FMEA 模式在帶狀皰疹神經(jīng)痛病人HIV 篩查期醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用*

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)定義為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1 個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥

。艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)，是由人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus, HIV) 引起的全身免疫系統(tǒng)嚴重損害為特征的傳染性疾病

。HIV 抗體陽性病人免疫力出現(xiàn)持續(xù)性下降，常合并各種機會性感染，而帶狀皰疹作為HIV 機會性感染的早期預(yù)測因子逐漸被重視

。艾滋病病人一般在其他癥狀出現(xiàn)之前平均1.5 年發(fā)生帶狀皰疹，近50%的病人在出現(xiàn)帶狀皰疹后的4年內(nèi)從HIV 感染者發(fā)展到艾滋病，而6 年后發(fā)展到艾滋病者達70%以上

。HIV 感染病人早期可無癥狀，并可能被其他臨床表現(xiàn)掩蓋而出現(xiàn)漏診、誤診

，這增加了醫(yī)護人員及科室其他病人感染的風(fēng)險。失效模式與效應(yīng)分析法 (failure mode and effect analysis,FMEA) 是一種前瞻性的風(fēng)險管理模式，用來評估系統(tǒng)和流程中容易發(fā)生失效的原因和將造成的后果

，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險可分級，在環(huán)節(jié)管理過程中抓住關(guān)鍵點進行改進，從而降低醫(yī)療環(huán)節(jié)風(fēng)險，提高醫(yī)護人員及病人的安全性。美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)要求每所醫(yī)院需實行醫(yī)療FMEA

。目前，F(xiàn)MEA 已用于手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、急診等國內(nèi)外多個科室的防控流程中

，但未見該模式應(yīng)用于PHN病人HIV 篩查期風(fēng)險管理的相關(guān)報道。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)護人員未認識到PHN 并發(fā)HIV 的風(fēng)險性，且大多數(shù)醫(yī)院未建立PHN病人HIV快速篩查流程。因此，為更科學(xué)、有效地開展PHN病人HIV篩查期感染防控，本研究嘗試采用FMEA 對PHN 病人HIV 篩查期的防控進行前瞻性的風(fēng)險評估，以發(fā)現(xiàn)防控中的薄弱環(huán)節(jié)，為臨床質(zhì)量安全管理提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核(nu11)，選取2019 年1 月至2019 年12 月疼痛科收治的120 例PHN 病人作為對照組，其中男性51 例(42.5%)，女性69 例(57.5%)，平均年齡(53.2±2.5)歲，經(jīng)HIV 篩查陽性12 例(10%)；2020 年1 月至2020 年12 月收治的120 例PHN 病人作為試驗組，其中男性50 例(41.7%)，女性70例(58.3%)，平均年齡(51.3±3.3)歲，經(jīng)HIV 篩查陽性13 例(10.8%)。兩組病人性別、年齡、HIV 篩查陽性率等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.方法

對照組采用常規(guī)入院流程進行處置；試驗組在常規(guī)流程基礎(chǔ)上采用FMEA 風(fēng)險評估法進行改進，具體措施如下：

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（1）制訂主題：運用FMEA 提高PHN 病人HIV篩查期管控質(zhì)量，降低各環(huán)節(jié)差錯的發(fā)生率。

比較FMEA 風(fēng)險評估法實施前后PHN 病人HIV篩查期風(fēng)險管理的RPN 值及職業(yè)暴露、院內(nèi)感染發(fā)生率。RPN＝S（嚴重程度）× O（發(fā)生頻率）× D（可探測度），取值1～100。危急值越大，風(fēng)險越大。

2.實施FMEA 管理模式前后護理效果的比較實施管理后，職業(yè)暴露及醫(yī)院感染發(fā)生率顯著下降，總發(fā)生率由26.7%降至2.5%，檢驗排查時間由干預(yù)前 (9.9±2.4) h 下降至干預(yù)后 (0.5±0.1) h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜ 0.01，見表4）。

（4）風(fēng)險識別及評估：項目小組成員采用“頭腦風(fēng)暴法”充分討論識別PHN 病人HIV 篩查期各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的失效模式，通過分析系統(tǒng)，估算失效時的嚴重程度 (severity, S)、發(fā)生頻率 (frequency of occurrence, O) 和可探測度 (likelihood of detection,D)，其中S、O 和D 的各項評分為1～5 分，然后計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)即危機值 (riskpriority number,RPN) (RPN = S×O×D)，RPN 值為1～125 分

