針灸治療心房顫動的臨床應(yīng)用進展*

李儀丙 綜述，王旭慧，吳幫啟 審校

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 300183)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常疾病。在我國，其患病率可高達0.77%[1]，并隨著年齡增長逐漸增加[2-3]。房顫會引起許多其他嚴重的并發(fā)癥，其中房顫患者的缺血性卒中風(fēng)險是非房顫患者的4～5倍，導(dǎo)致近20%病死率及60%致殘率[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療房顫的主要方式包括抗栓治療、心室率控制和節(jié)律控制。雖能迅速控制癥狀，但局限性也很明顯?？剐穆墒СＫ幬飳﹃嚢l(fā)性房顫療效穩(wěn)定，但對持續(xù)性房顫療效不佳，同時心外不良反應(yīng)大，會增加房顫患者病死率[5]。β受體阻滯劑作為房顫的一線用藥不良反應(yīng)小于抗心律失常藥物，但維持竇性心律的療效較弱[6-7]。導(dǎo)管消融術(shù)維持竇性心律效果優(yōu)于抗心律失常藥物，能改善患者生活質(zhì)量[8]，但療效不穩(wěn)定，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[9]。針灸作為一種經(jīng)濟、綠色的傳統(tǒng)治療手段，能彌補現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療過程中的不足。有研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療房顫能使心房節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律[10]，降低導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率，提升患者生活質(zhì)量[11]。本文將針灸治療房顫的臨床相關(guān)文獻進行綜述，為臨床研究提供參考。

1 針灸在房顫治療中的臨床應(yīng)用

1.1 傳統(tǒng)針灸在房顫導(dǎo)管消融術(shù)和電復(fù)律中的臨床應(yīng)用

導(dǎo)管消融術(shù)和電復(fù)律是房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)竇律、提升生活質(zhì)量的有效手段，但也存在局限性。電復(fù)律治療房顫時可能發(fā)生血栓栓塞、鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥、室性心動過速(簡稱室速)或心室顫動(簡稱室顫)、慢性心律失常等并發(fā)癥。射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)率在50%以上[12]，晚期復(fù)發(fā)率為25%～40%[13]，療效不穩(wěn)定。而針灸能有效降低持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后及電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)率，改善射頻消融術(shù)后竇性心動過緩等不良反應(yīng)。

LOMUSCIO等[14]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫患者經(jīng)電復(fù)律后給予針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門穴治療，其1年內(nèi)房顫復(fù)發(fā)率與胺碘酮組無明顯差異，但明顯低于假針刺組和空白對照組，盡管該試驗僅表明針刺與胺碘酮預(yù)防房顫患者電復(fù)律后的房顫復(fù)發(fā)率療效相當，但與胺碘酮比較，針灸的不良反應(yīng)更少，安全性更高。YIN等[15]在持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后使用針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合胺碘酮治療，發(fā)現(xiàn)其早期(3個月內(nèi))房顫復(fù)發(fā)率與炎癥因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)水平明顯低于對照組(單純胺碘酮治療)。CUI等[16]研究發(fā)現(xiàn)，1例62歲患者經(jīng)射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，在二次射頻消融手術(shù)過程中使用針刺麻醉，并在手術(shù)后針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合胺碘酮治療3個月，患者在術(shù)后1年內(nèi)房顫未復(fù)發(fā)。以上研究表明針灸聯(lián)合胺碘酮相比單純胺碘酮治療能明顯降低射頻消融手術(shù)復(fù)發(fā)率。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴聯(lián)合艾灸治療射頻消融迷宮術(shù)后竇性心動過緩患者，其有效率及癥狀改善方面明顯優(yōu)于臨時起搏器組[17-18]，表明針灸在治療射頻消融迷宮術(shù)所致的不良反應(yīng)時療效確切，且更加安全、經(jīng)濟。

1.2 傳統(tǒng)針灸在陣發(fā)性房顫中的臨床應(yīng)用

有研究發(fā)現(xiàn)，抗心律失常藥物(如 Ⅰ 類氟卡尼、Ⅲ 類胺碘酮)可以使房顫復(fù)律，療效確切[19]，但心外不良反應(yīng)發(fā)生率較高，不良反應(yīng)大[20-22]，極大的限制藥物的適用范圍及人群。β受體阻滯劑作為房顫的一線用藥不良反應(yīng)小于抗心律失常藥物，但維持竇性心律的療效較弱[6]。針灸可以降低心室率，使房顫復(fù)律，減少抗心律失常藥物的不良反應(yīng)。

