深圳市福田區(qū)構(gòu)建分級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的實(shí)踐與探索

符 凌，鄭名烺

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)，廣東 深圳 518000；2.深圳市福田區(qū)社區(qū)健康服務(wù)管理中心，廣東 深圳 518000]

人口老齡化是指老年人口在總?cè)丝谥械谋戎夭粩嗌仙倪^(guò)程。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2000年底我國(guó)65歲及以上人口達(dá)到0.88億，占總?cè)丝诘?%；截至2019年底我國(guó)65歲及以上人口達(dá)到1.76億，占總?cè)丝诘?2.6%[1]。面對(duì)我國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)存在數(shù)量大、增速快、分布不均和“未富先老”等問(wèn)題[2-4]。政府將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)作為“十三五”時(shí)期推動(dòng)健康老齡化發(fā)展工作的重點(diǎn)，在《國(guó)務(wù)院辦公室轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào))、《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號(hào))均明確提出積極推進(jìn)并支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展。深圳市福田區(qū)位于深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)中部，為深圳市中心城區(qū)；人口密度較大，戶(hù)籍及常住老年人均較多。深圳市第七次全國(guó)人口普查公報(bào)顯示，截至2020年底福田區(qū)常住人口為155.322 5萬(wàn)人，其中60歲及以上常住人口13.094萬(wàn)人，占8.43%；65歲及以上常住人口8.496萬(wàn)人，占5.47%[5-6]。面對(duì)與日俱增的養(yǎng)老壓力及老年人健康服務(wù)需求，福田區(qū)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，從2014年起試點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)服務(wù)，強(qiáng)化部門(mén)溝通聯(lián)系與協(xié)同合作，圍繞“養(yǎng)老服務(wù)體系”和“老年健康服務(wù)體系”建立“養(yǎng)為核心，醫(yī)為配套”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新格局，助力推進(jìn)“老有頤養(yǎng)”整體工作[7]。現(xiàn)將其具體做法、工作成效報(bào)道如下。

1 具體做法

1.1政策支持 福田區(qū)委區(qū)政府高度重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，區(qū)財(cái)政、民政、衛(wèi)生健康部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，給予政策、經(jīng)費(fèi)等大力支持。(1)強(qiáng)化部門(mén)協(xié)作、完善政策制定。區(qū)衛(wèi)生健康局與區(qū)民政局連續(xù)2年(2017、2018年)聯(lián)合印發(fā)《福田區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作方案》，并結(jié)合每年制定的《福田區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)計(jì)劃》等，不斷加強(qiáng)制度建設(shè)、深化服務(wù)內(nèi)涵，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有機(jī)結(jié)合，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，完善老年健康服務(wù)體系。(2)設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、保障項(xiàng)目運(yùn)行。積極協(xié)調(diào)區(qū)財(cái)政、民政等部門(mén)設(shè)置老年人健康管理項(xiàng)目、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和失能老人評(píng)估項(xiàng)目、安寧療護(hù)試點(diǎn)項(xiàng)目等專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障項(xiàng)目可持續(xù)健康實(shí)施。(3)加強(qiáng)項(xiàng)目管理、提升服務(wù)質(zhì)量。依托區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生單位，優(yōu)化老年人健康管理項(xiàng)目質(zhì)控中心并成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和失能老人評(píng)估指導(dǎo)項(xiàng)目質(zhì)控中心，并從機(jī)構(gòu)設(shè)置、日常管理、考核管理和經(jīng)費(fèi)保障4個(gè)方面制定《福田區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)控中心管理制度》，規(guī)范質(zhì)控中心管理、強(qiáng)化質(zhì)控中心建設(shè)、促進(jìn)質(zhì)控中心發(fā)展。(4)整合服務(wù)資源、動(dòng)員社會(huì)參與。2020年結(jié)合老齡工作從區(qū)民政局移交到區(qū)衛(wèi)生健康局的契機(jī)，整體部署，轄區(qū)各社區(qū)健康服務(wù)(簡(jiǎn)稱(chēng)社康)機(jī)構(gòu)與各級(jí)老年(人)協(xié)會(huì)建立對(duì)口服務(wù)工作機(jī)制，強(qiáng)化服務(wù)聯(lián)動(dòng)基礎(chǔ)、互相協(xié)調(diào)支持保障，提升老年人健康水平。

