45°一站式斜仰臥位腹腔鏡上尿路上皮癌根治術(shù)*

魏世平 劉 巍 李曉山

(長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科，武漢 430010)

上尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)包括腎盂癌、輸尿管癌，胚胎組織學(xué)證實(shí)起源于上尿路移行上皮，統(tǒng)稱(chēng)為上尿路上皮癌[1]。上尿路上皮癌好發(fā)于50～70歲中老年患者，多數(shù)患者以無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)橹饕Y狀，部分患者因體檢泌尿系B超或泌尿系CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)上尿路腫瘤病變[2]。目前，手術(shù)治療UTUC主要采用側(cè)臥位聯(lián)合仰臥位或者側(cè)臥位聯(lián)合截石位，術(shù)中需要更換體位，增加手術(shù)時(shí)間。45°一站式手術(shù)患者近乎于平臥位，更加接近自然休息體位，且無(wú)需術(shù)中更換體位，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)合并腦梗死后遺癥一側(cè)肢體癱瘓或者高齡高危不便于擺放側(cè)臥的患者，體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。我院2019年8月～2020年7月采用45°一站式斜仰臥位經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡上尿路上皮癌根治術(shù)治療12例上尿路上皮癌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡52～77歲，平均64歲。8例無(wú)痛性肉眼血尿，病程3～11 d；4例體檢行泌尿系CT檢查發(fā)現(xiàn)上尿路腫瘤。12例總腎功能正常。泌尿系CT造影檢查和(或)泌尿系MR平掃+增強(qiáng)、連續(xù)3次尿脫落細(xì)胞學(xué)確診為上尿路上皮癌，其中左側(cè)、右側(cè)各6例；腎盂癌8例，輸尿管癌4例；腎盂癌直徑1.5～4.8 cm，平均2.4 cm；輸尿管癌上、下段各2例，直徑分別為1.1、1.4、1.5、3.2 cm。術(shù)前腎臟ECT評(píng)估分腎功能，健側(cè)腎功能正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系CT造影檢查和(或)MR檢查明確提示上尿路上皮癌，且無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②無(wú)明顯心腦血管意外、肺部重癥疾?。虎蹮o(wú)凝血功能障礙、無(wú)精神障礙疾??；④既往無(wú)腹部盆腔手術(shù)史。

1.2 方法

采用氣管插管全身麻醉?；紓?cè)與手術(shù)臺(tái)水平面成45°斜仰臥位，留置尿管。臍水平腹正中線向患側(cè)旁4 cm取1 cm切口放置10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力8～12 mm Hg,然后以此孔作為觀察孔(A)置入腹腔鏡，直視下分別建立另外3個(gè)操作孔(B、C、D)和1個(gè)輔助孔(E)：B孔位于A孔垂直向上4 cm處，置入10 mm trocar；C孔水平向外側(cè)4 cm處，置入10 mm trocar；D孔在A孔下內(nèi)側(cè)2 cm(即A孔垂直向下與腹正中線之間下內(nèi)側(cè)2橫指處，此孔為腹腔鏡向頭側(cè)游離腎臟及輸尿管上段后再反向腳側(cè)游離輸尿管中下段及膀胱時(shí)的重要操作孔之一，此時(shí)A孔為觀察孔，C、D孔為操作孔)；E孔位于患側(cè)肋弓下緣下3 cm處，置入5 mm trocar(圖1)。置入30°腹腔鏡探查腹腔并解除腸腔附壁粘連，沿患側(cè)結(jié)腸旁溝進(jìn)行超聲刀分離并打開(kāi)后腹膜，上至結(jié)腸肝曲或脾曲，下至輸尿管骨盆入口平面并暴露腰大肌，左側(cè)注意向內(nèi)側(cè)內(nèi)推乙狀結(jié)腸系膜平面。病灶為右側(cè)者在打開(kāi)后腹膜后逐層打開(kāi)十二指腸系膜平面、下腔靜脈平面，仔細(xì)辨認(rèn)右側(cè)輸尿管、生殖血管后沿兩者結(jié)構(gòu)向腎門(mén)方向游離，逐漸建立腎門(mén)下腔血管平面，暴露右腎靜脈，然后在腎靜脈后方游離并發(fā)現(xiàn)右腎動(dòng)脈，Hem-o-lok先后結(jié)扎右腎動(dòng)脈、靜脈(注意副腎動(dòng)靜脈漏扎可能)。防止腎盂腫瘤向膀胱種植可能，先于腫瘤以下平面結(jié)扎輸尿管，然后沿腎內(nèi)側(cè)、上極緊貼腎臟平面游離右腎上極直至肝腎隱窩處，然后再沿腎下極由內(nèi)向外平面游離腎下極至腎背側(cè)與肝腎隱窩匯合，完整游離右腎。病灶為左側(cè)者在打開(kāi)后腹膜后逐層打開(kāi)胰腺尾部與腎門(mén)平面，仔細(xì)辨認(rèn)左側(cè)輸尿管、生殖血管后并沿兩者結(jié)構(gòu)向腎門(mén)方向仔細(xì)游離，暴露左腎靜脈，然后在腎靜脈后方游離并發(fā)現(xiàn)左腎動(dòng)脈，Hem-o-lok先后結(jié)扎左腎動(dòng)脈、靜脈，其余步驟同右側(cè)步驟。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，E孔由助手分別輔助挑起肝臟或脾臟、向內(nèi)挑腸管達(dá)到為主刀醫(yī)師暴露手術(shù)視野的目的。完整游離腎臟后，再沿輸尿管走行方向游離至骨盆入口，此時(shí)觀察孔腹腔鏡頭轉(zhuǎn)向患者腳側(cè)(此時(shí)腹腔鏡監(jiān)視器轉(zhuǎn)移至患者足端)，沿髂血管分叉向下仔細(xì)游離輸尿管直至膀胱壁內(nèi)段(標(biāo)志為接近膀胱壁內(nèi)明顯膨大處)，采用哈巴狗鉗(腎動(dòng)脈阻斷鉗)夾住膀胱壁，在哈巴狗鉗的近心端平行剪斷輸尿管，以輸尿管殘端為中心袖套狀切除部分膀胱壁，3-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱壁。8例腎盂癌和2例輸尿管上段癌清掃患側(cè)腎門(mén)淋巴結(jié)，2例輸尿管下段癌清掃患側(cè)髂血管淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