單獨針灸或針灸聯(lián)合抗心律失常藥物治療陣發(fā)性房顫患者其控制心室率及節(jié)律效果均優(yōu)于單獨使用抗心律失常藥物。許宏珂等[23]研究發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)、神門和膻中穴治療陣發(fā)性房顫，其90 min內(nèi)房顫轉(zhuǎn)復(fù)率、心室率下降效果均高于胺碘酮組。兩項前瞻性的隨機對照研究結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合毛花苷丙治療陣發(fā)性快速房顫，其1 h內(nèi)房顫轉(zhuǎn)復(fù)率、心室降低程度均優(yōu)于單獨使用毛花苷丙[24-25]。嚴亞紅等[26]研究發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合常規(guī)治療陣發(fā)性房顫，其房顫發(fā)作頻率明顯低于常規(guī)治療組。許寶珍[27]研究發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合穩(wěn)心顆粒能提高陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)率，降低心室率，降低血液內(nèi)CRP、腦利尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平。在房顫患者對胺碘酮等抗心律失常藥物過敏或耐藥時，針灸療法可以作為一種替代療法來幫助患者恢復(fù)竇律。JONKMAN等[28]報道1例62歲支氣管炎伴有耐藥性房顫的患者在電復(fù)律后竇律僅維持2 min，之后房顫復(fù)發(fā)，為了增加電復(fù)律的成功率，患者拒絕胺碘酮治療同時接受針刺治療，在第2次針刺治療后患者恢復(fù)了竇性心律，在之后5年的冬季，與支氣管炎發(fā)作有關(guān)的房顫復(fù)發(fā)在每次針灸后都恢復(fù)了竇律。DILBER等[29]報道1例57歲陣發(fā)性快速房顫患者在輸注胺碘酮時發(fā)生過敏反應(yīng)，為了心臟復(fù)律，患者在口服普羅帕酮同時接受針灸治療，30 d后患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，在接下來30 d內(nèi)房顫未復(fù)發(fā)。

1.3 其他針刺療法在房顫中的臨床應(yīng)用

針刺療法包括毫針刺法、特殊針具刺法、穴位貼敷法和穴位埋線法等。不同的針刺療法優(yōu)勢不同，比如穴位埋線療法對穴位刺激時間長，穴位貼敷法借助穴位皮下吸收藥物對肝臟無損害，針刀療法刺激量強。穴位按壓法無外源性損害等。

陳力等[30]使用內(nèi)關(guān)穴位埋線治療房顫患者，發(fā)現(xiàn)埋線組治療后24 h內(nèi)房顫轉(zhuǎn)復(fù)率、心室率、癥狀改善度均優(yōu)于胺碘酮組。王育海[31]使用針刀刺激脊柱區(qū)壓痛點治療老年人特發(fā)性房顫，發(fā)現(xiàn)其3個月內(nèi)的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率明顯高于普羅帕酮組。焦瑛等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)關(guān)、心俞、膻中穴貼敷藥膏治療房顫，其房顫發(fā)作頻率和轉(zhuǎn)復(fù)竇律的時間均低于鹽酸維拉帕米組。CEYHAN等[33]研究發(fā)現(xiàn)，穴位按壓內(nèi)關(guān)、神門、膻中穴可以使房顫患者心室率、血壓下降。以上研究表明，埋線、針刀、穴位貼敷、穴位按壓等療法治療房顫有效，但目前尚無不同針刺方式治療房顫的臨床研究，無法比較不同針刺治療方式的有效性以明確治療房顫的最佳針刺方式。

2 針灸治療房顫的臨床取穴規(guī)律及刺法特點

本綜述所涉及的針灸治療房顫的臨床研究中共收集16組穴位處方，涉及22個腧穴。頻次排名前5位的腧穴分別為內(nèi)關(guān)15次、神門5次、足三里4次、三陰交4次、膻中4次。對22個穴位進行歸經(jīng)分析，其中任脈4個腧穴(8次)，足太陽膀胱經(jīng)4個腧穴(6次)，手厥陰心包經(jīng)2個腧穴(18次)，足太陰脾經(jīng)2個腧穴(7次)，手少陰心經(jīng)2個腧穴(6次)，足陽明胃經(jīng)2個腧穴(5次)，足厥陰肝經(jīng)2個腧穴(2次)，足少陰腎經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)及手太陰肺經(jīng)各1個腧穴(1次)。22個腧穴中有20個腧穴屬于特定穴，其中7個腧穴有多重屬性：內(nèi)關(guān)(絡(luò)穴、八脈交會穴)、神門(腧穴、原穴)、關(guān)元(募穴、足三陰經(jīng)交會穴)、膻中(募穴、八會穴)、中脘(募穴、八會穴)、太沖(腧穴、原穴)、太溪(腧穴、原穴)。使用頻次最高的特定穴為絡(luò)穴(16次)與八脈交會穴(16次)。包含穴位最多的特定穴是五腧穴(5個)。穴位配伍使用最多的方法是原絡(luò)配穴法(5次)，其次為俞募配穴法(2次)。

傳統(tǒng)針刺治療房顫的臨床研究中上肢穴位及背俞穴(如內(nèi)關(guān)、神門等)均采取平補平瀉手法。但對于三陰交及血海二穴，1個隨機對照采取提插瀉法[24]，2個隨機對照研究根據(jù)患者虛實進行提插補法或瀉法[25,27]。針刺治療房顫的臨床取穴規(guī)律和刺法特點，見表1。