1.2體系構(gòu)建 建立以居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為補(bǔ)充、康護(hù)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)結(jié)合為保障的分級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。(1)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，實(shí)現(xiàn)居家服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居家老年人提供“六保障四優(yōu)先三重點(diǎn)”(六保障：一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，一份健康檔案，一年2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，一次年度免費(fèi)健康體檢，一份年度健康管理方案，一個(gè)慢性病長(zhǎng)處方；四優(yōu)先：優(yōu)先就診、轉(zhuǎn)診、檢查、住院；三重點(diǎn)：對(duì)居家重病、失能及部分失能老人提供家庭病床、上門(mén)巡診、護(hù)理康復(fù)服務(wù))的居家健康養(yǎng)老服務(wù)。(2)以一站式服務(wù)為對(duì)接，實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。社康機(jī)構(gòu)就近與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議，明確雙方責(zé)、權(quán)、利，實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)全覆蓋(即“結(jié)對(duì)子”)。結(jié)合社康機(jī)構(gòu)自身服務(wù)能力和資源配置情況開(kāi)展定期巡診服務(wù)；同時(shí)，對(duì)接住養(yǎng)老人的實(shí)際需求提供一站式醫(yī)療保健服務(wù)。在自愿的前提下有條件的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可設(shè)置機(jī)構(gòu)家庭病床，社康機(jī)構(gòu)按相關(guān)文件要求提供服務(wù)。(3)以嵌入式合作為突破，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。依托區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生單位，在區(qū)福利中心和區(qū)老年人護(hù)理院嵌入式設(shè)置以老年人健康管理及醫(yī)療服務(wù)為主要服務(wù)范圍的功能型社康站，提供24 h醫(yī)療健康服務(wù)，構(gòu)建“共建共擔(dān)共享”的新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，做到小病不出門(mén)、久病不出樓、大病直通車(chē)，打通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“最后一公里”。(4)以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化為頂層，實(shí)現(xiàn)康護(hù)服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。規(guī)劃建設(shè)集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理于一體的康復(fù)護(hù)理院，為長(zhǎng)期臥床、晚期姑息治療、患有慢性病的老年人及其他需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)，正式投入使用后將有效緩解養(yǎng)老護(hù)理床位不足的矛盾，是對(duì)居家醫(yī)養(yǎng)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)的有力補(bǔ)充。

1.3配套保障 注重全員與骨干培養(yǎng)并重、層級(jí)與遞進(jìn)培養(yǎng)并重、基本支撐與試點(diǎn)創(chuàng)新并重。(1)打造過(guò)硬專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍。在業(yè)務(wù)項(xiàng)目方面，各社康機(jī)構(gòu)配備老年健康管理項(xiàng)目及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和失能老人評(píng)估項(xiàng)目質(zhì)控員，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)的開(kāi)展，并對(duì)接相應(yīng)項(xiàng)目的區(qū)質(zhì)控中心專(zhuān)家。在專(zhuān)業(yè)資質(zhì)方面，目前各區(qū)域社康和“結(jié)對(duì)子”的社康均至少有2名及以上專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員獲得老年人能力評(píng)估證書(shū)，全區(qū)社康機(jī)構(gòu)中具備老年人能力評(píng)估資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員近百名。(2)強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)骨干培養(yǎng)。在專(zhuān)家質(zhì)控方面，加強(qiáng)質(zhì)控專(zhuān)家隊(duì)伍和能力建設(shè)，探索實(shí)行質(zhì)控中心“首席專(zhuān)家負(fù)責(zé)制”，并引入多名市級(jí)及以上專(zhuān)家參與項(xiàng)目培訓(xùn)指導(dǎo)，提升專(zhuān)家質(zhì)控隊(duì)伍水平。在骨干培訓(xùn)方面，從區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、區(qū)社區(qū)管理服務(wù)中心、區(qū)質(zhì)控中心三梯度出發(fā)，選派專(zhuān)業(yè)人員參加全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目，培養(yǎng)骨干力量。(3)積極開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。在基本業(yè)務(wù)培訓(xùn)方面落實(shí)公共衛(wèi)生專(zhuān)家下社康，實(shí)現(xiàn)100%全覆蓋；通過(guò)將專(zhuān)家派駐社康機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)并定期開(kāi)展督導(dǎo)考核，促進(jìn)各社康機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)服務(wù)能力和水平穩(wěn)步提升。在專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)方面，區(qū)衛(wèi)生健康局與區(qū)民政局積極合作，邀請(qǐng)市級(jí)相關(guān)專(zhuān)家為各社康機(jī)構(gòu)工作承接的醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)門(mén)舉辦老年人能力評(píng)估培訓(xùn)班；兩部門(mén)還共同推薦人員參加市級(jí)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)班，并對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展定期培訓(xùn)。(4)探索完善信息化建設(shè)。在優(yōu)化信息系統(tǒng)方面，對(duì)照深圳市社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)中現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模塊，結(jié)合福田區(qū)實(shí)際開(kāi)展情況從豐富項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容和完善信息統(tǒng)計(jì)功能方面，向市有關(guān)部門(mén)提出相關(guān)建議。在試點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)方面，試點(diǎn)“e護(hù)到家”微信小程序、推進(jìn)“智慧家庭病床”建設(shè)，通過(guò)便捷的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)預(yù)約服務(wù)、上門(mén)服務(wù)無(wú)紙化操作，助力家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為轄區(qū)有需要的老年人提供更便利、更優(yōu)質(zhì)、更多元化的家庭病床和居家護(hù)理服務(wù)。