12例均完成一期腹腔鏡下完整切除一側(cè)上尿路及膀胱壁內(nèi)段輸尿管，手術(shù)時(shí)間65～90 min，平均75 min；出血量30～100 ml，平均50 ml；無(wú)輸血、腸管、內(nèi)臟器官副損傷并發(fā)癥，無(wú)腹腔內(nèi)及切口感染，無(wú)術(shù)后種植轉(zhuǎn)移。12例術(shù)后病理確診為尿路上皮癌，切緣陰性；8例腎盂癌中，5例腫瘤侵犯黏膜下結(jié)締組織(T1)，3例腫瘤侵犯肌層(T2)；4例輸尿管癌中，3例腫瘤侵犯黏膜下結(jié)締組織(T1)，1例腫瘤侵犯肌層(T2)。8例腎盂癌和2例輸尿管上段癌中，4例腎門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性(分別為：2/6、3/7、1/5、2/8)；2例輸尿管下段癌患側(cè)髂血管淋巴結(jié)均陰性。11例隨訪12個(gè)月，隨訪期間均定期行膀胱灌注(術(shù)后每周灌注1次，連續(xù)6次)，復(fù)查泌尿系CT造影、肺部CT、腹部CT均無(wú)轉(zhuǎn)移，腎功能無(wú)異常。

3 討論

UTUC根治術(shù)的手術(shù)方式多種多樣，各種手術(shù)方式的主要區(qū)別在于：①手術(shù)入路不同(經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑)；②輸尿管下端處理方式不同(全腹腔鏡切除壁內(nèi)段、下腹部斜切口開(kāi)放手術(shù)切除壁內(nèi)段或截石位膀胱鏡電切術(shù)切除輸尿管壁內(nèi)段)，每一種手術(shù)方式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[3～6]。目前，UTUC根治術(shù)的手術(shù)入路包括經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑，后腹腔途徑手術(shù)存在一定的不足[7]。首先，經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)過(guò)程中需要更換2～3種手術(shù)體位才能完成手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程繁雜[8]；其次，經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)不利于輸尿管中下段腫瘤患者的盆腔淋巴結(jié)清掃；再者，經(jīng)腹膜后途徑操作空間小、解剖標(biāo)志辨別困難，手術(shù)操作難度高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[9]。UTUC根治術(shù)輸尿管末端處理方式亦各不相同，下腹部斜切口切除輸尿管末端不僅在腰部或上腹部遺留手術(shù)瘢痕，在下腹部也遺留有手術(shù)瘢痕，且術(shù)后合并腸粘連、腸梗阻的概率更大；截石位膀胱鏡電切術(shù)切除輸尿管壁內(nèi)段需要術(shù)中多次更換體位，電切膀胱壁后導(dǎo)致膀胱周?chē)鷿B液，可能引起腫瘤盆腔種植轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為45°一站式斜仰臥位經(jīng)腹腔途徑全腹腔鏡下腎盂輸尿管根治術(shù)不需要術(shù)中更換體位，具有術(shù)中操作空間大、解剖標(biāo)志多、術(shù)中術(shù)野暴露清晰、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、手術(shù)切口少等優(yōu)點(diǎn)，是治療 UTUC的理想手術(shù)方式。手術(shù)體位的最終選擇也要結(jié)合患者自身整體情況和術(shù)者手術(shù)團(tuán)隊(duì)的綜合情況來(lái)定奪，患者獲益最大化和術(shù)者團(tuán)隊(duì)技術(shù)最優(yōu)化才是最好的手術(shù)方式。

