全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位預(yù)后因素的初步分析

王鐵全 李逸飛 王志華

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，北京 102600)

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊中失去正常解剖位置，導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水及吞咽時嗆咳等癥狀，是全麻術(shù)后出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者術(shù)后肺炎，延長患者出院時間，增加醫(yī)療費用支出[1]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可能與全麻氣管插管或喉罩置入[2]、心臟手術(shù)[3]、留置胃管[4]等因素有關(guān)，但部分患者原因不明[5]。盡管環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低[6]，臨床易被忽視，但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，需要引起高度重視。我院近年來發(fā)生多例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，對患者的術(shù)后安全造成不利影響，有必要研究哪些原因會導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，術(shù)前篩查出潛在的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位高危患者，進(jìn)而采取相應(yīng)措施降低環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的風(fēng)險，同時在術(shù)后訪視患者時更具有針對性，避免延誤病情。既往我院麻醉科針對全麻后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行了多次專業(yè)培訓(xùn)，麻醉醫(yī)師對此高度重視，因而在病例系統(tǒng)中詳細(xì)記錄了相關(guān)觀察指標(biāo)，為開展本研究奠定堅實基礎(chǔ)。本研究通過回顧2017年1月～2020年12月我院經(jīng)氣管插管或喉罩全麻患者的臨床資料，探討可能影響環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預(yù)后因素，為合理預(yù)防環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號：No.2022-F7)，回顧性研究已申請豁免患者知情同意。2017年1月～2020年12月我院接受經(jīng)氣管插管或喉罩全麻下手術(shù)16 153例，對全麻后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病例進(jìn)行統(tǒng)計。參照《術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位防治專家共識》[1]，將滿足以下4個方面診斷為全麻后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位：①病史，經(jīng)喉罩或氣管插管下全麻史；②臨床表現(xiàn)，聲音嘶啞或失聲、飲水或吞咽時易嗆咳、咽痛或吞咽痛；③?？茩z查，杓狀軟骨黏膜充血、腫脹、聲帶運動差、聲門裂呈不等腰三角形；④經(jīng)我院耳鼻喉醫(yī)生的會診意見證實。

1.2 巢式病例對照研究方案

全麻發(fā)生術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病例形成病例組。以同期同類手術(shù)后未發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病例為對照組，構(gòu)建巢式病例對照研究方案。

病例組入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇2017年1月～2020年12月全麻下手術(shù)的病例，需要接受喉罩或氣管插管(單腔氣管導(dǎo)管或雙腔氣管導(dǎo)管)操作。全麻方案包括清醒插管或麻醉誘導(dǎo)插管，全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。根據(jù)全麻后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)確定病例組病例。病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前環(huán)杓關(guān)節(jié)異常、非插管全麻、病例資料不全。

對照組入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后未發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病例，且性別相同、年齡接近(±2歲)、手術(shù)時期相同(即同一手術(shù)年份，具體是2017年1月～2017年12月、2018年1月～2018年12月、2019年1月～2019年12月、2020年1月～2020年12月)、手術(shù)診斷及手術(shù)方式相同或相似、手術(shù)時長接近(±30 min)。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：非插管全麻、病例資料不全。

17例符合病例組入選標(biāo)準(zhǔn)后納入病例組。確定病例組后，依據(jù)對照組入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及1∶6匹配原則匹配出102例非環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后納入對照組。如果有多個病例符合對照組，用EXCEL制作隨機數(shù)字，分配給擬配對的非環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者。每次配對時，將符合匹配條件的患者所對應(yīng)的隨機數(shù)字按照升序排列，選取第1～6位數(shù)字所對應(yīng)的病例依次進(jìn)入對照組。

1.3 數(shù)據(jù)收集

采集2組性別、年齡、體重、身高、病史(環(huán)杓關(guān)節(jié)發(fā)育不良史或老年性環(huán)杓關(guān)節(jié)退變史)、BMI、手術(shù)診斷、手術(shù)方式、氣道評估狀況、貧血、甲亢、術(shù)前留置胃管、插管時嗆咳、拔管時嗆咳、麻醉誘導(dǎo)方式、插管工具、插管類別、是否一次性插管成功、術(shù)中帶管時間、手術(shù)時長、術(shù)后ICU帶管時間。

依照患者病歷、麻醉術(shù)前訪視單及麻醉記錄單確定氣道評估狀況(張口度、甲頦距離、頭頸活動度、改良的Mallampati分級)、術(shù)前狀態(tài)(貧血、甲亢、留置胃管)、插管時嗆咳(在插管過程中出現(xiàn)患者連續(xù)咳嗽并伴頭部不自主動作)、拔管時嗆咳(在拔管過程中出現(xiàn)患者連續(xù)咳嗽并伴頭部不自主動作)、氣管插管方式(清醒插管或麻醉誘導(dǎo)后插管)、是否使用可視硬鏡插管、是否一次性插管成功、術(shù)中帶管時間、手術(shù)時間和術(shù)后ICU帶管時間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病例情況

全麻16 153例，術(shù)前均無環(huán)杓關(guān)節(jié)發(fā)育異常病史，發(fā)生術(shù)后發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位17例(發(fā)生率0.1%)，男3例，女14例。年齡23～75歲，(53±14)歲。腹腔鏡手術(shù)4例(異位妊娠輸卵管切除術(shù)1例、闌尾炎闌尾切除術(shù)2例、結(jié)腸癌根治術(shù)1例)、冠心病行主動脈多支動脈旁路移植術(shù)3例、乳腺癌根治術(shù)3例、甲狀腺腫物行甲狀腺切除術(shù)3例、開腹手術(shù)2例(子宮肌瘤剔除術(shù)、脾破裂脾切除術(shù))、下肢骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)1例、肺葉腫物胸腔鏡下肺葉切除術(shù)1例。急診手術(shù)4例，非急診手術(shù)13例。

