全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與纖溶功能的影響

孟憲雷

豐縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇豐縣 221700

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是針對(duì)女性子宮肌瘤、附件病變及子宮出血等病癥的主要治療術(shù)式[1]；該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在女性全子宮切除中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[2]。而在行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)過(guò)程中，由于手術(shù)操作的影響，仍會(huì)產(chǎn)生大量的牽拉反射及疼痛刺激， 易導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)及纖溶亢進(jìn)， 因而為了保障患者治療有效性及安全性，就需合理選擇適宜的麻醉方案，以降低傷害性刺激對(duì)患者身心造成不利影響[3-4]。 全麻與全麻復(fù)合硬膜外麻醉均是臨床上較為常見(jiàn)的麻醉形式， 而不同的麻醉方案在實(shí)際麻醉中的應(yīng)用效果也有所不同[5]。 對(duì)此，為進(jìn)一步分析可用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的有效麻醉方案， 該次研究方便選取該院2017 年10 月—2021 年9 月收治的67 例婦科患者為研究對(duì)象， 分析在其手術(shù)治療中予以全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療的婦科患者67 例為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。 對(duì)照組30 例，年齡43～68 歲，平均（53.25±6.77）歲；疾病類型：19 例子宮肌瘤、5 例子宮惡性腫瘤、6 例功能性子宮出血； 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別18 例、12 例。 觀察組37 例，年齡43～68 歲，平均（53.25±6.77）歲；疾病類型：24例子宮肌瘤、5 例子宮惡性腫瘤、8 例功能性子宮出血；ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別24 例、13 例。 兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可比。 研究項(xiàng)目經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療指征，ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②參與患者與家屬知曉研究?jī)?nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①內(nèi)分泌疾病者； ②肝腎功能障礙者；③凝血障礙者。

1.2 方法

兩組患者入院后均實(shí)施腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療，觀察組予以全麻+硬膜外麻醉：①常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，連接監(jiān)護(hù)儀，在患者L1～2間隙硬膜外進(jìn)行穿刺置管，予以2%的鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20013390；規(guī)格:1.8 mL:36 mg）靜脈注射3 mL，觀察5 min 無(wú)異常后，注射0.4%的鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103553；規(guī)格:10 mL:75 mg）6 mL，控制麻醉阻滯面為T7～L3。 ②靜脈滴注枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格:1 mL:50 μg）0.5 μg/kg+丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282； 規(guī)格:20 mL:0.2 g）2.0 mg/kg+咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025；規(guī)格2:mL:10 mg）0.06 mg/kg+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869； 規(guī)格:10 mg）0.2 mg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉；術(shù)中間斷性予以阿曲庫(kù)銨、 丙泊酚及舒芬太尼維持麻醉。 對(duì)照組則予以單純?nèi)?，予以全麻誘導(dǎo)、氣管插管，使用麻醉藥品及用藥方式同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)激反應(yīng)[6]：對(duì)比兩組麻醉前（t1）、麻醉后10 min（t2）、拔管后（t3）及術(shù)后24 h（t4）的心率及血壓。②纖溶功能[7]：t1、t2、t3、t4 時(shí)刻分別抽取患者3 mL靜脈血，以酶聯(lián)免疫法對(duì)其D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）水平進(jìn)行測(cè)定。 各指標(biāo)常規(guī)參考值：D-D＜1.0 μg/mL，F(xiàn)DP＜5.0 μg/mL。 ③不良反應(yīng)指標(biāo)：惡心嘔吐、躁動(dòng)、譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

t1、t2 時(shí)刻兩組心率及血壓水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；t3、t4 時(shí)刻，觀察組各指標(biāo)水平則均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of stress index levels between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of stress index levels between the two groups of patients (±s)

