改良比基尼入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效及安全性研究

陳順興，羅偉，蔣揚(yáng)敏

汕尾市第二人民醫(yī)院(汕尾逸揮基金醫(yī)院)骨科，廣東 汕尾 516600

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)在臨床上主要用于治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病，髖關(guān)節(jié)疾病主要包括股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等[1]。隨著全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的逐漸成熟及假體體材料的不斷完善與更新，使其發(fā)展成為了一種常用的手術(shù)方式。它對(duì)改善患者的疼痛、臨床癥狀、髖關(guān)節(jié)功能均有良好的效果[2-3]。在臨床上關(guān)于THA有多種手術(shù)入路方式，主要包括直接前入路、雙切口微創(chuàng)入路、后外側(cè)入路、改良比基尼入路及改良Hardinge入路等多種方式。但不同的入路方式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均有不同的影響[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，改良比基尼入路、改良Hardinge入路均可取得良好的臨床效果，對(duì)改善患者的髖關(guān)節(jié)功能均有一定的影響[5]。本研主要探討改良比基尼入路在THA中的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2021年1月汕尾市第二人民醫(yī)院接診的80例需行THA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院行THA者；②第一次行THA者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②既往有THA手術(shù)史者；③診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者。按照治療方法的不同將患者分為研究組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組中男性21例，女性19例；年齡52～74歲，平均(63.0±11.0)歲；病程2～12 d，平均(7.0±5.0)d；其中股骨頸骨折19例，股骨頭壞死8例，骨關(guān)節(jié)炎6例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良且伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7例。研究組中男性23例，女性17例；年齡50～72歲，平均(61.0±11.0)歲；病程3.0～14 d，平均(8.5±5.5)d；其中股骨頸骨折21例，股骨頭壞死5例，骨關(guān)節(jié)炎8例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良且伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例。兩組患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用改良Hardinge入路。具體方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備工作：患者入院后給予常規(guī)檢測(cè)，主要包括心電圖、凝血功能、尿液等。通過(guò)X射線了解患者的全身情況，剔除不適合進(jìn)行手術(shù)的患者，術(shù)前備好皮、灌腸等相關(guān)手術(shù)器械。(2)改良Hardinge入路方式：于髖關(guān)節(jié)外側(cè)取切口處，以大轉(zhuǎn)子為參考，進(jìn)行縱向切長(zhǎng)度約為13 cm的切口。逐層向股骨進(jìn)行割切，在切至深筋膜時(shí)將深筋膜向前拉伸，將臀大肌向后拉伸，斜向切開(kāi)臀中肌前1/3處。將各層分離，直到到達(dá)股骨處，將臀中肌與臀小肌向前拉開(kāi)，將髖關(guān)節(jié)顯露出來(lái)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，并以內(nèi)收外旋的方式牽引患肢，使股骨頭全部顯露出，在股骨矩1～1.5 cm處采用擺據(jù)將股骨頸鋸斷，采用取頭器將其取出。于髖關(guān)節(jié)外旋位、半屈曲處牽引開(kāi)周?chē)慕M織，將髖臼完全暴露出來(lái)，然后人工置入髖臼。待髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋充分后，擴(kuò)髓達(dá)到要求后，置入大小合適的股骨柄假體，然后充分的內(nèi)旋外展將其復(fù)位。置換術(shù)完畢后，修復(fù)臀中小肌與已切開(kāi)的臀肌、股外側(cè)肌纖維，然后采用可吸收線逐漸縫合傷口。(3)術(shù)后：囑咐患者平躺，將患肢髖關(guān)節(jié)向外伸展，開(kāi)始時(shí)幅度不要太大，將梯形墊放于兩腿之間，其目的是防止患肢發(fā)生內(nèi)收；囑咐患者對(duì)患肢進(jìn)行小幅度的活動(dòng)，以幫助患肢消腫止痛，防止發(fā)生血栓。術(shù)后2 d后對(duì)患者進(jìn)行X射線，其目的是檢查患者患肢是否有移位情況。

