敘事護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者機(jī)體康復(fù)、心理韌性及免疫功能的影響研究

王秀艷?崔磊

摘? 要：目的? 研究敘事護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者機(jī)體康復(fù)、心理韌性及免疫功能的影響。方法? 選取2018年10月～2020年10月哈爾濱市第一醫(yī)院收治的160例結(jié)腸癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組80例。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行敘事護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)比兩組患者入院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月心理韌性評(píng)分，兩組患者治療前、后免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)及兩組患者治療后機(jī)體康復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)情況。結(jié)果? 研究組出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月心理韌性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者治療后免疫因子T淋巴細(xì)胞（CD3+）、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞（CD4+）、CD4+/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CD8+）、分泌型免疫球蛋白A（SIgA）含量均顯著高于對(duì)照組，CD8+、免疫球蛋白G（IgG）含量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療后胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 敘事護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于提高結(jié)腸癌手術(shù)患者的治療效果，能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性高，可臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：敘事護(hù)理;結(jié)腸癌;營(yíng)養(yǎng)狀況;免疫功能;機(jī)體康復(fù);心理韌性

中圖分類號(hào)：R735.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-12-0-03

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)病證，近年來(lái)，結(jié)腸癌的發(fā)病年齡呈逐漸降低趨勢(shì)，發(fā)病率逐年升高。結(jié)腸癌的首選治療方式是結(jié)腸癌根治術(shù)，通過(guò)外科手段將癌變細(xì)胞徹底切除，手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，胃腸功能障礙是結(jié)腸癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后需實(shí)施嚴(yán)格的恢復(fù)治療[1-2]。研究顯示，早期結(jié)腸癌臨床癥狀不明顯，傳統(tǒng)護(hù)理措施的實(shí)施多重視患者病情，忽視了心理狀況對(duì)疾病恢復(fù)的影響，隨著病情的發(fā)展及惡化，主要轉(zhuǎn)變?yōu)橹型砥诮Y(jié)腸癌，此時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，患者預(yù)后差[3]。隨著醫(yī)學(xué)人文精神不斷被倡導(dǎo)，敘事醫(yī)學(xué)得到了蓬勃發(fā)展。臨床醫(yī)務(wù)人員通過(guò)了解患者實(shí)際狀況，為患者提供充滿尊重、同理心、具有活力的醫(yī)療護(hù)理。在這種背景下，敘事護(hù)理在臨床上的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。目前，敘事護(hù)理的方法多種多樣，主要包括敘事研究、敘事醫(yī)學(xué)、敘事治療[4]。本研究回顧性分析敘事護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)作用于結(jié)腸癌手術(shù)患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年1月～2020年10月哈爾濱市第一醫(yī)院收治的160例結(jié)腸癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組80例。對(duì)照組患者中，男35例，女45例;年齡42～85歲，平均年齡（67.39±1.05）歲;病程1～6年，平均病程（3.25±0.20）年。研究組患者中，男39例，女41例;年齡41～82歲，平均年齡（67.21±1.54）歲;病程1～8年，平均病程（3.36±0.15）年。兩組患者一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊弑救思凹覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書(shū)。本研究已獲得哈爾濱市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015年版）中“結(jié)腸癌”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②均未接受任何抗腫瘤治療;③病變性質(zhì)均經(jīng)病理檢查證實(shí);④符合結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者;②合并心、肝功能不全者;③存在重大疾病史及過(guò)敏史者。

1.3? 方法

兩組患者均完善各項(xiàng)檢查，對(duì)照組患者術(shù)后使用常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者實(shí)際病情進(jìn)行分析，給予其口頭健康教育、病情觀察以及體征監(jiān)測(cè)等，出現(xiàn)異常狀況后給予針對(duì)性處理。