，分值越高越難探測。PHN 病人HIV 篩查期的管控失效模式及RPN 值總分見表1。計算失效模式的RPN 值，依據(jù)RPN 分值選擇相應(yīng)的處理措施。RPN 分值1～16 分為低風(fēng)險，采取現(xiàn)有控制措施即可；17～36 分為中等風(fēng)險，在采取現(xiàn)有控制措施的基礎(chǔ)上，并采取監(jiān)控手段保障落實力度；37～65分為中高等風(fēng)險，采取現(xiàn)有控制措施保障實施的同時應(yīng)加強控制措施的改善優(yōu)化；66～95 分為高風(fēng)險，在未出現(xiàn)新流程或有效控制措施前，需保證該步驟無安全隱患后方可執(zhí)行；97～125 分為最高風(fēng)險，應(yīng)停止該環(huán)節(jié)運行，設(shè)計新的使用流程或采取有效的控制措施方可執(zhí)行

。根據(jù)風(fēng)險的高低確定FMEA 改進的輕、重、緩、急程度，RPN 值越大表明安全隱患越大，需采取優(yōu)先改進措施（見表2）。

adc[8]=((float)AdcRegs.RESULT8)*3.0/65520.0+adclo; //讀取ADCINB0通道采樣結(jié)果

3. 評價指標

（2）組建小組：由醫(yī)院感染管理科專職人員及疼痛科醫(yī)院感染小組，包括科主任、科護士長、醫(yī)院感染控制醫(yī)師、感染控制聯(lián)絡(luò)護士，管理小組成員統(tǒng)一接受FMEA 的系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握其管理流程和評估分析方法。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

關(guān)于統(tǒng)戰(zhàn)工作成員結(jié)構(gòu)的變動。以安徽省為例，統(tǒng)戰(zhàn)工作的成員結(jié)構(gòu)由原來的民族宗教類人士、工商業(yè)人士和歸僑僑眷等為主變?yōu)楝F(xiàn)在的以黨外知識分子、非公有制經(jīng)濟成員及新市民作為主要結(jié)構(gòu)成員。[2]近年來，統(tǒng)戰(zhàn)工作成員的人數(shù)在不斷增加。因為新形勢下的新社會階段人口增加及社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，統(tǒng)戰(zhàn)工作對象在數(shù)量上有了大幅度增長，所以統(tǒng)戰(zhàn)工作的任務(wù)更為艱巨。隨著新形勢下統(tǒng)戰(zhàn)工作的人員數(shù)量增大及統(tǒng)戰(zhàn)人員類型的增多，再加上人類文化專業(yè)及經(jīng)濟發(fā)展水平和政治業(yè)務(wù)素質(zhì)等的參差不齊，使得各階層在自身價值及利益訴求等方面都出現(xiàn)了多樣化的矛盾。[3]如此情況也就給統(tǒng)戰(zhàn)工作人員的工作量和工作難度帶來了一定挑戰(zhàn)。

本文通過對北侗九寨“嘎花”對文學(xué)經(jīng)典的引用的初步研究，展示了北侗九寨人酷愛唱歌的人文精神、婚嫁中喜歡唱“嘎花”的浪漫主義精神、“嘎花”對文學(xué)經(jīng)典引用的文學(xué)價值。北侗九寨“嘎花”對文學(xué)經(jīng)典的引用是北侗九寨民間文學(xué)的一個重要部分。北侗九寨“嘎花”對文學(xué)經(jīng)典的引用，不僅僅是侗族文化繼續(xù)被漢族文化同化的表現(xiàn)，也是處在邊遠山區(qū)的封閉社區(qū)不斷開發(fā)和發(fā)展的表現(xiàn)。

結(jié) 果

實施FMEA 管理后，失效模式的RPN 總分從246 分降至64 分，安全隱患降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜ 0.01，見表3）。

1.實施FMEA 管理模式前后，失效模式的RPN 值評分比較

（3）繪制流程圖：結(jié)合臨床實際情況，經(jīng)團隊成員討論，將標準工作流程定為5 個主流程和11個子流程，并對流程的每一步驟進行分析。流程圖見圖1。

得益于現(xiàn)代數(shù)字化通信技術(shù)的革命性突破，現(xiàn)今，文字、圖像、視頻等各類信息都可以利用數(shù)字技術(shù)儲存和傳播，在同一個平臺上囊括了不同媒介的信息也成為可能。就當今媒體市場的整體發(fā)展方向來說，媒介融合是改善媒體生態(tài)的重要手段。

討 論

近年來，HIV 感染呈上升趨勢，帶狀皰疹是HIV 感染者早期臨床表現(xiàn)之一，研究表明在不同皮膚疾病的新發(fā)HIV 感染中，帶狀皰疹病人占比達41.56%

。Winceslaus 等

研究表明，HIV 病人感染帶狀皰疹的風(fēng)險是普通人群感染帶狀皰疹的3倍。相關(guān)指南/專家共識表明，對PHN 病人單一用藥往往不能獲得滿意療效，近年來越來越多的國內(nèi)外學(xué)者將微創(chuàng)介入技術(shù)應(yīng)用于PHN 治療中，如脈沖射頻、周圍神經(jīng)電刺激等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)