表1 針刺治療房顫的臨床取穴規(guī)律和刺法特點

3 針灸治療房顫的作用機制

房顫的病理生理機制目前主要包括心房結(jié)構(gòu)重塑、電重塑、自主神經(jīng)功能障礙和鈣離子調(diào)控異常4個方面[34]。目前已有研究證實針灸療法能通過以上4個途徑治療房顫，研究發(fā)現(xiàn)針刺房顫大鼠內(nèi)關(guān)穴可以降低心房組織縫隙連接蛋白40表達水平，減輕心房肌纖維、線粒體的損害程度，可有效保護心臟的超微結(jié)構(gòu)，延緩心房結(jié)構(gòu)重塑進程，降低大鼠的病死率[35-38]。龔志剛等[39]研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激急性房顫犬的合谷穴能夠有效抑制快速心房搏動引起的心房有效不應(yīng)期縮短，同時抑制房顫誘發(fā)窗口及心房有效不應(yīng)期離散度的增多，繼而明顯緩解房顫的急性電重塑。針刺心臟自主神經(jīng)病變患者靈臺、神道穴能提高自主神經(jīng)活性與平衡性，改變自主神經(jīng)張力，進而改善心功能[40]。此外，針刺房顫大鼠內(nèi)關(guān)穴還能增加心房肌組織中鈣離子三磷酸腺苷酶蛋白的表達水平，抑制鈣超載現(xiàn)象[41]，同時可以降低房顫造成的多發(fā)波子不規(guī)則應(yīng)答，增加電沖動在心肌細胞間的傳導(dǎo)速度，從而減輕房顫持續(xù)時間，降低大鼠病死率[42]。

4 總結(jié)與展望

房顫是臨床上最常見的心律失常，屬于中醫(yī)心悸的范疇。針灸作為一種經(jīng)濟安全的傳統(tǒng)療法，在治療房顫的過程中具有適應(yīng)證廣、療效明顯、應(yīng)用方便等優(yōu)點。針灸療法不僅可以使房顫患者心房節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律，降低心室率，改善臨床癥狀，還能降低電復(fù)律及導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率及不良事件發(fā)生率。

在針灸應(yīng)用于房顫的早期階段，單獨使用針灸對房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)竇律效果優(yōu)于抗心律失常藥物。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床指南的完善，針刺療法的抗心律失常優(yōu)勢不再明顯，但抗心律失常藥物的心外不良反應(yīng)較大，針刺聯(lián)合抗心律失常藥物能減少不良事件發(fā)生率，增強治療效果。導(dǎo)管消融治療在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于抗心律失常藥物[43-44]，但是其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，在術(shù)后3個月空白期內(nèi)可能會出現(xiàn)抗心律失常藥物的新發(fā)房性心動過速。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)控制手段單一且效果不佳，YIN等[15]研究發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)穴在射頻消融術(shù)圍術(shù)期能有效降低房顫復(fù)發(fā)率，提升患者生活質(zhì)量。

適度的針灸治療量是提高針灸療效、保證針灸安全的關(guān)鍵因素。不同研究中的留針時間與針刺療程差異性較大，可能與研究對象有關(guān)。所有針刺治療陣發(fā)性快速房顫的研究針刺療程均為1 d，但留針時間均不相同。而研究對象為持續(xù)性房顫術(shù)后患者的針刺療程均大于7 d，留針時間為20 min或30 min。持續(xù)性房顫較陣發(fā)性房顫患者房顫發(fā)作頻率和時間更長，這可能是其針灸刺激量不同的原因。陳少宗[45]認為針灸作用時效關(guān)系由針刺最佳誘導(dǎo)期、半衰期和殘效期組成。在針灸時間達到半衰期時，針灸效應(yīng)最強。留針時間是影響針刺最佳誘導(dǎo)期的主要因素。針刺療程會影響針灸的累計效應(yīng)，但并非針刺療程越長累計效應(yīng)越大[46]。席強等[47]研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)多次針刺會導(dǎo)致相應(yīng)受體表達水平的下降,使針刺效應(yīng)不再增加?？傊线m的留針時間與針刺療程才能使針刺效應(yīng)最大化。

針灸已應(yīng)用于治療房顫的各個階段，可以在房顫發(fā)作時轉(zhuǎn)復(fù)竇律，也可以預(yù)防電復(fù)律或射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)。但仍存在諸多問題。目前針灸治療房顫的臨床研究和基礎(chǔ)研究較少，已有的文獻質(zhì)量參差不齊，樣本量少。針刺處方、留針時間、針刺療程等針灸治療量不統(tǒng)一。

導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫療效確切，即使在術(shù)后堅持口服抗心律失常藥物，但對預(yù)防6個月時的房顫復(fù)發(fā)可能無效[48]。由于手術(shù)價格昂貴，患者醫(yī)療負擔(dān)沉重，而針灸能降低其術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率，因此不同針灸治療量預(yù)防房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率的療效差異可作為下一步的研究方向。同時期望未來的研究能多角度的探索導(dǎo)管消融術(shù)后針灸的作用機制，以建立針刺治療房顫的循證證據(jù)。