研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及敘事護(hù)理。具體內(nèi)容如下：①開(kāi)放式訪談。耐心與患者進(jìn)行深入溝通，引導(dǎo)患者主動(dòng)介紹家庭相關(guān)情況，鼓勵(lì)患者傾訴自身對(duì)疾病相關(guān)方面的擔(dān)憂，盡可能將事件敘述完整。對(duì)患者的疑問(wèn)進(jìn)行全面分析及解答，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，可以在降低患者心理壓力及負(fù)擔(dān)的同時(shí)，提升患者對(duì)抗疾病的自信心，實(shí)現(xiàn)身心健康。②共同探討并及時(shí)解答患者面臨的具體困擾，向患者提供解決問(wèn)題的方法，并提供類似病友的解決處理措施供患者參考。③敘事講解。幫助患者解答疑惑后，鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度面對(duì)未知的挑戰(zhàn)，樹(shù)立正確的奮斗目標(biāo)，增加與患者之間的溝通交流，營(yíng)造良好的醫(yī)患氛圍。敘述角色有利于營(yíng)造良好的護(hù)理氛圍，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通，提高患者合作的積極性。通過(guò)與結(jié)腸癌手術(shù)患者的有效溝通，提高患者的心理韌性，幫助患者樹(shù)立正確的意識(shí)。在傾聽(tīng)移情的過(guò)程中，可以在很大程度上幫助患者緩解心理壓力，提出解決問(wèn)題的方法。對(duì)患者進(jìn)行心理治療護(hù)理，提高患者對(duì)疾病治愈的信心，進(jìn)而幫助提高患者的治愈率。④實(shí)施有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化，記錄引流液量及顏色，確保輸尿管通暢。指導(dǎo)患者排尿，檢查傷口是否有出血，及時(shí)采取預(yù)防感染措施。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002量表，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別為0分、1～2分、3分，上述指標(biāo)分別表示為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、潛在風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良。除此之外，科學(xué)評(píng)估患者的健康狀況，然后根據(jù)病史測(cè)試患者的食物耐受性，并為患者提供有針對(duì)性的飲食指導(dǎo)。在日常飲食中，可以鼓勵(lì)患者攝入更多高蛋白、高維生素的食物，堅(jiān)持低脂肪、低鹽飲食，多吃易消化的食物。如果出現(xiàn)食物不耐癥，應(yīng)選擇替代食物。結(jié)合患者自身健康的飲食習(xí)慣，調(diào)整患者的飲食計(jì)劃，定期檢查患者飲食情況，制訂具體的飲食注意手冊(cè)，對(duì)患者患病后的飲食指導(dǎo)情況進(jìn)行分析，詳細(xì)掌握其飲食及機(jī)體健康狀況，便于后續(xù)治療及護(hù)理措施的糾正和改善。根據(jù)實(shí)際分析結(jié)果，對(duì)患者實(shí)施有針對(duì)性的輪換飲食計(jì)劃。觀察患者健康狀況，調(diào)查營(yíng)養(yǎng)代謝、飲食史、維生素、體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白等指標(biāo)，根據(jù)實(shí)際分析結(jié)果，為患者提供有針對(duì)性的飲食指導(dǎo)。腸外營(yíng)養(yǎng)按照由營(yíng)養(yǎng)學(xué)家制訂的有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)處方來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)支持，幫助患者加快營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)速度，提升機(jī)體素質(zhì)，改善治療及預(yù)后，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)身心健康。⑤患者出院后進(jìn)行電話隨訪，最佳隨訪間隔時(shí)間為一周。對(duì)患者病情狀況進(jìn)行分析，一方面可以更好的了解患者病情恢復(fù)情況，另一方面可以對(duì)相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化與更新，實(shí)現(xiàn)最佳治療及預(yù)后。如需門(mén)診復(fù)診，可在門(mén)診進(jìn)行面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容包括自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容、患者自我感知、并發(fā)癥發(fā)生情況以及生活方式的變化等。在實(shí)際干預(yù)的過(guò)程中，護(hù)士用敘述式護(hù)理來(lái)講述，告知患者出院后家庭護(hù)理注意事項(xiàng)，并告知患者家屬做好出院后的監(jiān)督工作，可以在給予患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，有效縮短疾病恢復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而改善護(hù)理結(jié)局。

1.4? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者入院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月心理韌性評(píng)分，治療前、后免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)及機(jī)體康復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)情況。①心理韌性評(píng)分：心理韌性量表[3]包括樂(lè)觀、力量、堅(jiān)韌3個(gè)維度，共25個(gè)條目，共計(jì)100分，分值越高，表示心理韌性水平越高。②免疫功能指標(biāo)：包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、SIgA、CD8+、IgG含量。③ 機(jī)體康復(fù)指標(biāo)：包括胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及自主排便時(shí)間。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者心理韌性評(píng)分比較

