“情景體驗式”照護模式在阿爾茨海默病患者中的應(yīng)用研究

魯聞燕，章 丹，張雪夢

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

阿爾茨海默病( Alzermer’s disease，AD) 是老年人中常見的癡呆類型，其患病率隨著年齡增加而增加。據(jù)統(tǒng)計，我國AD患者預(yù)計到2025年將超過1 000萬，是世界上AD患者較多的國家[1-2]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者把研究重點由疾病的治療轉(zhuǎn)向?qū)μ岣呋颊呱|(zhì)量的研究上，把生命質(zhì)量作為有關(guān)臨床試驗的結(jié)局評價指標(biāo)[3]。通過護理干預(yù)來提高患者的生活質(zhì)量是一種有效的抑制疾病的方法[4]。情境體驗是通過創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相符合的具體場景，讓學(xué)生在虛擬情境下進行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，并在角色演練中注重體驗和感受，幫助學(xué)生準(zhǔn)確、迅速地理解教學(xué)內(nèi)容[5]，已廣泛應(yīng)用于教學(xué)中。本研究設(shè)計“情境體驗式”照護模式，運用于早中期AD患者的護理中，以改善其認(rèn)知功能和行為能力，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，批件號：(2021)倫審批第(0398)號。采用便利抽樣方法，選擇2019年5月至2020年5月醫(yī)院老年保健病區(qū)住院治療的50例AD患者作為研究對象，至研究結(jié)束時脫落3例，實際參與研究47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國國立神經(jīng)病學(xué)、 語言技能障礙和中風(fēng)研究所和《診斷與統(tǒng)計手冊》第4修訂版中AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，明確診斷為早中期AD的患者；能夠在缺少他人輔助幫助下自主參與聽說活動，同時具備一定的語言交流能力；獲得患者或監(jiān)護人的知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的認(rèn)知功能障礙和心、腦、肺、腎等臟器疾病的晚期患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：由于疾病原因無法繼續(xù)治療者；出院、轉(zhuǎn)診者；干預(yù)過程中途主動退出本研究者。本組47例，男30例，女17例；年齡66～82歲，平均(74.26±3.60)歲；文盲3例，小學(xué)6例，初中14例，高中16例，本科8例；AD分期：早期29例，中期18例；病程：0.5～5.0年，平均(2.18±0.97)年。

1.2 研究方法

1.2.1成立“情景體驗式”照護小組

照護小組由3名主管護師組成，分別擔(dān)任組長、主要指導(dǎo)者和記錄協(xié)助者。組長負責(zé)發(fā)出指令及協(xié)調(diào)工作，指導(dǎo)者負責(zé)指導(dǎo)和講解，記錄者負責(zé)記錄存在問題。

1.2.2設(shè)計“情景體驗式”主題場景及主要內(nèi)容

AD多漸進式發(fā)展，疾病開始表現(xiàn)為基本生活能力(大小便、吃飯、穿衣、洗澡、步行等)、應(yīng)用工具能力(打電話、購物、乘車、洗衣、做家務(wù))下降，逐漸表現(xiàn)出認(rèn)知功能損傷。根據(jù)這一疾病特點，本研究運用情景化設(shè)計手法設(shè)計5個主題場景及內(nèi)容，讓患者進行反復(fù)體驗，變被動參與為融入其中的主動參與。AD患者情景體驗主題場景及內(nèi)容見表1。

表1 情景體驗式主題場景及主要內(nèi)容

1.2.3訓(xùn)練方法

根據(jù)日常時間軸順序，安排患者進入表1中不同的場景進行體驗：日常起床→服用藥物→簡單家務(wù)→購物及財務(wù)計算→使用通訊電器設(shè)備。每日1次，分3個階段進行。協(xié)助強化階段(為期2周)：由照護小組組長發(fā)出指令；指導(dǎo)者負責(zé)在每個步驟前給予患者引導(dǎo)、提醒及示范，患者體驗結(jié)束后予以強化指導(dǎo)；記錄者負責(zé)記錄過程中需要強化的內(nèi)容。鞏固獨立階段(為期2周)：由照護小組組長發(fā)出指令，指導(dǎo)者不再進行提醒示范，只在旁負責(zé)確保患者動作的安全性，記錄者負責(zé)記錄患者動作環(huán)節(jié)是否有遺漏，體驗結(jié)束后針對患者遺漏環(huán)節(jié)進行強化指導(dǎo)。臨床觀察階段(為期1周)：鞏固獨立階段結(jié)束后，由照護小組組長對患者進行臨床觀察1周，對情景體驗中存在或潛在的問題予以糾正。

1.3 效果評價

在干預(yù)前、干預(yù)后5周由照護小組對患者進行中文版阿爾茨海默病生命質(zhì)量測評量表 ( The Quality of Life-Alzermer’s Disease，QOL-AD) 和日常生活能力量表的評價。