2.2 術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的單因素分析

單因素分析顯示氣道評估異常、貧血、可視硬鏡插管、非一次性插管成功、拔管時嗆咳、術(shù)后ICU帶管時間超過1 d可能與術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位有關(guān)(表1)。

表1 全麻后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位單因素分析

*非正態(tài)性分布，用M(P25，P75)表示

3 討論

Hung等[7]報道的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率與本次研究結(jié)果相似，表明環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位在全麻患者中存在一定風(fēng)險性。通過單因素分析探尋潛在的預(yù)后因素，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行二元logistic回歸分析，明確其獨立預(yù)后因素，是目前通用的研究策略[8]。由于本次研究的樣本量較小，不宜做多因素分析，因此，僅對相關(guān)因素做了單因素分析。本研究在現(xiàn)有自然形成隊列的基礎(chǔ)上，采用巢式病例對照研究方案，按照1∶6配對建立對照組，對環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的潛在風(fēng)險進(jìn)行分析，既保證研究工作的科學(xué)性，又減少了工作量，符合當(dāng)前倡導(dǎo)的研究策略[9]。

確定影響環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的預(yù)后因素，有助于從思想上提高麻醉醫(yī)生對環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的警惕意識，合理采取預(yù)防措施：①麻醉醫(yī)生在執(zhí)行術(shù)前訪視時，要認(rèn)真對患者的氣道進(jìn)行評估，對明確的困難氣道患者要有人員和氣道工具上的風(fēng)險預(yù)案，盡可能安排技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)生完成插管操作，增加一次性插管成功率。對于困難氣道的評估，麻醉醫(yī)生除了要掌握臨床上常用的評估困難氣道方法外，還應(yīng)該借助于影像學(xué)手段提高困難氣道判定的準(zhǔn)確性[10]。②充分與外科醫(yī)生溝通，完善術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)患者術(shù)前存在貧血時，應(yīng)盡量在術(shù)前輸血予以糾正。③保證麻醉蘇醒期患者對氣道導(dǎo)管的耐受性。術(shù)后蘇醒期時麻醉藥物的作用已逐漸消退，患者對氣道導(dǎo)管的耐受性降低，容易發(fā)生嗆咳。麻醉醫(yī)生應(yīng)該熟悉麻醉藥物的藥代動力學(xué)及藥效學(xué)，改進(jìn)麻醉技術(shù)，提升麻醉蘇醒期的舒適性，最大限度地降低拔管時嗆咳的發(fā)生率。④與手術(shù)醫(yī)生溝通，告知長時間帶管會增加發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險，應(yīng)盡可能縮短術(shù)后帶管時間，必要時采用無創(chuàng)通氣的方式滿足臨床需求。⑤使用可視硬鏡前，要有一定的學(xué)習(xí)過程和正規(guī)培訓(xùn)的經(jīng)歷。⑥充分重視術(shù)前訪視，合理制定困難氣道患者的麻醉方案。對全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位預(yù)后因素的初步分析，能夠提升臨床醫(yī)生的防控意識，降低發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險。

Lou等[11]報道BMI是導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的獨立預(yù)后因素，雖然本研究沒有得到與之一致的結(jié)果，但仍可認(rèn)為BMI是一個潛在的預(yù)后因素，理由如下：①既往研究表明[10，12]，BMI較大的患者多伴有潛在的困難氣道，插管過程有可能不順利；②BMI較大患者，麻醉管理較為困難，用藥量很難做到精準(zhǔn)，因此，發(fā)生“插管時嗆咳”和“拔管時嗆咳”的幾率較大，容易引起喉部潛在的損傷。因此，對于具有較大BMI的患者，麻醉醫(yī)生從思想上應(yīng)引起足夠重視，提前做好預(yù)防環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的措施，這是降低環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率或及早發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的有力保障。

本研究局限性：①17例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位樣本量很小，研究其發(fā)生的原因具備一定的客觀難度，未來擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多因素分析以確定這些預(yù)后因素的獨立性，進(jìn)一步明確影響環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預(yù)后因素，這也是我們對環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后續(xù)研究中需要重視的方面。②擬調(diào)查的因素主要是依據(jù)《術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位防治專家共識》[1]及國內(nèi)外臨床醫(yī)師的經(jīng)驗總結(jié)，可能一些潛在的預(yù)后因素未被納入分析。③數(shù)據(jù)采集可能存在主觀偏倚，例如，雖然將“插管時嗆咳”和“拔管時嗆咳”定義為“在插管或拔管過程中出現(xiàn)患者連續(xù)咳嗽并伴頭部不自主動作”，但在評判時麻醉醫(yī)師可能因為觀察差異而使結(jié)果具有差異性。④雖然記錄“非一次性插管成功”，但沒有記錄“實際插管時間”，不能完全反應(yīng)插管時的具體情境。⑤資料的信息不全對研究結(jié)果的影響，例如文獻(xiàn)報道在插管時使用管芯對術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位有預(yù)防作用[2]，但回顧性分析中無法獲得是否使用管芯的準(zhǔn)確信息，這也是今后我們在麻醉記錄中需要改進(jìn)的地方。⑥本研究選用巢式病例對照研究方案，雖然使研究的樣本量降低了一百多倍，大大減少了工作量，但是有可能是過度匹配，喪失一些潛在的預(yù)后因素，使它們失去納入研究的機會。

本研究初步分析了全麻后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預(yù)后因素，未來仍需前瞻性、多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗證。臨床實踐中，麻醉醫(yī)師應(yīng)重視依據(jù)臨床經(jīng)驗所認(rèn)定的潛在危險因素，如“插管時嗆咳”等，合理制定麻醉方案，以期降低環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率。