骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療無(wú)神經(jīng)癥狀Kummell病Ⅲ期患者療效觀察

賀國(guó)，王洪，畢巖，劉超，李季

盤錦市中心醫(yī)院骨科，遼寧 盤錦 124010

Kummell病主要是機(jī)體遭受輕微外傷或未見明顯誘因時(shí)，影像學(xué)檢查可見脊椎后凸畸形，臨床主要表現(xiàn)為胸疼痛、頑固性腰背部等癥狀，同時(shí)還可伴有神經(jīng)壓迫癥狀[1]。伴隨著診療技術(shù)的提高，Kummell病的確診率不斷上升，已受到臨床重點(diǎn)關(guān)注。根據(jù)CT或者M(jìn)RI掃描等影像學(xué)檢查結(jié)果可將本病分為Ⅰ～Ⅲ期，其中Ⅰ期、Ⅱ期的Kummell病患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或者骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘，可獲得較好的治療效果。李業(yè)成等[2]的研究證實(shí)骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合PVP治療Ⅲ型Kummell病可以矯正脊柱后凸畸形，提高生活質(zhì)量。HUANG等[3]的研究認(rèn)為PVP是治療Kummell病骨質(zhì)疏松癥的有效方法。在影像學(xué)上，Kummell?、笃诨颊唢@示其伴有硬膜囊壓迫，而神經(jīng)癥狀表現(xiàn)卻未見，關(guān)于此類無(wú)神經(jīng)癥狀Kummell?、笃诨颊叩南嚓P(guān)治療報(bào)道，臨床尚不多見。本研究通過(guò)對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的Kummell病Ⅲ期患者采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合PVP治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析盤錦市中心醫(yī)院骨科2015年3月至2019年4月期間收治的73例Kummell病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)CT或者M(jìn)RI掃描等影響學(xué)檢查確診，無(wú)神經(jīng)癥狀，分期為Ⅲ期；(2)手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成；(3)均符合手術(shù)指征，完成相關(guān)手術(shù)治療者；(4)均行功能鍛煉，完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他系統(tǒng)疾病者，如肌肉源性疾病、神經(jīng)源性疾病等；(2)既往有脊柱手術(shù)史；(3)合并先天性脊柱畸形、強(qiáng)直性脊柱炎；(4)合并原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。根據(jù)不同的手術(shù)方式分為A組36例和B組37例。A組患者給予PVP術(shù)治療，其中男性16例，女性20例；年齡45～81歲，平均(65.91±4.28)歲；病變節(jié)段：T7～1014例，T11～L212例，L3～510例；病程5～14個(gè)月，平均(9.52±1.37)個(gè)月。B組患者給予骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合PVP治療，其中男性18例，女性19例；年齡47～78歲，平均(66.34±5.16)歲；病變節(jié)段：T7～1013例，T11～L211例，L3～513例；病程4～14個(gè)月，平均(9.19±1.35)個(gè)月。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究得到盤錦市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(文號(hào)：倫【審】A20150216)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)期間體位均取俯臥位。A組患者給予PVP術(shù)治療。具體方法：C臂機(jī)下定位病變節(jié)段，局部麻醉，取棘突一側(cè)1 cm切口，皮膚垂直刺入穿刺槍，直達(dá)骨質(zhì)，指向傷椎內(nèi)骨折區(qū)，分管分次注入骨水泥至傷椎內(nèi)裂隙，觀察骨水泥在椎體內(nèi)彌散良好，當(dāng)骨水泥流注接近椎體后壁時(shí)，旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針，傷口縫合，無(wú)菌敷料包扎。B組患者給予骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合PVP治療。具體方法：全麻，作正中切口，將最長(zhǎng)肌間隙、多裂肌鈍性分離，暴露病椎上、下各兩個(gè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于C臂機(jī)透視下將6枚椎弓根螺釘置入，將適量骨水泥注入每個(gè)椎弓根內(nèi)，注入完畢后安裝縱桿，尾絲擰緊。并給予PVP治療，PVP治療方案同A組。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，患者于術(shù)后4～8 d進(jìn)行下床活動(dòng)，可佩戴腰部外固定支具進(jìn)行?；颊叱鲈汉箅S訪1年，隨訪方式為回院復(fù)查，隨訪期間指導(dǎo)患者進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療(如唑來(lái)膦酸至少1次/鮭魚降鈣素至少3個(gè)月/口服鈣劑、維生素D等)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)疼痛程度及功能情況：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用視覺疼痛模擬評(píng)分量表(VAS)[4]、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]評(píng)價(jià)兩組患者疼痛程度及功能情況。其中VAS評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)。ODI包括疼痛程度、日常生活自理能力、坐、站立、提物、行走、睡眠、性生活、旅行、社會(huì)活動(dòng)這10項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。(3)椎體恢復(fù)情況：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月拍攝X線片，根據(jù)X線片觀察并記錄傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb角變化情況。(4)并發(fā)癥：記錄兩組患者隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 B組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間較A組長(zhǎng)，骨水泥注入量、術(shù)中出血量多于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別A組B組t值P值例數(shù)36 37術(shù)中出血量(mL)11.81±2.64 195.76±13.71 79.075 0.001手術(shù)時(shí)間(min)30.83±3.62 124.09±12.68 42.470 0.001住院時(shí)間(d)3.39±0.32 8.36±0.75 36.642 0.001骨水泥注入量(mL)3.97±0.25 7.18±0.34 45.853 0.001下床活動(dòng)時(shí)間(d)5.35±1.21 10.66±2.18 12.818 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的VAS、ODI評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的ODI、VAS評(píng)分均逐漸下降，且B組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS、ODI評(píng)分小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS、ODI評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS、ODI評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后3個(gè)月比較，b P＜0.05。

