TBL聯(lián)合可視纖支鏡在麻醉進(jìn)修醫(yī)師氣管插管教學(xué)中的應(yīng)用

鄺立挺 張濤

氣管插管是麻醉醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)技術(shù)，然而并不是每位麻醉醫(yī)師都能熟練掌握纖支鏡氣管插管技術(shù)。有統(tǒng)計(jì)表明麻醉醫(yī)師在臨床工作中遇到困難氣道的概率為5.8%[1]，而纖支鏡氣管插管技術(shù)是處理困難氣道最為有效的方法[2-5]，掌握纖支鏡氣管插管技術(shù)有利于麻醉醫(yī)師從容地處理臨床中的各種困難氣道?？梢暲w支鏡連接有可視屏幕，顯像高清，可以邊操作邊觀察，帶教老師和學(xué)員可以同時觀察操作視野，更直觀地掌握氣道解剖和操作要點(diǎn)。團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）教學(xué)法是以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的新型教學(xué)方法，通過學(xué)員們的交流合作共同完成學(xué)習(xí)，可充分調(diào)動學(xué)員的積極性，提高學(xué)員自我學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作的能力，同時有利于帶教老師對學(xué)員進(jìn)行引導(dǎo)學(xué)習(xí)[6-7]，目前已經(jīng)普遍應(yīng)用于各專科住院醫(yī)師的教學(xué)和培訓(xùn)當(dāng)中[8-12]。我們比較TBL 聯(lián)合可視纖支鏡教學(xué)法與傳統(tǒng)纖支鏡氣管插管在麻醉進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的效果，并對比進(jìn)修醫(yī)師對兩種教學(xué)法的滿意程度，具體流程如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月—2019 年12 月在我院麻醉科進(jìn)修學(xué)習(xí)的麻醉醫(yī)師60 名，隨機(jī)分為兩組，30 名為對照組，采用傳統(tǒng)纖支鏡進(jìn)行教學(xué)；30 名為試驗(yàn)組，采用TBL 聯(lián)合可視纖支鏡進(jìn)行教學(xué)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均完成麻醉相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，積極配合本次培訓(xùn)，臨床操作能力良好；排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)熟練掌握纖支鏡氣管插管技術(shù)的，或配合度較差的進(jìn)修醫(yī)師。每名進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)時間均為半年，兩組進(jìn)修醫(yī)師的一般資料：性別、職稱、平均工作年限等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組進(jìn)修醫(yī)師的一般資料

1.2 教學(xué)實(shí)施過程

在使用纖支鏡操作之前，兩組進(jìn)修醫(yī)師均由帶教老師進(jìn)行相關(guān)理論知識的大課講授，通過幻燈片、錄像、模具等講解人體氣道解剖結(jié)構(gòu)，復(fù)習(xí)口腔、鼻腔、舌、舌根、咽喉、會厭、食管、聲門、氣管、各級支氣管等結(jié)構(gòu)，以及操作過程的注意事項(xiàng)和關(guān)鍵要點(diǎn)。兩組均使用實(shí)物器械和人體模型輔助講解經(jīng)纖支鏡氣管插管的具體操作，進(jìn)行實(shí)踐操作練習(xí)，培訓(xùn)過程中及時糾正學(xué)員錯誤的操作手法。培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行第一次理論知識考核，合格后方能進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行實(shí)際操作培訓(xùn)。

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)纖支鏡進(jìn)行教學(xué)，帶教老師通過“一對一”的帶教模式，帶教老師為經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師。首先由帶教老師進(jìn)行示范操作，邊操作邊講解重要解剖標(biāo)志和注意事項(xiàng)，到關(guān)鍵步驟時讓進(jìn)修醫(yī)師透過纖支鏡的目鏡觀察。帶教老師評估進(jìn)修醫(yī)師的熟練程度后，讓進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立操作，如遇到相關(guān)問題及時作出指導(dǎo)，確保臨床工作的安全。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用可視纖支鏡（浙江優(yōu)億，UE1003133）進(jìn)行教學(xué)，帶教老師同樣為經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，對纖支鏡操作有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。每5 名進(jìn)修醫(yī)師組成1 個小組，并設(shè)立小組長，帶教老師開展“一對多”的教學(xué)，同時對數(shù)名進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。首先由帶教老師使用可視纖支鏡進(jìn)行示范操作，進(jìn)修醫(yī)師通過可視屏幕觀察操作的整個過程，各個重要的解剖結(jié)構(gòu)均可清晰可見；隨后進(jìn)修醫(yī)師分小組進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，及時提出操作過程中的相關(guān)問題，小組的其他醫(yī)師進(jìn)行回答或補(bǔ)充，帶教老師適時地點(diǎn)評，對操作過程中的難點(diǎn)和疑點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的講解，讓小組成員的在合作交流中逐步提升自己。當(dāng)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立操作時，帶教老師也可以全程觀察其操作，及時糾正其錯誤，讓其他醫(yī)師也可以實(shí)時地觀摩學(xué)習(xí)。

