老年腰椎退行性疾病患者MIS-TLIF術后融合器后移的影響因素

傅賽瓊 常磊 張明彥 何玉婷 胡嬋 (湖南省人民醫(yī)院脊柱外科，湖南 長沙 411400)

腰椎退行性疾病(LDD)好發(fā)于65歲以上老年人，可引起腰腿疼痛、下肢活動障礙，影響日常生活〔1〕。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔路腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)是目前治療LDD的常用手術方式，能有效緩解患者疼痛、改善腰椎功能，但部分老年患者術后易發(fā)生融合器后移，導致腰腿疼痛復發(fā)，嚴重可引起椎間隙塌陷，增加二次手術率〔2,3〕。因此，分析老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的影響因素至關重要。本研究擬分析老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2018年10月至2020年2月湖南省人民醫(yī)院收治的64例老年LDD患者。納入標準：①符合《外科學》〔4〕中LDD的診斷標準；②接受MIS-TLIF術治療，術程順利；③由同一手術醫(yī)師主刀。排除標準：①術前合并嚴重并發(fā)癥，如下肢癱瘓、大小便失禁等；②合并腰椎惡性腫瘤、結核或骨折等腰椎疾??；③責任椎間隙嚴重畸形或發(fā)生50%以上壓縮；④合并嚴重心、肝、腎功能不全，無法耐受手速；⑤近期服用過骨代謝類藥物治療。64例老年LDD患者中男27例，女37例；年齡61～85歲，平均(68.75±2.78)歲；病變節(jié)段：單節(jié)段49例，2～3個節(jié)段15例。

1.2手術方法 所有患者在全麻下行MIS-TLIF治療：患者取俯臥位，在X線透視下明確病變部位，并進行體表標記；常規(guī)消毒鋪巾，標記處正中線旁6 cm作切口，置入微創(chuàng)通道，將下關節(jié)突用骨刀去除后，剝離并去除椎板，并將椎間髓核摘除，保留骨性終板后松解神經(jīng)根；將咬除的碎骨塊植入椎間隙，并將大小合適的融合器置入后方；游離神經(jīng)根進行充分減壓；將4枚椎弓根螺釘在C臂機透視下置入，并安裝連接鈦棒，恢復脊柱生理彎曲后，常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.3基線資料收集 (1)查閱患者病歷資料，統(tǒng)計患者年齡、性別、體重指數(shù)；(2)術前經(jīng)X線檢查明確患者病變節(jié)段數(shù)；使用雙能X線吸收儀測定患者骨密度T值，正常值：-1

1.4融合器后移評估 通過門診隨訪至術后1年，每3個月回院復診1次；參照《腰椎側方椎間融合術應用中國專家共識》〔5〕，結合術后腰椎CT檢查，評估患者術后1年時融合器后移情況，融合器相對位移>3 mm即為融合器后移。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1基線資料比較 64例老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移18例(28.13%)，未后移46例(71.88%)。 兩組性別、年齡、體重指數(shù)、病變節(jié)段數(shù)、手術時間及術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；后移組骨密度T值、融合器接觸面積低于未后移組，椎間隙高度高于未后移組，骨性終板完整保留率低于未后移組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的單項Logistic回歸分析 將術后融合器后移情況作為因變量(1=后移，0=未后移)，將骨密度T值、椎間隙高度、骨性終板完整性、融合器接觸面積作為自變量，其中骨性終板完整性賦值：1=完整保留，0=未完整保留；經(jīng)單項Logistic回歸分析結果顯示，椎間隙高度高、骨性終板不完整保留是老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的危險因素(OR>1，P<0.05)，骨密度T值高、融合器接觸面積高是老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的單項Logistic回歸分析

2.3老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的多元Logistic回歸分析 將術后融合器后移情況作為因變量(1=后移，0=未后移)，并將基線資料檢驗結果P值放寬至<0.2，納入符合條件的自變量并賦值，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，椎間隙高度高、骨性終板不完整保留是老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的危險因素(OR>1，P<0.05)，骨密度T值高、融合器接觸面積高是老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的多元Logistic回歸分析

3 討 論

MIS-TLIF是治療LDD的常用術式，具有微創(chuàng)、術后恢復快的優(yōu)勢，可維持患者脊柱的穩(wěn)定性，但術后易發(fā)生融合器后移〔6〕。沈鯤等〔7〕研究中，144例LDD患者TLIF術后融合器后移率達27.78%。本研究中64例老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移率達28.13%，提示TLIF術后融合器后移率仍較高。因此，對老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移的影響因素進行分析，對改善患者預后具有重要意義。

