74例肺亞厘米結(jié)節(jié)患者影像學(xué)特點(diǎn)及臨床病理分析

李林杰，韓志峰，趙 維

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

肺癌是我國(guó)發(fā)病率最高、死亡率最高的惡性腫瘤[1-2]。伴隨著低劑量螺旋CT(LDCT)的廣泛應(yīng)用，肺部結(jié)節(jié)的檢出率呈上升趨勢(shì)，肺亞厘米結(jié)節(jié)的檢出率也隨之上升。本文回顧性分析74例肺亞厘米結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)特征及臨床病理特點(diǎn)，為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科2020年1月至2022年1月經(jīng)手術(shù)治療(入組患者術(shù)前需接受至少2次以上隨訪，對(duì)于結(jié)節(jié)增大、密度改變、惡性征象明顯及因疾病導(dǎo)致焦慮而影響正常生活的患者行手術(shù)治療)且病理明確的74例肺亞厘米結(jié)節(jié)患者的資料，包括患者的性別、年齡、影像學(xué)結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)密度、結(jié)節(jié)位置、吸煙史、飲酒史、腫瘤史及病理診斷。其中依據(jù)結(jié)節(jié)密度不同，將結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN)及實(shí)性結(jié)節(jié)(SN)。

1.2 方法

1.2.1影像學(xué)檢查 LDCT檢查設(shè)備為東軟NeuViz 64排128層螺旋CT。CT掃描范圍為肺尖至肋膈角，掃描參數(shù)為:120 kVp,150mAs，螺距0.90。矩陣512×512，層厚0.625 mm，重建層厚1．0 mm。

1.2.2病理診斷 術(shù)中標(biāo)本送檢快速病理，剩余病灶經(jīng)福爾馬林中性固定液固定，石蠟包埋，切片及HE染色。診斷由2名高年資病理醫(yī)師做出，且符合第4版WHO胸、胸膜、胸腺及心臟分類(lèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肺亞厘米結(jié)節(jié)患者一般資料見(jiàn)表1?；颊叩哪挲g、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤史、結(jié)節(jié)影像學(xué)大小及結(jié)節(jié)生長(zhǎng)位置在良性組及惡性組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)節(jié)密度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 74例肺亞厘米結(jié)節(jié)患者基本信息

2.2肺亞厘米結(jié)節(jié)患者病理類(lèi)型分布見(jiàn)表2，見(jiàn)表3。

表2 26例良性肺亞厘米結(jié)節(jié)患者病理類(lèi)型分布

表3 48例惡性性肺亞厘米結(jié)節(jié)患者病理類(lèi)型分布

2.3肺亞厘米結(jié)節(jié)患者影像學(xué)特征與病理結(jié)果，見(jiàn)表4。74例肺亞厘米結(jié)節(jié)中，出現(xiàn)最多的影像學(xué)特征為血管集束征(32例)，空泡征與支氣管充氣征僅出現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)中。與良性組相比，空泡征在惡性組中出現(xiàn)更頻繁，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。而毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征及血管集束征在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

表4 74例肺亞厘米結(jié)節(jié)患者影像學(xué)特征與病理結(jié)果

3 討論

伴隨著LDCT肺癌篩查的廣泛開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)肺亞厘米結(jié)節(jié)的患者呈上升趨勢(shì)，研究顯示，肺結(jié)節(jié)的檢出率為29.89%，其中有95.67%的結(jié)節(jié)直徑小于8 cm[3]。

既往吸煙史是肺癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，環(huán)境因素、腫瘤家族史或腫瘤個(gè)人史為肺癌的影響因素[4]。但本研究中，性別、年齡、吸煙史、腫瘤史在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本組較小的樣本例數(shù)有關(guān)，后續(xù)仍需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本例數(shù)開(kāi)展后續(xù)研究。宓嘉輝等在肺亞厘米腺癌的研究中指出，相較于男性，女性亞厘米肺腺癌不吸煙患者的比例明顯升高，除雌激素受體介導(dǎo)的通路外，還有可能與中國(guó)不吸煙女性長(zhǎng)期非主動(dòng)吸煙史(如二手煙、烹飪油煙等)有關(guān)[5]。因此，當(dāng)中老年女性肺亞厘米結(jié)節(jié)患者就診時(shí)，即使患者既往無(wú)吸煙史，臨床醫(yī)師也應(yīng)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)被動(dòng)吸煙史以避免漏診或者誤診。

目前，胸部CT所呈現(xiàn)的影像學(xué)特征是術(shù)前判斷肺亞厘米結(jié)節(jié)良惡性的主要依據(jù)。影像學(xué)上，肺結(jié)節(jié)依據(jù)結(jié)節(jié)密度可以分為SN及亞實(shí)性結(jié)節(jié)(PSN)，亞實(shí)性結(jié)節(jié)又可分為pGGN和mGGN，肺亞厘米結(jié)節(jié)也遵循此分類(lèi)[6]。磨玻璃密度影的出現(xiàn)是由部分氣腔充盈、肺間質(zhì)增厚(細(xì)胞數(shù)量增多或者纖維化、部分終末氣囊液體填充)、部分肺泡萎陷、肺毛細(xì)血管血容量增加等多種因素導(dǎo)致的,CT表現(xiàn)為密度輕度提高但尚不能遮蓋穿插其中的血管影和支氣管影[7]。本組樣本中，占比最高的結(jié)節(jié)為mGGN(45例)且惡性比例高(36例)。文獻(xiàn)報(bào)道中肺亞厘米結(jié)節(jié)良惡性比例差異較大，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道肺亞厘結(jié)節(jié)惡性比例38%-87%[8-10]。在王通等的研究中，129例肺小結(jié)節(jié)中GGN總惡性比例73.9%，總體而言，GGN與肺癌關(guān)系密切，尤其是mGGN常常高度提示肺腺癌[10]。