1.3 評估方法

1.3.1 理論知識考核、操作考核成績

大課講授后進(jìn)行第一次理論知識考核，操作培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行第二次理論知識考核，成績以百分制表示。操作考核主要根據(jù)改良的纖維支氣管鏡操作能力5 點(diǎn)全方面評定量表[13]，對兩組進(jìn)修醫(yī)師的操作進(jìn)行評分。GRS評分共5 分，分值越高，代表熟練程度越高。

1.3.2 教學(xué)效果評估反饋

采用滿意度調(diào)查問卷和視覺模擬（VAS）評分評估教學(xué)效果，滿意度分級為非常滿意、比較滿意、一般、不滿意4 個維度，滿意度以百分比表示。VAS 評分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，效果越佳[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：a=0.05，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組進(jìn)修醫(yī)師第一、第二次理論考試及操作GRS 評分的比較

試驗(yàn)組第1 次理論考試成績（80.70±2.35）分與對照組（81.03±3.03）分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組第2 次理論考核成績、實(shí)踐操作GRS 評分分別為（89.03±4.57）分、（3.90±0.80）分均高于對照組的（85.07±4.36）分、（2.53±0.82）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組進(jìn)修醫(yī)師理論考試和操作考核情況（分，）

表2 兩組進(jìn)修醫(yī)師理論考試和操作考核情況（分，）

2.2 兩組進(jìn)修醫(yī)師對教學(xué)的滿意程度比較

試驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)師的滿意程度為90.00%，對照組的滿意程度為63.33%，進(jìn)修醫(yī)師對TBL 聯(lián)合可視纖支鏡教學(xué)的滿意程度明顯提高。視覺模擬（VAS）評分試驗(yàn)組為（7.93±1.36）分，對照組為（5.43±1.38）分，試驗(yàn)組評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組進(jìn)修醫(yī)師對纖支鏡教學(xué)的滿意程度

3 討論

纖支鏡氣管插管是麻醉科處理困難氣道的重要技術(shù)，McNarry 等[14]的調(diào)研顯示來自美國23 所醫(yī)學(xué)院校94%的負(fù)責(zé)代表明確表示纖維支氣管鏡氣管插管技術(shù)為麻醉醫(yī)師在住院醫(yī)師培訓(xùn)期間必須掌握的核心技術(shù)。然而，當(dāng)遇到困難氣道時，大部分麻醉醫(yī)師并沒有首選纖支鏡氣管插管，其原因可能有兩個方面，一是可視喉鏡的廣泛應(yīng)用，可以處理絕大多數(shù)的困難氣道；二是麻醉醫(yī)師未能熟練掌握纖支鏡插管技術(shù)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科每年約招收數(shù)十名的進(jìn)修醫(yī)師，大多來自基層醫(yī)院，于硬件設(shè)備不全和缺乏實(shí)操機(jī)會等因素，他們未必都能熟練掌握纖支鏡氣管插管技術(shù)。麻醉醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)成為掌握新技術(shù)、提高醫(yī)療水平必須要經(jīng)歷的臨床路徑[15]，作為大型綜合教學(xué)醫(yī)院，有義務(wù)為進(jìn)修醫(yī)師提供良好的教學(xué)平臺和條件。因此，對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行纖支鏡氣管插管技術(shù)的培訓(xùn)是麻醉科教學(xué)工作的重點(diǎn)。