1.3.1中文版QOL-AD

該量表主要評價患者生理功能、心理狀態(tài)和人際環(huán)境等領(lǐng)域[8]。該量表包括身體健康、精力狀況、情緒、居住情況、記憶力、與家人關(guān)系、婚姻狀況、與朋友關(guān)系、對自己整體感覺、做家務(wù)的能力、進行娛樂活動的能力、經(jīng)濟狀況、生活的整體情況共 13 項指標(biāo)，簡單易懂，易于被患者接受。每項指標(biāo)包括“差”“一般”“ 好”“ 非常好”4個選項，分別賦分為 1分、2分、3分和4分，總分13～52分，得分越高說明研究對象生活質(zhì)量越好[9]。

1.3.2日常生活能力量表

日常生活能力量表包括行走、吃飯、穿衣、 梳洗、洗澡、定時如廁6項為基本性日常生活能力，使用公共車輛、煮飯、做家務(wù)、吃藥、洗衣、購物、打電話、處理自己錢物8項為工具性日常生活能力。每項以1～4級評分，1、2、3、4分分別代表自己完全可以做、有些困難、需要幫助、完全依賴別人，總分范圍為14～56分，<16分為正常，16～23分表示有輕微功能障礙，評分越高，說明研究對象自理能力越差[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者干預(yù)前后中文版 QOL-AD得分比較

患者中文版QOL-AD總分及身體健康、精力狀況、情緒、記憶力、與家人關(guān)系、與朋友關(guān)系、對自己整體感覺、做家務(wù)的能力、進行娛樂活動的能力、生活的整體情況得分干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 患者干預(yù)前后日常生活能力量表得分比較

患者日常生活能力量表總分及基本性日常生活能力和工具性日常生活能力得分干預(yù)前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 患者干預(yù)前后中文版 QOL-AD得分比較(n=47)

表3 患者干預(yù)前后日常生活能力量表得分比較(n=47)

3 討論

3.1 “情景體驗式”照護模式有利于改善AD患者的認(rèn)知功能

有研究表明，認(rèn)知功能的影響因素不僅來源于個體間的差異，還來源于社會經(jīng)濟地位、自評健康、休閑活動參加、社交活動等[11]。中文版QOL-AD得分可反映生理功能、心理狀態(tài)和人際環(huán)境等領(lǐng)域，提示中文版QOL-AD得分可以側(cè)面反映患者認(rèn)知功能水平。本研究結(jié)果顯示，患者中文版QOL-AD總分及身體健康、精力狀況、情緒、記憶力、與家人關(guān)系、與朋友關(guān)系、對自己整體感覺、做家務(wù)的能力、進行娛樂活動的能力、生活的整體情況得分干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明“情景體驗式”照護模式有利于改善AD患者生活質(zhì)量，提高其身體健康及參加休閑活動、社交活動能力，也從側(cè)面反映了該照護模式有利于改善AD患者的認(rèn)知功能。分析原因，該“情景體驗式”照護模式所設(shè)計的體驗場景，讓患者身臨主題場景中，有利于患者主動去分析、判斷、選擇，去尋求解決問題的最佳方案，這一系列活動就是患者主動構(gòu)建認(rèn)知的過程。在一系列連續(xù)的活動中，患者完成一個動作后，馬上進入下一個相關(guān)場景的動作，使患者的認(rèn)知與具體情景發(fā)生相互作用，構(gòu)建連續(xù)的認(rèn)知過程。同時在情景體驗中存在現(xiàn)場態(tài)勢多變的實際情況，有利于強化患者的應(yīng)變和反應(yīng)能力，培養(yǎng)患者運用自身的認(rèn)知去解決實際的問題，進而改善AD患者的認(rèn)知功能。

3.2 “情景體驗式”照護模式有利于改善AD患者的行為能力

日常生活能力量表包括基本性日常生活能力和工具性日常生活能力兩項，含概了衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧，是人們獨立生活行為能力的體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，患者日常生活能力量表總分及基本性日常生活能力和工具性日常生活能力得分干預(yù)前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明“情景體驗式”照護模式有利于改善AD患者的日常生活能力，同時側(cè)面反映了該照護模式有利于改善AD患者的行為能力。分析原因，“情景體驗式”照護模式中主題場景不僅停留在患者的聽覺和視覺上，而且運用情景化的設(shè)計手法，提供認(rèn)知體驗的主題場景，通過患者的切身體驗，強化加深患者的記憶層次，彌補與實踐生活脫節(jié)的弊端，從而改善患者生活自理能力。主題場景營造出真實的生活場景，患者在貼近現(xiàn)實生活的環(huán)境中訓(xùn)練，從而鍛煉其全面性、連續(xù)性的行為能力。傳統(tǒng)的護理指導(dǎo)主要是護士講、做，患者被動的聽、學(xué)，這種指導(dǎo)方法枯燥乏味，易遺忘，效果不理想，而在“情景體驗式”護理中，患者在特定的生活主題空間中接受指導(dǎo)和練習(xí)，切身感受明顯，與指導(dǎo)者互動交流多，能形成較為持久的記憶，同時將記憶轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨?，進而提高患者的行為能力。