輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療長徑≥2 cm 的腎結(jié)石臨床分析

劉兵

新沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，江蘇新沂 221400

腎結(jié)石是臨床上發(fā)病率較高的泌尿外科病癥之一，相關(guān)研究顯示，泌尿系結(jié)石發(fā)生率約為l%～5%之間，且其中約有25%的患者需要接受住院治療[1]?，F(xiàn)階段臨床上針對腎結(jié)石的治療主要以手術(shù)干預(yù)為主，而且伴隨體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)等外科技術(shù)的陸續(xù)出現(xiàn)， 直接微創(chuàng)治療逐漸成為了腎結(jié)石治療的首選方案[2-3]。 針對結(jié)石直徑＞2 cm 的腎結(jié)石患者而言，多以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為首選方案，但有相關(guān)研究顯示，盡管經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對比輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有更高的清石率，然而仍有術(shù)后高熱、大出血及尿路感染、敗血癥等一系列并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 不利于患者治療效果及預(yù)后的提升[4-5]。對此，為了促進(jìn)更具安全性的腎結(jié)石治療效果， 該次研究以2018 年1 月—2021年12 月該院收治的40 例長徑≥2 cm 的腎結(jié)石患者為研究對象， 分析予以輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的臨床效果及安全性。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機(jī)選擇該院收治的長徑≥2 cm 的腎結(jié)石患者40 例為研究對象， 采取隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。 對照組16 例，男10 例，女6 例；年齡41～70 歲，平均（55.25±7.22） 歲； 結(jié)石大小為20～34 mm， 平均（25.31±2.48）mm；結(jié)石個(gè)數(shù)1～3 個(gè)，平均（1.60±0.57）個(gè)。觀察組24 例，男14 例，女10 例；年齡41～69 歲，平均（55.18±7.30） 歲； 結(jié)石大小為20～35 mm， 平均（25.41±2.59）mm；結(jié)石個(gè)數(shù)1～3 個(gè)，平均（1.58±0.60）個(gè)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可比。研究得到該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)泌尿系彩超、三維CT、腹部DR等影像學(xué)檢測確診為腎結(jié)石，且結(jié)石直徑≥2 cm；②無手術(shù)禁忌證；③參與患者與家屬對研究知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎畸形者；②明顯手術(shù)禁忌，如心肺功能不全、凝血障礙等者；③腎功能不全者。

1.2 方法

觀察組予以輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療：采取硬膜外麻醉+腰麻，患者取截石位，予以常規(guī)消毒、鋪巾。 先置入Fr8.0/9.8WOLF 輸尿管鏡，直視下將預(yù)先留置的Fr5 雙J 管拔除，置入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)， 經(jīng)輸尿管膀胱開口將輸尿管硬鏡送達(dá)輸尿管上段并盡可能靠近腎盂出口， 標(biāo)記距離尿道口的輸尿管鏡置入長度， 沿導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘留置至腎盂口，經(jīng)此將輸尿管軟鏡送入腎盂；在發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將200 μm 鈥激光光纖置入，使用16～20 W 鈥激光將結(jié)石擊碎為＜2 mm 的小顆粒； 此后使用套石籃取出較大結(jié)石碎塊，將輸尿管軟鏡退出，留置斑馬導(dǎo)絲，退出鏡鞘，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)留置1 根Fr5 的雙J 管，留置尿管。術(shù)后根據(jù)輸尿管狹窄情況，雙J 管于術(shù)后4～6 周拔除。

對照組予以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療： 術(shù)前于膀胱鏡引導(dǎo)下逆行插入Fr5 輸尿管導(dǎo)管， 留置Fr18 尿管；取俯臥位，用腰橋及軟墊墊高患者腰部，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腎盞穹窿部穿刺， 成功穿刺后， 使用Fr8-Fr16 筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張， 置入Fr16 撕開鞘，建立取石通道，置入Fr8.0/9.8WOLF 輸尿管鏡，置入550 μm 鈥激光光纖， 使用30～50 W 鈥激光將結(jié)石擊碎，經(jīng)撕開鞘將碎石沖出體外，此后經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)留置Fr5 雙J 管與硅膠腎造瘺管（Fr16）。 術(shù)后根據(jù)出血情況，腎盂造瘺管拔除時(shí)間為5～9 d，根據(jù)輸尿管狹窄情況，雙J 管則于術(shù)后4～6 周拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