45°一站式斜仰臥位經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡上尿路上皮癌根治術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：相比傳統(tǒng)側(cè)臥位或70°斜臥位，45°一站式斜仰臥位患者近乎于平臥位，更加接近于自然休息體位，最大限度地節(jié)省由于頻繁更換體位所浪費(fèi)的手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥，可以同時(shí)進(jìn)行腎門(mén)淋巴結(jié)、髂血管淋巴結(jié)清掃；術(shù)中若需要中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，該體位從切開(kāi)皮膚進(jìn)入腹腔直達(dá)病灶所需時(shí)間較短，手術(shù)操作起來(lái)較方便，尤其是對(duì)一些中風(fēng)后遺癥有一側(cè)肢體癱瘓或者高齡高危不便于擺放側(cè)臥或其他體位的患者，該體位更加表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。一站式體位手術(shù)過(guò)程中主刀、扶鏡手和助手三者站位較合理、操作較方便，減少由于站位不合理導(dǎo)致的手術(shù)者體力損耗，經(jīng)腹腔途徑視野開(kāi)闊、空間大。另外，術(shù)中增加E孔，可由助手分別輔助挑起肝臟或脾臟，向內(nèi)挑起腸管，達(dá)到暴露手術(shù)視野的目的；E孔位于患側(cè)肋弓下緣下3 cm處，操作器械與主刀手術(shù)器械無(wú)交叉，不影響術(shù)者手術(shù)操作；操作空間大，可向頭側(cè)輔助暴露腎上極，可向腳側(cè)輔助暴露結(jié)腸旁溝，便于暴露輸尿管及進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。UTUC術(shù)中輸尿管膀胱袖狀切除術(shù)是處理輸尿管下段常用術(shù)式，但各個(gè)醫(yī)療中心常采用不同方式。本組患者采用45°一站式斜仰臥位，均未發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥，與張亞群等[10]采用經(jīng)腹腔途徑進(jìn)行UTUC根治術(shù)的研究結(jié)果一致，可見(jiàn)一站式腹腔鏡下輸尿管膀胱袖狀切除輸尿管下段是安全可行的。此外，我們切除膀胱壁后采用可吸收線加固縫合膀胱壁，減少腫瘤種植發(fā)生率。輸尿管下段腫瘤是術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)因素，輸尿管下段腫瘤術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率明顯高于腎盂腫瘤[11，12]。因此，術(shù)中輸尿管處理方式在臨床中存在爭(zhēng)議。我們認(rèn)為輸尿管下段腫瘤患者應(yīng)盡早在腫瘤遠(yuǎn)端夾閉輸尿管，減少膀胱種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

手術(shù)過(guò)程中要注意以下細(xì)節(jié)：術(shù)中主刀醫(yī)師、助手站位合理；術(shù)前完善影像學(xué)檢查了解腎血管分布及走行情況，避免術(shù)中副腎血管損傷；術(shù)中注意右側(cè)腎上腺中央靜脈、左側(cè)腸系膜上動(dòng)脈損傷可能；處理輸尿管膀胱壁內(nèi)段時(shí)避免使用Hem-o-lok，防止Hem-o-lok向膀胱內(nèi)移位產(chǎn)生膀胱結(jié)石等并發(fā)癥；為防止腫瘤輸尿管膀胱種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)提前結(jié)扎輸尿管腫瘤遠(yuǎn)心端；圍手術(shù)期注意遵循術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)原則，術(shù)前采用彈力襪、術(shù)后早期下床活動(dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止DVT深靜脈血栓、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生[13～16]。

綜上所述，45°一站式斜仰臥位經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡上尿路上皮癌根治術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。本組隨訪時(shí)間短、病例少，手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率需要進(jìn)一步研究探討。