其他影像學(xué)特征中，空泡征、毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征及支氣管充氣征在既往研究中被普遍認(rèn)為與惡性結(jié)節(jié)關(guān)系密切。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)為圓形或類(lèi)圓形，惡性肺結(jié)節(jié)呈分葉狀，或有毛刺征，胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能[8，11]。本組研究中，空泡征只出現(xiàn)在惡性組中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。毛刺征、分葉征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征及血管集束征在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是肺亞厘米結(jié)節(jié)較小，病變多處于初期形態(tài)，一些惡性征象并未形成。

肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)位置也與結(jié)節(jié)良惡性有一定關(guān)系。在Kinsey等的研究中，94%的肺腺癌發(fā)生于上葉[12]。Swensen等的回顧性研究中也指出，相比于肺下葉，肺上葉的肺腺癌患病率增加[4]。Lindell等的研究中指出，相較于左肺，腫瘤發(fā)生于右肺者更多，同時(shí)，腫瘤發(fā)生于上葉者更多[13]。本研究中，良惡性結(jié)節(jié)在各肺葉均有發(fā)生，惡性結(jié)節(jié)中，發(fā)生于右肺比例遠(yuǎn)大于左肺(30例/18例),但結(jié)節(jié)生長(zhǎng)位置在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能需要更大的樣本例數(shù)以驗(yàn)證結(jié)節(jié)生長(zhǎng)位置與結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系。

此外，Wahid等的研究中指出，惡性腫瘤的發(fā)生率因大小而異(<5 mm的結(jié)節(jié)為0-1%，5-10 mm的結(jié)節(jié)為6%-28%，>20 mm的結(jié)節(jié)為64%-82%)[14-15]。但不能因?yàn)榉蝸喞褰Y(jié)節(jié)較小的直徑而錯(cuò)誤估計(jì)惡性肺亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度。Sakurai等認(rèn)為，即使是亞厘米肺癌也不總是處于早期階段，肺亞厘米肺癌具有局部、區(qū)域和全身擴(kuò)散的潛力，尤其是實(shí)性肺亞厘米肺癌[16]。第8版肺癌TNM分期也提示腫瘤的臨床T分期應(yīng)根據(jù)侵襲部位的大小，即除去磨玻璃不透明成分的實(shí)性成分大小來(lái)確定[17]。因此，應(yīng)引入實(shí)性成分比值(CTR)來(lái)評(píng)估惡性肺結(jié)節(jié)對(duì)預(yù)后的影響。但學(xué)術(shù)界對(duì)依靠CTR評(píng)估肺癌預(yù)后存在分歧，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前癌胚抗原水平與CTR是與無(wú)復(fù)發(fā)生存期和總生存期相關(guān)的顯著的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[18-19]。也有學(xué)者認(rèn)為，CTR并不是獨(dú)立的預(yù)后因素，無(wú)需根據(jù)CTR進(jìn)一步分層，術(shù)前預(yù)后評(píng)估基于臨床T分期就足夠了[20]。

肺亞厘結(jié)節(jié)CT影像學(xué)特征具有較低的特異性，即使在正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)應(yīng)用廣泛的今日，在鑒別診斷方面，其對(duì)pGGN及包含實(shí)性成分且直徑≤8 mm的肺結(jié)節(jié)也沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì)[21]。而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢(FNAB)對(duì)于<8 mm的結(jié)節(jié)，結(jié)果較差(靈敏度50%，準(zhǔn)確度70%)。該操作也有風(fēng)險(xiǎn)，62%的病例會(huì)并發(fā)氣胸，31%的需要胸腔閉式引流[22]。對(duì)于特定的患者群體，外科手術(shù)將是診斷及治療肺亞厘米結(jié)節(jié)的重要手段。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于5-10 mm的GGN，具備以下條件者，可予以積極手術(shù)干預(yù)：距離胸膜較近，可小范圍切除的GGO；腫瘤家族史或腫瘤個(gè)人史、既往吸煙史等高危因素；影像學(xué)呈現(xiàn)結(jié)節(jié)密度部分實(shí)性、毛刺征、分葉征和胸膜凹陷征等征象；PET/CT提示結(jié)節(jié)SUV值升高明顯；對(duì)疾病過(guò)度焦慮致影響生活需通過(guò)手術(shù)干預(yù)[23]。術(shù)后亞厘米肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為0%-15%，5年生存率為64.1%-97.3%[16]。有研究也顯示，對(duì)于實(shí)性亞厘米非小細(xì)胞肺癌的遠(yuǎn)期生存，手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療[24]。

綜上所述，本組研究中，肺亞厘米結(jié)節(jié)以惡性居多。對(duì)于存在空泡征的亞實(shí)性肺亞厘米結(jié)節(jié)，尤其是mGGN，惡性可能性大，應(yīng)予以密切隨訪或積極外科手術(shù)干預(yù)。