2 工作成效

2.1常規(guī)服務(wù)不斷提升 (1)優(yōu)化健康體檢服務(wù)。2014年福田區(qū)將老年人集中免費(fèi)健康體檢項(xiàng)目作為深化家庭醫(yī)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組織具體實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了老年人集中免費(fèi)體檢常態(tài)化、管理規(guī)范化。此后，根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求并結(jié)合老年人服務(wù)需求反饋等不定期對(duì)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化、豐富。截至2020年底累計(jì)完成65歲及以上常住老年人免費(fèi)集中健康體檢近20萬(wàn)人次。(2)完善契約合作服務(wù)。2015年選定一家社康機(jī)構(gòu)和一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)作協(xié)議，由社康機(jī)構(gòu)為住養(yǎng)老年人提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和個(gè)性化有償醫(yī)療服務(wù)等。截至2020年底按屬地就近便捷的原則全區(qū)所有正常運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均與附近社康機(jī)構(gòu)簽訂了合作協(xié)議，住養(yǎng)老年人的體檢、巡診率達(dá)100%。(3)拓展上門(mén)醫(yī)療服務(wù)。2016年在一家社康機(jī)構(gòu)試點(diǎn)開(kāi)展家庭病床服務(wù)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為有需要且符合條件的社區(qū)居民提供治療、康復(fù)、護(hù)理等上門(mén)醫(yī)療服務(wù)。此后通過(guò)完善政策保障、強(qiáng)化質(zhì)量管理和拓展服務(wù)路徑等措施不斷加強(qiáng)家庭病床服務(wù)建設(shè)，截至2020年底累計(jì)建立家庭病床超過(guò)2 200床次(其中90%以上為60歲及以上老年人)，服務(wù)覆蓋全區(qū)所有街道。

2.2不斷推進(jìn)新增服務(wù) (1)落實(shí)新增基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目。按《老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范》為65歲及以上老年人提供包含血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢(xún)和營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)6個(gè)方面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；并結(jié)合區(qū)民政局的“適老化改造”工作為有需要的老年人提供健康評(píng)估與健康服務(wù)。2020年完成老年人免費(fèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)超過(guò)1.8萬(wàn)余人，為有需要的失能老人免費(fèi)提供健康評(píng)估與健康服務(wù)超過(guò)140余人。(2)開(kāi)展老年心理測(cè)評(píng)。制定《福田區(qū)老年人心理健康服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》，為轄區(qū)65歲及以上常住居民開(kāi)展心理測(cè)評(píng)，落實(shí)老年人心理健康與關(guān)懷服務(wù)。通過(guò)開(kāi)展心理測(cè)評(píng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)老年人情緒異常，通過(guò)為老年人提供心理咨詢(xún)和援助服務(wù)，有效預(yù)防和減輕老年期精神、心理疾病。2020年完成老年人免費(fèi)心理測(cè)評(píng)2.67萬(wàn)余人。(3)試點(diǎn)安寧療護(hù)服務(wù)。制定《福田區(qū)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作方案》，構(gòu)建三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/社康機(jī)構(gòu)的三級(jí)安寧療護(hù)服務(wù)架構(gòu)、明確各級(jí)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)。2020年通過(guò)建立安寧療護(hù)病房、設(shè)立安寧緩和醫(yī)療工作室和制定安寧療護(hù)服務(wù)流程等措施，主要采取“遠(yuǎn)程會(huì)診+病例討論”的形式，試點(diǎn)實(shí)施居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)超過(guò)40余例。

