處， 一手握足背并將前足盡量趾屈， 另一手握克氏針針尾撬撥塌陷的骨折塊進(jìn)行復(fù)位， 直至跟骨寬度、骨軸線及關(guān)節(jié)整體復(fù)位恢復(fù)正常。跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)分別行約0.5 cm微創(chuàng)小切口， 在透視下穿針， 空心釘固定后取出克氏針， 傷口包扎處理。

1. 2. 2 觀察組 采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。消毒麻醉后取側(cè)臥位， 取跟外側(cè)L型切口切開(kāi)皮膚和皮下組織直至跟骨處， 顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)， 用克氏針固定腓骨、距骨以及骰骨處向上折彎。跟骨結(jié)節(jié)插入克氏針予以牽引， 矯正內(nèi)翻畸形， 取出載距突外側(cè)壓縮的骨折塊并糾正跟骨短縮和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻使內(nèi)側(cè)壁復(fù)位， 恢復(fù)跟骨Bohler、Gissane正常角度以及跟骨長(zhǎng)度和高度。復(fù)位滿意后采用合適尺度的自體髂骨植入固體內(nèi)空隙處和合適尺度的跟骨鋼板貼服于外側(cè)， 空心釘固定防止關(guān)節(jié)的再次塌陷， 檢查固定后取出克氏針處理傷口。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組隨訪時(shí)間10～28個(gè)月。①觀察兩組手術(shù)療效。采用Maryland足部功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)， 總分100分。優(yōu)：無(wú)疼痛， 行走恢復(fù)正常， ≥90分；良：行走基本正常， 有輕微疼痛感， 75～89分；一般：跟骨畸形復(fù)雜且足底有骨贅和足墊， 行走明顯疼痛和輕微跛行， 50～74分；差：嚴(yán)重感染， 骨缺損和關(guān)節(jié)僵直， <50分。②觀察兩組Bohler角、Gissane角度變化。③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)療效 對(duì)照組術(shù)后優(yōu)27例， 良7例， 一般6例， 差4例， 優(yōu)良率77.27%（34/44）；觀察組優(yōu)34例， 良8例， 一般2例， 差1例， 優(yōu)良率93.33%（42/45）。觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 Bohler、Gissane角 治療前對(duì)照組Bohler角、Gissane角分別為（8.35±2.94）°、（165.89±6.15）°， 觀察組分別為（8.57± 3.02）°、（162.20±5.98）°；治療后對(duì)照組Bohler角、Gissane角分別為（31.41±5.28）°、（121.42±6.42）°， 觀察組分別為（30.18± 4.26）°、（120.12±6.38）°。兩組術(shù)后Bohler、Gissane角較治療前均有明顯改善（P<0.05）。

2. 3 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%（4/45）， 切口感染2例， 切口皮緣壞死1例， 腓腸皮神經(jīng)損傷1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（11/44）， 切口感染6例， 切口皮緣壞死2例， 腓腸皮神經(jīng)損傷3例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是由于跟骨局部軟組織覆蓋較差以及骨折引發(fā)的骨折軟組織受損， 且預(yù)后較差， 給治療帶來(lái)較大困難[2]。傳統(tǒng)行微小創(chuàng)口保守療法側(cè)重關(guān)節(jié)面的恢復(fù)性， 雖能取得一定積極療效， 但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看跟骨的外側(cè)皮質(zhì)因腓骨肌腱造成的壓迫而影響患者的行走活動(dòng)能力， 甚至出現(xiàn)患處畸形等癥狀[3]。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定經(jīng)跟骨外側(cè)行L切口撬起受損塌陷骨折塊進(jìn)行復(fù)位， 相較行微小切口能使固定物直接緊貼骨折處固定， 促進(jìn)骨折處愈合， 而且能有效避免切口處皮膚出現(xiàn)麻木和疼痛性神經(jīng)瘤的風(fēng)險(xiǎn)， 充分保護(hù)腓腸神經(jīng)和發(fā)揮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)作用。賈俊峰等[4]認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定采用鋼板空心釘固定更為穩(wěn)定， 能有效支撐塌陷關(guān)節(jié)面， 減少血腫、切口裂開(kāi)感染等系列并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究遠(yuǎn)期隨訪可知觀察組患者術(shù)后足底功能恢復(fù)明顯較好， 這和洪勁松等[5]研究相吻合， 但該研究還認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定也存在花費(fèi)高、創(chuàng)口大等缺點(diǎn)；術(shù)后兩組Bohler角、Gissane角均有明顯好轉(zhuǎn)， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%， 低于對(duì)照組的25.00%， 可見(jiàn)觀察組治療安全性較好。

綜上所述， 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折遠(yuǎn)期效果顯著， 安全性較高， 可作為臨床治療的有效參考術(shù)式。

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[收稿日期：2016-01-21]