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2.2 兩組患者纖溶功能對(duì)比

t1、t2 時(shí)刻兩組D-D、FDP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；t3、t4 時(shí)刻，觀察組D-D、FDP 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者纖溶功能指標(biāo)對(duì)比[(±s),μg/mL]Table 2 Comparison of fibrinolytic function indexes between the two groups of patients [(±s),μg/mL]

表2 兩組患者纖溶功能指標(biāo)對(duì)比[(±s),μg/mL]Table 2 Comparison of fibrinolytic function indexes between the two groups of patients [(±s),μg/mL]

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續(xù)表1Continued talbe 1

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.70%， 低于對(duì)照組的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用較為普遍的微創(chuàng)術(shù)式之一，由于其具有美觀、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)而在子宮切除患者中具有較為廣泛的應(yīng)用[8]。盡管該手術(shù)方案為微創(chuàng)術(shù)式，具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但其仍屬于有創(chuàng)術(shù)式， 對(duì)患者身心健康均可造成一定影響[9]。 在手術(shù)作用下，可因術(shù)中創(chuàng)傷刺激及組織損傷而引發(fā)全身性應(yīng)激反應(yīng)， 繼而導(dǎo)致患者血漿凝血因子水平升高，減少其內(nèi)源性凝血抑制物質(zhì)，提高血小板活性，導(dǎo)致患者處于高凝狀態(tài)[10-11]。同時(shí)，受到圍術(shù)期高凝狀態(tài)及應(yīng)激影響， 還會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)機(jī)體纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，促使患者凝血功能全面紊亂，大大增加其發(fā)生出血、血栓等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。 因而采取合理的麻醉方式以改善患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)， 抑制其纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)狀態(tài)對(duì)于確保手術(shù)順利進(jìn)行及改善預(yù)后有重要意義。

全麻及全麻復(fù)合硬膜外麻醉均為現(xiàn)階段臨床常見(jiàn)的麻醉方式， 不同的麻醉方式在臨床上的應(yīng)用效果及安全性有一定差異性[13]。 女性子宮中含有大量的纖溶酶原激活物，在手術(shù)中由于組織受損，則可導(dǎo)致纖溶酶原激活物被釋放并進(jìn)入血液循環(huán)， 從而促使一系列促凝活性物質(zhì)被釋放， 導(dǎo)致患者纖溶功能被激活[14-15]。 其中，D-D 屬于纖溶過(guò)程標(biāo)記物之一，其水平可在內(nèi)皮受損下顯著升高， 能夠在一定程度上反應(yīng)纖溶亢進(jìn)程度[16]。 該次研究顯示，觀察組拔管后及術(shù)后24 h 心率、 舒張壓及收縮壓指標(biāo)水平為（79.25±4.77）次/min、（83.42±4.51）次/min、（77.56±4.59）mmHg、（84.87±3.26）mmHg、（122.05±8.75）mmHg、（127.55±7.68）mmHg，均優(yōu)于對(duì)照組的（85.44±5.64）次/min、（91.55±5.03）次/min、（71.54±7.84）mmHg、（80.32±5.74）mmHg、（132.25±10.45）mmHg、（136.47±10.68）mmHg （P＜0.05）， 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.70%，低于對(duì)照組的23.33%（P＜0.05）。 孫士全[17]研究中顯示，觀察組（全麻復(fù)合硬膜外麻醉）不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%，低于對(duì)照組（全麻）的26.92%（P＜0.05），與該次研究結(jié)果相一致。 可見(jiàn)，在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中實(shí)施全麻復(fù)合硬膜外麻醉具有良好效果，可減輕患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)。 硬膜外麻醉能夠有效阻滯脊神經(jīng)， 從而抑制傷害性刺激傳入，以達(dá)到減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的效果。 同時(shí)，全麻則能夠有效抑制大腦中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷術(shù)中操作刺激的傳導(dǎo)，以維持機(jī)體處于循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)[18]。

綜上所述， 腹腔鏡全子宮切除術(shù)中配合全麻復(fù)合硬膜外麻醉效果顯著，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性高。