3 思考與建議

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系或模式促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用，有效整合了養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源，是實(shí)現(xiàn)積極老齡化、健康老齡化的必然舉措[8-9]。但我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合起步較晚，存在著一些問(wèn)題與制約。

3.1在制度規(guī)范方面尚有待于進(jìn)一步細(xì)化完善 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新在多方面等待突破瓶頸，如服務(wù)系統(tǒng)與制度不夠完善、支付保障體系無(wú)統(tǒng)一規(guī)劃義務(wù)等[10]。目前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已在部分城市試點(diǎn)推出并逐步擴(kuò)大[11]。建議有關(guān)部門(mén)加快長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的推出，完善償付方式，以期建立長(zhǎng)效保障機(jī)制。此外，《老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范》中對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容只簡(jiǎn)單明確了6個(gè)方面，但服務(wù)內(nèi)容缺乏較詳細(xì)的具體操作規(guī)范，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施開(kāi)展，福田區(qū)根據(jù)相關(guān)文件并結(jié)合實(shí)際制定了試行版福田區(qū)屬規(guī)范，并進(jìn)一步探索實(shí)施。

3.2在宣傳力度方面尚有待于進(jìn)一步強(qiáng)化加大 迄今為止，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形態(tài)意識(shí)淡、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)理念并未在老年人群中達(dá)成共識(shí)，且宣傳力度并不大[10，12]。因此，普及主動(dòng)預(yù)防的健康管理意識(shí)與理念，即健康管理的干預(yù)機(jī)制前移并積極培育老年人自我健康管理的意識(shí)[13]，對(duì)老年人健康狀況具有積極作用。福田區(qū)在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，與老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目(老年人免費(fèi)健康體檢)比較，社區(qū)老年人對(duì)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新項(xiàng)目的知曉度明顯不高，不利于該項(xiàng)目的推廣覆蓋，而項(xiàng)目知曉度的提升對(duì)項(xiàng)目滿(mǎn)意度與獲得感的提高均具有正向促進(jìn)作用。目前，福田區(qū)印刷了方便攜帶的項(xiàng)目宣傳折頁(yè)，從效果來(lái)看對(duì)規(guī)范服務(wù)內(nèi)容和推廣服務(wù)項(xiàng)目均具有積極作用，建議上級(jí)主管部門(mén)加大對(duì)新項(xiàng)目的宣傳推廣；同時(shí)，聯(lián)合相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)老齡化的國(guó)情教育，努力提高民眾的老齡意識(shí)。

3.3在部門(mén)協(xié)同方面尚有待于進(jìn)一步強(qiáng)化聯(lián)動(dòng) 有學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的主要困境之一是傳統(tǒng)的各自為政的科層組織架構(gòu)導(dǎo)致的體制性掣肘，因此，建議調(diào)整原有的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)體系，進(jìn)行政策性驅(qū)動(dòng)的改革[14]。福田區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從2014年開(kāi)始試點(diǎn)到現(xiàn)在已取得了積極進(jìn)展及較好的工作成效，基本形成了具有福田特色的分級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，但一定程度上也存在工作邊界的界定不清晰、有關(guān)協(xié)同管理機(jī)制不協(xié)調(diào)等問(wèn)題。因此，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作、全面提升服務(wù)水平必須調(diào)動(dòng)各方面的積極元素，整合多方服務(wù)主體的資源，充分發(fā)揮各方面的積極性和主動(dòng)性，通過(guò)構(gòu)建統(tǒng)一的政策支持體系、建立有效的行政協(xié)調(diào)管理機(jī)制，引導(dǎo)各部門(mén)加強(qiáng)溝通聯(lián)系、協(xié)同合作，形成推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展合力，有效提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作效率，助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有序健康發(fā)展。