①結(jié)石一次性清除率： 術(shù)后30 d 復(fù)查尿路平片，評估雙J 管拔出情況，在雙J 管拔除后30 d 再次復(fù)查，確定結(jié)石清除率；依據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]對結(jié)石清除情況進(jìn)行評估，無結(jié)石殘留或殘留為無臨床意義的殘石即為結(jié)石清除成功。

②圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。

③血清肌酐水平、疼痛程度：對比兩組手術(shù)前后血清肌酐水平（常規(guī)參考范圍[8]為男性53~106 μmol/L，女性44.2~88.4 μmol/L）； 同時(shí)以視覺模擬疼痛評分量表（VAS）對患者術(shù)后第1 天、第3 天疼痛程度進(jìn)行評估，總計(jì)0~10 分，評分越高疼痛越嚴(yán)重。

④并發(fā)癥指標(biāo)：包括高熱、尿路感染、形成石街。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石一次性清除率對比

經(jīng)預(yù)后復(fù)查， 觀察組結(jié)石一次性清除率為91.67%（22/24），對比對照組的93.75%（15/16），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

觀察組術(shù)中出血量低于對照組， 手術(shù)時(shí)間長于對照組， 住院時(shí)間短于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（x±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients (x±s)

2.3 兩組患者血清肌酐水平、疼痛程度對比

治療前后兩組血清肌酐水平比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、3 d，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血清肌酐水平及疼痛程度對比（x±s）Table 2 Comparison of serum creatinine levels and pain severity between the two groups of patients (x±s)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%， 低于對照組的37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

腎結(jié)石則是臨床多發(fā)的泌尿系統(tǒng)病癥之一，目前臨床針對該病癥多以手術(shù)方案為主， 其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則為常見治療術(shù)式[9]。 有相關(guān)研究顯示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在直徑≥2 cm 的腎結(jié)石患者治療中也具有較高的臨床效果，結(jié)石清除率較高[10]。 但這一手術(shù)方案在穿刺擴(kuò)張過程中， 往往會對患者腎葉血管、肋間血管及腎門血管等造成一定損傷，甚至可導(dǎo)致盞頸口或腎實(shí)質(zhì)發(fā)生損傷， 增加術(shù)后發(fā)生較為嚴(yán)重的出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)， 因而該術(shù)式在實(shí)際應(yīng)用中受到一定限制[11-12]。而伴隨目前輸尿管軟鏡技術(shù)及激光技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步， 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在腎結(jié)石治療中，也得到了較為廣泛的應(yīng)用[13]。 相關(guān)研究顯示， 輸尿管鏡在>2 cm 的復(fù)雜腎結(jié)石治療中并非有效手段， 其結(jié)石清除率對比腎鏡也有一定不足[14]。 同時(shí)也有部分研究顯示，輸尿管軟鏡在大結(jié)石清除中需要通過多次手術(shù)以達(dá)到理想效果[15]。 而隨著近幾年微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)用精準(zhǔn)度及安全性的不斷提升， 也有了一部分關(guān)于輸尿管軟鏡在長徑>2 cm 腎結(jié)石治療中獲得良好效果的報(bào)道[16]。

結(jié)合該次研究來看， 觀察組患者結(jié)石一次性清除率為91.67%，與對照組的93.75%相近（P＞0.05）。觀察組術(shù)中出血量為（8.19±1.55）mL，低于對照組的（18.76±2.41）mL，手術(shù)時(shí)間為（68.20±9.44）min，長于對照組的（55.92±8.48）min，住院時(shí)間為（5.26±1.52）d，短于對照組的（8.57±2.21）d（P＜0.05）。 同時(shí)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，對比對照組的37.50%有明顯降低（P＜0.05）。 在任昌等[17]的研究中也發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療下，RIRS 組患者并發(fā)癥（發(fā)熱、輸血、尿路感染）發(fā)生率為9.87%，明顯低于PCNL 組的23.59%（P＜0.05）， 與該次研究結(jié)果相一致。 研究證實(shí)，在≥2 cm 的腎結(jié)石患者治療中，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)能夠獲得良好的結(jié)石清除效果，且具有較高的應(yīng)用安全性[18]。

綜上所述， 在長徑≥2 cm 的腎結(jié)石治療中，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)效果顯著， 且可減輕患者術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，故可作為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的替代療法。