1.2.2 研究組 該組患者采用改良比基尼入路。具體方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組。(2)改良比基尼入路：患者仰臥于手術(shù)床上，使其骨盆位于手術(shù)床的轉(zhuǎn)折處，在骨盆下放置硅膠墊，使髖關(guān)節(jié)稍微向后伸，并對(duì)患者的雙下肢進(jìn)行消毒鋪巾。在腹股溝皮紋褶皺中央處進(jìn)行切口，切口長(zhǎng)度為7～10 cm，將皮膚及皮下組織切開(kāi)，將闊筋膜張肌顯露出；再進(jìn)行縱向切口，將闊筋膜張肌與縫匠肌間隙、闊筋膜張肌與股直肌間隙鈍性分離，在切割時(shí)盡量避免損害闊筋膜張肌，在鈍性分離時(shí)結(jié)扎或電凝患者股外側(cè)動(dòng)脈的升支；分離后顯露出髖關(guān)節(jié)囊，然后將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，將股骨頸鋸斷，慢慢外旋下肢，采用取骨器將股骨頭取出，使髖臼充分暴露于視線中，將髖臼骨贅與盂唇去除，采用帶有外側(cè)與前方雙偏心距的髖臼銼打磨髖臼，待髖臼有均勻滲血時(shí)，將髖臼杯與其內(nèi)襯置入。折疊手術(shù)床，使手術(shù)床下半部分與水平面成40°～50°，讓患者將髖關(guān)節(jié)向后伸并外旋、內(nèi)收患肢，其目的在于使上方的關(guān)節(jié)囊組織松懈，從而能夠更好地保護(hù)外旋、外展肌群，使股骨近端充分暴露于視線中；進(jìn)行髓腔銼梯度擴(kuò)髓，選用大小合適的股骨柄，利用股骨頭試模進(jìn)行復(fù)位，然后將假體植入，并確認(rèn)假體的位置。置換術(shù)完成后，放置引流管，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，然后采用可吸收的縫合線縫合闊筋膜張肌筋膜、皮下組織、皮膚。(3)術(shù)后工作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院天數(shù)、Harris評(píng)分、VAS評(píng)分、髖臼前傾角度與外展角度及并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：根據(jù)患者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、疼痛情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、生活自理能力等方面進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表術(shù)后恢復(fù)功能越好。(3)視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：采用視覺(jué)模擬評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中與術(shù)后情況比較 研究組患者的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均明顯少/短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在術(shù)中與術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者在術(shù)中與術(shù)后情況比較(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時(shí)間(min)85.56±16.94 112.46±13.98 7.746 0.001術(shù)中出血量(mL)287.96±137.45 459.67±116.75 6.022 0.001切口長(zhǎng)度(cm)7.68±1.84 13.64±2.06 13.647 0.001住院天數(shù)(d)7.65±1.23 10.36±2.06 7.144 0.001

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后Harris評(píng)分、VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的Harris評(píng)分、VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者的Harris評(píng)分均明顯升高，且研究組患者Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的VAS評(píng)分均明顯降低，且研究組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后Harris評(píng)分、VAS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后Harris評(píng)分、VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)后比較，a P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前89.35±1.12a 89.76±1.07a 1.674 0.098術(shù)后96.45±1.06 85.67±1.46 37.789 0.001術(shù)前5.03±0.87 5.29±0.68 0.306 0.653術(shù)后1.26±0.76a 2.04±0.63a 4.997 0.001 Harris評(píng)分 VAS評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)后影像學(xué)觀察指標(biāo)比較 術(shù)后，研究組患者的髖臼前傾角度與外展角度與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3、圖1、圖2、圖3和圖4。

表3 兩組患者術(shù)后影像學(xué)觀察指標(biāo)比較(±s，°)

表3 兩組患者術(shù)后影像學(xué)觀察指標(biāo)比較(±s，°)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40髖臼前傾角度13.65±3.26 14.08±3.18 0.597 0.552外展角度40.67±2.94 41.85±3.12 1.741 0.086