傳統(tǒng)纖支鏡視野較小，清晰度欠佳，僅能單人操作和觀察，教學(xué)方法僅能通過觀看錄像熟悉人體氣道解剖和操作流程，帶教老師通過“一對一”的帶教模式，在操作過程中講解要點(diǎn)，然而帶教老師和學(xué)員不能同時觀察操作視野。帶教老師在做纖支鏡操作時只能在目鏡上觀察，當(dāng)看到關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)時，才讓學(xué)員在目鏡上觀察一下。由于纖支鏡直接插入患者的氣道，對患者呼吸系統(tǒng)干擾比較大，特別是麻醉的患者，不能耐受長時間的缺氧，沒有充足的時間讓學(xué)員觀察。其次檢查者手部輕微移動有可能導(dǎo)致纖維支氣管鏡前端物鏡位置改變，導(dǎo)致再觀看者與檢查者觀察內(nèi)容不一致[16]。帶教老師不能與學(xué)員同時看到所觀察的視野，未能同步實(shí)時指導(dǎo)并及時糾正操作過程中的錯誤，教學(xué)效果欠佳?？梢暲w支鏡的教學(xué)方法，帶教老師和學(xué)員能同時觀察操作視野，可以多名學(xué)員同時學(xué)習(xí)，帶教老師邊操作邊講解，學(xué)員能更清晰地觀察到左右主支氣管、各級隆突、右上肺開口等重要的解剖標(biāo)志，掌握各層次的操作要點(diǎn)，還可以拍攝視頻，回去反復(fù)觀看學(xué)習(xí),更直觀地掌握相關(guān)理論知識。

傳統(tǒng)教學(xué)以講課為基礎(chǔ)，老師作為課堂的主體，通過幻燈片或書本向?qū)W員傳授理論知識，學(xué)員被動“填鴨式”地聽課，這種教學(xué)模式有著明顯的不足。TBL 教學(xué)模式的核心特點(diǎn)是團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)[7，17]，學(xué)員根據(jù)帶教老師提出的學(xué)習(xí)目標(biāo)和問題，小組之間通過自學(xué)與協(xié)作的方式來探究并解決問題，在指定的時間內(nèi)通過查閱文獻(xiàn)，整理及分析相關(guān)資料，主動學(xué)習(xí)和交流。帶教老師再組織本組學(xué)員對其學(xué)習(xí)情況進(jìn)行總結(jié)歸納并作出評價，然后進(jìn)行小組討論，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正錯誤。學(xué)員不僅僅需要記憶技巧，更要掌握一定的實(shí)踐技能，如溝通能力、操作能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、分析和解決問題的能力等。TBL 教學(xué)模式保持了小組教學(xué)和學(xué)習(xí)的優(yōu)勢，且不需要大量的導(dǎo)師[7]。在國際上，醫(yī)學(xué)院長期使用各種教學(xué)方法來開發(fā)混合問題的基礎(chǔ)課程,TBL 教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中越來越受歡迎，并在各?？频淖≡横t(yī)師教學(xué)和培訓(xùn)中推廣應(yīng)用。

本研究中，我們將學(xué)員劃分為若干個小組，可以充分調(diào)動學(xué)員的主動性和積極性，在小組合作交流學(xué)習(xí)的過程中，操作比較熟練的學(xué)員可以不斷地練習(xí)而提升自己，而操作欠熟練的學(xué)員可請教帶教老師和其他醫(yī)師。帶教老師可以通過可視屏幕指導(dǎo)學(xué)員的操作，及時糾正其錯誤，讓其不斷改進(jìn)，也可以讓操作熟練的學(xué)員帶動其他學(xué)員，充分調(diào)動其他學(xué)員的積極性[16-18]，形成互助合作的良好學(xué)習(xí)氛圍，提升團(tuán)隊(duì)合作能力和人際交往能力。實(shí)踐證明，TBL 教學(xué)法可以提高麻醉科的教學(xué)質(zhì)量[19-20]，TBL 聯(lián)合可視纖支鏡的教學(xué)模式，可以讓進(jìn)修醫(yī)師更好地掌握纖支鏡氣管插管技術(shù)，理論考試成績和實(shí)踐操作GRS 評分顯著提高；同時，進(jìn)修醫(yī)師對該教學(xué)模式的滿意程度和視覺模擬（VAS）評分明顯更高，教學(xué)效果顯著。

纖支鏡氣管插管技術(shù)是麻醉科進(jìn)修醫(yī)師務(wù)必需要掌握的麻醉核心技術(shù)，TBL 聯(lián)合可視纖支鏡的教學(xué)模式，可以讓麻醉科進(jìn)修醫(yī)師提升臨床決策能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及危機(jī)處理能力，結(jié)合臨床實(shí)踐，增強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)回院后應(yīng)用纖支鏡處理困難氣道的信心和能力?？傊琓BL 聯(lián)合可視纖支鏡的教學(xué)模式，可使進(jìn)修醫(yī)師迅速掌握纖支鏡氣管插管技術(shù)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的積極性和能動性，顯著提高教學(xué)質(zhì)量和滿意程度。