。且臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疼痛科大多數(shù)PHN 病人選擇微創(chuàng)介入技術(shù)進行治療

。鑒于此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)做好安全防護工作，防止交叉感染。FMEA 風(fēng)險評估法是一種前瞻性的分析模式，使用流程和子流程圖表、失效模式識別、風(fēng)險得分矩陣來識別系統(tǒng)漏洞，在問題發(fā)生前采取積極的預(yù)防措施，從根源上防范意外事件的發(fā)生。在PHN 住院病人入院至篩查結(jié)果得出期間引入FMEA 風(fēng)險評估法，將安全管理工作前移，通過“頭腦風(fēng)暴法”討論識別PHN 病人HIV 篩查期間各環(huán)節(jié)的潛在隱患，事前預(yù)防，并通過RPN 值的計算，將安全隱患量化，確定PHN 病人HIV 篩查期間的高風(fēng)險環(huán)節(jié)，即病房布局不合理、病人安置不當、人員管理不規(guī)范、環(huán)境管理不規(guī)范及檢驗排查流程滯后，及時采取有效解決措施，減少漏診、降低院內(nèi)感染及職業(yè)暴露發(fā)生率，有益于感染者的早診斷早治療

。同時失效模式的風(fēng)險系數(shù)具有主觀性，因此要求參與成員涉及多個學(xué)科，充分了解對失效模式的根本原因，熟悉院內(nèi)防控管理流程。本研究中的成員包括疼痛科科主任、科護士長、醫(yī)院感染控制醫(yī)師、感染控制聯(lián)絡(luò)護士及醫(yī)院感染科專職人員等各學(xué)科專家，了解醫(yī)院感染防控管理各項薄弱環(huán)節(jié)，保證了結(jié)果的科學(xué)性。

本研究通過RPN 值明確各環(huán)節(jié)潛在的風(fēng)險，其中病人安置不當、檢驗排查流程滯后分值最高，因此應(yīng)優(yōu)先采取解決措施。在病人管理上：對病人進行分區(qū)管理，有利于對病人及科室其他病人的保護；完善對病人的管理、加強科室環(huán)境管控，醫(yī)院感染發(fā)生率由12.5%下降到0.8%，有效防止了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生；向病人宣教疾病相關(guān)知識，有利于提高病人的依從性；在完善檢驗排查流程上：對入院病人進行HIV 快速篩查，實施后排查時間由(9.9±2.4) h 下降至 (0.5±0.1) h，使醫(yī)護人員對病人疾病情況做到快速了解，以便制訂下一步治療和護理方案，真正做到及時發(fā)現(xiàn)、及時預(yù)防和早期治療，提高了病人的治愈率，使院內(nèi)感染和醫(yī)護職業(yè)損傷的總發(fā)生率由實施前的26.7%下降至實施后的2.5%。在醫(yī)護人員管理上：進行HIV 知識培訓(xùn)及職業(yè)防護管理可完善科室管理制度，有效提高醫(yī)護人員安全意識，同時以集中授課的方式對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)和考核，強化了醫(yī)護人員對于艾滋病相關(guān)知識的了解和掌握，提高了防護感染知識水平，增強醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和控制院內(nèi)感染的自覺性，通過持續(xù)有效的培訓(xùn)，將醫(yī)護人員所學(xué)知識轉(zhuǎn)化到實際工作中，同時對醫(yī)護人員進行職業(yè)防護管理，加強醫(yī)護人員操作時的謹慎度，掌握職業(yè)暴露的緊急處理原則，充分提升醫(yī)護人員的責任感與緊迫感，使其在心理及技術(shù)上做好充足準備。在科室環(huán)境管理上：做好醫(yī)院內(nèi)各種物品、器械、廢棄物、環(huán)境的消毒滅菌工作，可最大限度減少病人與病毒的接觸，有效降低了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。在實施FMEA 管理措施后，本研究結(jié)果顯示，失效模式的RPN 值明顯降低，改進效果顯著。

綜上所述，本研究應(yīng)用FMEA 風(fēng)險評估法系統(tǒng)的對PHN 病人HIV 篩查期整個流程進行分析，找出所有可能發(fā)生風(fēng)險的環(huán)節(jié)，并評估出風(fēng)險等級，進而有針對性地采取策略、制定措施，從源頭上避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，使科室醫(yī)院感染及職業(yè)暴露發(fā)生率顯著降低。本研究的不足之處是雖然取得一定的效果但由于僅在一家醫(yī)院應(yīng)用，樣本缺乏代表性，結(jié)果有一定的偏倚，如需推廣還需進一步驗證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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