圖1 研究組患者術(shù)前股骨頭壞死圖像

圖2 研究組患者術(shù)后髖臼前傾角與外展角圖像

圖3 對(duì)照組患者術(shù)前股骨頭壞死

圖4 對(duì)照組患者術(shù)后前傾角與外展角

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，略低于對(duì)照組的7.50%，但差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.260，P=0.064＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

THA在臨床骨科中的應(yīng)用最為廣泛，是治療髖關(guān)節(jié)的首選術(shù)式[8]。大量研究已證實(shí)，THA能有效降低患者的疼痛、改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，且可顯著提高患者的生活質(zhì)量[9]。但研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)不同的入路方式對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況有一定的影響，因此，在醫(yī)學(xué)上對(duì)入路方式的研究一直是國(guó)內(nèi)外所關(guān)注的熱點(diǎn)話題[10]。

改良Hardinge入路在臨床上的應(yīng)用也較為廣泛，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中出血量較少，對(duì)患者的損傷較小，其原因在于顯露時(shí)只需切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈的橫支，不會(huì)對(duì)其他重要血管造成損傷，因此，手術(shù)時(shí)不會(huì)造成大量出血，有助于患者預(yù)后的康復(fù)。其對(duì)坐骨神經(jīng)的損傷較少，因選取切口處位于髖關(guān)節(jié)側(cè)面，距坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，且髖關(guān)節(jié)的側(cè)面較淺，顯露過(guò)程較為簡(jiǎn)單。因此，不會(huì)輕易損傷坐骨神經(jīng)。而且對(duì)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有較好的保護(hù)性，因髖關(guān)節(jié)囊較為薄弱，其切口較淺，在手術(shù)時(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)M織的損傷較小，不會(huì)對(duì)后方的組織造成嚴(yán)重?fù)p害。因此，在術(shù)后發(fā)生脫位、移位的概率較小。因其具有以上優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者術(shù)后功能的恢復(fù)有重要意義[11]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)術(shù)后傷口的大小及美觀度的要求越來(lái)越高。改良比基尼入路是將切口選于腹股溝皮紋褶皺中央處，較其他入路方式的切口更為美觀，是目前全髖置換術(shù)入路方式中唯一一個(gè)術(shù)后無(wú)創(chuàng)傷(切口很小，恢復(fù)后不可明顯看出)方式[12]。因此，其在臨床上備受患者的接納，也逐漸取代了傳統(tǒng)的直接前入路方式。改良比基尼入路是將以往直接前入路大腿前的縱向切口改為腹股溝皮紋褶皺中央處，較之前的優(yōu)勢(shì)在于切口美觀、切口長(zhǎng)度小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)股外側(cè)神經(jīng)組織的損傷小等[13]。本研究結(jié)果表明，采用改良比基尼入路患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院天數(shù)均明顯少/短于采用改良Hardinge入路的患者；兩組患者術(shù)后的Harris評(píng)分均明顯升高，且采用改良比基尼入路患者Harris評(píng)分明顯高于采用改良Hardinge入路的患者；兩組患者術(shù)后的VAS評(píng)分均明顯降低，且采用改良比基尼入路患者VAS評(píng)分明顯低于采用改良Hardinge入路的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后的髖臼前傾角度與外展角度比較以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這與張海寧等[14]的研究結(jié)果基本一致，均證實(shí)了在THA中采用比基尼入路的治療效果顯著，不僅能減少術(shù)中出血量，還能減少對(duì)患者肌肉的損傷，術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)率小，且安全性高。究其原因在于，比基尼入路是一種通過(guò)肌肉間隙入路的方式，其目的是保護(hù)患者肌肉與肌腱的完整性，且在手術(shù)時(shí)不會(huì)切斷任何肌肉與神經(jīng)，同時(shí)也保留了后關(guān)節(jié)囊，對(duì)相關(guān)組織的損傷小，提高了患者術(shù)后功能的恢復(fù)，降低了術(shù)后發(fā)生移位、脫位的概率，且術(shù)后切口隱蔽，切口長(zhǎng)度短[15]。

綜上所述，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用改良比基尼入路進(jìn)行治療，其治療效果顯著，且安全性高，值得推廣應(yīng)用。