組別A組B組t值P值例數(shù)36 37術(shù)前7.36±1.21 7.42±1.05 0.226 0.821術(shù)后3個(gè)月3.92±1.34a 2.66±0.83a 4.844 0.001術(shù)后6個(gè)月1.85±0.52ab 1.06±0.41ab 7.219 0.001術(shù)前37.91±4.24 37.84±5.07 0.064 0.949術(shù)后3個(gè)月25.31±5.02a 18.27±3.19a 7.172 0.001術(shù)后6個(gè)月16.81±4.59ab 11.67±2.54ab 5.941 0.001 VAS ODI

2.3 兩組患者手術(shù)前后的傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb角比較 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的后凸Cobb角下降，且B組小于A組，傷椎椎體前緣高度比呈升高趨勢(shì)，但B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb角比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb角比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后3個(gè)月比較，b P＜0.05。

組別A組B組t值P值例數(shù)36 37術(shù)前56.21±5.02 56.03±5.19 0.151 0.881術(shù)后3個(gè)月76.25±6.12a 69.65±5.93a 4.680 0.001術(shù)后6個(gè)月90.52±5.23ab 78.06±6.21ab 9.260 0.001術(shù)前25.38±3.02 25.06±3.19 0.440 0.661術(shù)后3個(gè)月22.27±2.35a 18.29±2.41a 7.141 0.001術(shù)后6個(gè)月21.93±2.21a 18.04±2.18a 7.571 0.001傷椎椎體前緣高度比(%) 后凸Cobb角(°)

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后未出現(xiàn)出血、神經(jīng)損傷、感染，傷口愈合良好。B組術(shù)后出現(xiàn)3例骨水泥輕度滲漏，但對(duì)正常生理活動(dòng)無(wú)影響；1例穿刺部位疼痛，口服非甾體類消炎止痛藥物后緩解。A組有1例出現(xiàn)骨水泥椎旁或椎間隙輕度滲漏，但不影響正常生理活動(dòng)；術(shù)后6個(gè)月有2例患者出現(xiàn)腰部疼痛，給予對(duì)癥治療后均緩解。A組、B組隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(3/36)、10.81%(4/37)，并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.129，P=0.719)。

2.5 典型病例 女性患者，75歲，骨密度T值-3.5，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛6個(gè)月入院，在家臥床休息、口服塞來(lái)昔布、獨(dú)一味膠囊、跳骨片等藥物治療并正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，經(jīng)過(guò)保守治療后效果差，CT等影像學(xué)檢查可見后凸畸形。診斷為無(wú)神經(jīng)癥狀Kummell?、笃冢捎霉撬鄰?qiáng)化椎弓根螺釘固定結(jié)合PVP治療，L5/S1PLIF術(shù)后，行椎弓根釘內(nèi)固定、骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化聯(lián)合L1椎體PVP術(shù)治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