本研究結果初步推測老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移受骨密度T值、椎間隙高度、骨性終板保留完整性、融合器接觸面積的影響，且經(jīng)多元回歸分析進一步證實。分析原因在于，骨密度T值：骨密度T值低患者，主要是由腰椎椎體骨量丟失所致，表明患者腰椎骨內部生理結構退變，骨小梁呈細小、稀疏的改變，此時易增加患者骨質的脆性，使融合節(jié)段終板承受壓強的最大值降低，當受到超過骨質承受范圍外的壓力作用時，易導致腰椎椎體骨質斷裂，引起融合器后移〔8,9〕。有研究發(fā)現(xiàn)，骨密度低的患者在置入螺釘后，椎弓根的把持力相對較弱，可出現(xiàn)后方支撐失效、穩(wěn)定性丟失，增加前方承受的壓力負荷，導致融合器后移〔10〕。因此，在老年LDD患者行MIS-TLIF治療前，應對患者骨密度進行測定，針對骨密度T值低的患者，可使用抗骨質疏松藥物治療，如碳酸鈣、葡萄糖酸鈣或抑制骨吸收藥物，以提高患者骨密度T值，降低術后融合器后移風險。椎間隙高度：椎間隙高度過高表明術后椎間隙存在過度撐開的情況，而由于腰椎部位前椎間盤的解剖高度明顯高于后椎間盤，導致MIS-TLIF術后后方椎體所承受的應力較前椎間盤更大，更容易發(fā)生損傷，增加術后融合器后移的發(fā)生風險〔11,12〕。另外，與前椎間盤相比，后椎間盤在進行椎間加壓時，所受的壓縮力更強，從而造成前椎間盤無法得到充分壓縮，減少骨質終板與融合器的接觸面積，對應力的集中造成影響，從而導致術后融合器后移〔13〕。因此，在進行MIS-TLIF治療時，應充分進行骨質植入，并將植入物的位置盡量放置在椎體中央部位，并進行充分加壓，以降低椎間隙高度，避免椎間隙過度撐開所致的術后融合器后移。

骨性終板的完整性：腰椎骨性終板具有豐富的血流供應，能夠使骨生成，在MIS-TLIF術后有利于植骨融合〔14〕。而術中若將骨性終板從松質骨表面去除，則會無法為椎間隙撐開時提供支撐，導致術后易發(fā)生融合器后移，但若保留骨性終板的完整性，又會影響植骨區(qū)域的血流供應，導致椎體間植骨融合延遲，影響患者手術效果〔15〕。而目前臨床對于是否保留骨性終板并無同一標準。因此，建議在處理骨性終板時，充分保留融合器放置區(qū)域的骨性終板，并將該處的軟骨終板充分清理；而融合器未放置區(qū)域則部分保留骨性終板，充分清除軟骨終板，在盡量保證植骨區(qū)血流供應的同時，減少術后融合器后移的發(fā)生。融合器接觸面積：選擇融合器偏小的患者，術后融合器與終板接觸面積相對偏低，可導致終板承受的壓強增加，并使椎體間壓強作用呈不均勻分布，而終板的抗壓強度主要來自后外側區(qū)域，中央?yún)^(qū)域最薄弱，從而易導致融合器的穩(wěn)定性減弱，抗壓能力降低〔16,17〕。而融合器與終板充分接觸時，尤其是超過30%以上的接觸面積時，融合器能夠起到充分的支撐作用，而不易發(fā)生融合器后移〔18〕。因此，在MIS-TLIF治療過程中應選擇大小合適的融合器，且可在融合器周圍使用充足的骨質植入，將中間空洞區(qū)進行填實加壓，不僅能使椎間骨性融合，也能夠增加有效支撐面積，降低融合器后移的發(fā)生風險。

綜上，老年LDD患者MIS-TLIF術后融合器后移受骨密度T值、椎間隙高度、骨性終板保留完整性、融合器接觸面積的影響，可采取抗骨質疏松治療、術中應注意融合器加壓、保留骨性終板的完整性及選擇大小合適的融合器等方式，以降低融合器后移的發(fā)生風險。