圖1 患者女性,75歲，手術(shù)前后影像

3 討論

Kummell?、衿谑侵笩o(wú)鄰近的椎間盤退行性病變，椎體高度減少＜20%；Ⅱ期是指有鄰近的椎間盤退行性病變，椎體高度減少≥20%；Ⅲ期則是指椎體后方皮質(zhì)破裂并伴有脊髓壓迫，由于壓迫是一個(gè)緩慢形成的過(guò)程，因此大部分的患者并不會(huì)立刻出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的神經(jīng)損傷癥狀。Kummell病的發(fā)病機(jī)制尚未明了，目前多認(rèn)為其與炎性物質(zhì)的釋放、骨質(zhì)疏松、椎體缺血性壞死等有關(guān)[6]。此外，Kummell病常見于胸腰段，而老年性骨質(zhì)疏松骨折也常見于胸腰段，極易形成陳舊性骨折，難以愈合。現(xiàn)臨床有關(guān)Ⅰ期、Ⅱ期Kummell病的治療方案較為成熟，學(xué)者們一致認(rèn)為PVP治療即可獲得滿意的效果。嚴(yán)亮等[7]采用PVP結(jié)合體位復(fù)位治療Kummell病患者，在疼痛緩解及椎體高度恢復(fù)方面療效滿意。但無(wú)神經(jīng)癥狀Kummell?、笃诨颊叩闹委煼桨敢恢贝嬖跔?zhēng)議，彭立軍等[8]認(rèn)為，無(wú)神經(jīng)癥狀Kummell?、笃诨颊叩淖刁w后壁塌陷且不完整，存在骨水泥椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，更適用開放手術(shù)，但也有學(xué)者認(rèn)為無(wú)神經(jīng)癥狀Kummell?、笃诙喟l(fā)于中老年群體，此類群體內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多，部分患者無(wú)法耐受開放手術(shù)[9]。采用PVP治療此類患者，可促進(jìn)患者早期恢復(fù)活動(dòng)，然而PVP對(duì)于徹底矯正椎體壓縮畸形的效果較為一般，部分患者椎體高度恢復(fù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期[10]。內(nèi)固定治療可以幫助脊柱建立早期的穩(wěn)定性，但仍存在不少爭(zhēng)議?，F(xiàn)臨床雖有研究指出PVP與骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘治療可獲得比PVP更好的畸形矯正效果，但仍屬于小樣本量研究，需要更多的研究樣本量證實(shí)其有效性和安全性[11]。

本次研究結(jié)果顯示，B組在圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分均小于A組，且傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb角的糾正效果優(yōu)于A組，可見聯(lián)合治療無(wú)神經(jīng)癥狀Kummell?、笃诨颊?，可獲得較滿意的近期療效，趙吉鵬等[12]的研究認(rèn)為骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合PVP是Ⅲ型Kummell病一種安全有效且可行的治療方法，與本次得到的結(jié)果雖有一致之處，但其研究中樣本量偏少，且未設(shè)置對(duì)照研究，與本次研究相比，論證相對(duì)不充分。本次研究結(jié)果證實(shí)骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合PVP治療有利于患者逐漸恢復(fù)正常的工作及生活，可能是因?yàn)榻?jīng)過(guò)釘棒、傷椎椎弓根內(nèi)固定撐開后在椎體內(nèi)形成了相對(duì)完整的空腔，減輕脊髓壓迫帶來(lái)的疼痛感，并可有效防止椎間盤破碎、椎體中央塌陷，再加上注射骨水泥使傷椎強(qiáng)化，可穩(wěn)固傷椎椎體的前、中柱，幫助脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性，減輕腰背部軟組織勞損，配合PVP發(fā)揮良好的止痛作用，使患者能夠早期下床活動(dòng)，利于患者早期功能鍛煉，減少其功能障礙[13]。椎體后壁破裂塌陷一直是困擾PVP手術(shù)的難點(diǎn)，骨水泥可通過(guò)破裂塌陷的后壁滲漏入椎管內(nèi)，引起繼發(fā)性脊髓損傷。本研究中A組有1例骨水泥輕度滲漏，B組有3例骨水泥輕度滲漏，發(fā)生率雖不高，且未見明顯的繼發(fā)性損傷癥狀出現(xiàn)，但也有部分病例表示在后續(xù)的隨訪過(guò)程中骨水泥滲漏可使鄰近節(jié)段椎體繼發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)上升[14]，提示仍需引起進(jìn)一步的重視，臨床治療中應(yīng)盡量避免出現(xiàn)骨水泥滲漏情況。另B組有1例術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位或臀部疼痛，A組有2例出現(xiàn)腰部疼痛，給予對(duì)癥治療后均緩解?？梢姽撬鄰?qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合PVP治療安全有效，未見明顯的并發(fā)癥發(fā)生率升高現(xiàn)象。對(duì)于合并神經(jīng)癥狀的Kummell?、笃诨颊?，CHEN等[15]的研究采用經(jīng)皮后凸成形術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示其是一種有效、微創(chuàng)的治療方法，能明顯減輕癥狀，改善功能狀態(tài)。另外，需引起注意的是，無(wú)神經(jīng)癥狀Kummell?、笃诨颊呱眢w狀況較弱，且與多種內(nèi)科疾病合并，需經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)整才能滿足開放手術(shù)的條件，因此，具體手術(shù)方案仍需視患者個(gè)人身體素質(zhì)情況而定。同時(shí)本研究受限于小樣本的回顧性分析，且圍術(shù)期未能觀察患者骨代謝指標(biāo)情況，尚需要大樣本量、長(zhǎng)期隨訪的研究做進(jìn)一步的支持。

綜上所述，與PVP治療相比，PVP聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘治療無(wú)神經(jīng)癥狀Kummell?、笃诨颊?，雖在圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)方面無(wú)優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)畸形矯正的效果優(yōu)于PVP，可減輕疼痛，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。