入院時(shí)兩組患者心理韌性評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院后1個(gè)月、3個(gè)月研究組心理韌性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、SIgA、CD8+、IgG含量接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、SIgA含量均顯著高于對(duì)照組，CD8+、IgG含量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者機(jī)體康復(fù)指標(biāo)比較

治療后，研究組胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

結(jié)腸癌的病因尚不清楚，但一些科學(xué)研究表明[5-6]，它與以下因素有關(guān)。①飲食因素：一些高脂肪、高熱量的食物與結(jié)腸癌的發(fā)生有關(guān)。因?yàn)楦咧?、高熱量的飲食?huì)刺激膽汁的分泌，導(dǎo)致腸道厭氧菌的生長(zhǎng)，促進(jìn)結(jié)腸癌的發(fā)生。②遺傳因素：四分之一的結(jié)腸癌患者都有結(jié)腸癌遺傳病史，在一定程度上增加患者結(jié)腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。③慢性炎性反應(yīng)刺激：一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，與非結(jié)腸炎患者相比，結(jié)腸炎患者患腫瘤的可能性是其8～10倍[7]。慢性腸道疾病可導(dǎo)致腫瘤的高發(fā)病率。④腸息肉和結(jié)腸息肉：二者屬于癌前病變，此時(shí)應(yīng)對(duì)是否可能發(fā)展為結(jié)腸癌引起高度重視。除了這四個(gè)因素外，慢性應(yīng)激（包括免疫紊亂）和其他環(huán)境因素也是結(jié)腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。結(jié)腸癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率高，臨床治療多以綜合治療、手術(shù)切除為主，放療為輔。但由于多數(shù)患者缺乏較強(qiáng)的身體素質(zhì)和免疫功能，再加上心理負(fù)擔(dān)，患者容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，增加治療難度。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)敘事護(hù)理聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠有效提高患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，減少胃腸功能障礙的發(fā)生[8-9]。

本次研究結(jié)果顯示：研究組出院后1個(gè)月、3個(gè)月心理韌性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、SIgA含量均顯著高于對(duì)照組，CD8+、IgG含量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療后胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)、人文關(guān)懷和情感共鳴，敘事護(hù)理治療可以幫助患者解答疑問(wèn)，提高治療信心，從而提高臨床治療效果。原因分析如下：與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，敘事式護(hù)理模式具有個(gè)性化護(hù)理、針對(duì)性強(qiáng)、護(hù)理效率高等特點(diǎn)[10]。敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘述能力的醫(yī)生開(kāi)發(fā)的一種醫(yī)療模式，要求醫(yī)務(wù)人員具有協(xié)助診斷和治療過(guò)程的能力，傾聽(tīng)患者的故事，同情患者，能夠提供人性化的診療活動(dòng)，理解患者感受。敘事研究是一種常用的研究方法，該措施主要在教育學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮顯著優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用或分析敘事數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可以通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)筆記、信件、訪談、生活故事和其他形式收集[11]。敘述療法起源于20世紀(jì)80年代，主要是通過(guò)傾聽(tīng)他人的故事，隨后結(jié)合實(shí)際狀況實(shí)施最佳方案，將問(wèn)題具體化，幫助患者找出缺失的部分，從而引導(dǎo)患者重建積極的故事，喚起內(nèi)在動(dòng)力。同時(shí)，敘事護(hù)理可以激發(fā)護(hù)理人員的同理心，提高患者的整體護(hù)理水平，提升護(hù)理人員的溝通能力、人文素質(zhì)，進(jìn)而逐漸豐富臨床心理護(hù)理的內(nèi)涵和形式[12]。龔陽(yáng)、陳淑瑜[13]等研究的結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)敘事性護(hù)理后，患者出院時(shí)焦慮和抑郁評(píng)分顯著降低（P<0.05）;與對(duì)照組比較，患者出院時(shí)的心理韌性、自我效能感評(píng)分和出院后3個(gè)月評(píng)分均顯著提高;各臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，敘事護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以有效改善結(jié)腸癌手術(shù)患者的免疫功能，縮短疾病恢復(fù)時(shí)間，值得在臨床上進(jìn)行應(yīng)用。

本研究顯示敘事護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的價(jià)值驗(yàn)證效果較好。但本研究存在以下不足：研究樣本較少，可能會(huì)影響研究結(jié)果，對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者預(yù)后價(jià)值可能相對(duì)不足。

參考文獻(xiàn)

[1]高潔，吳日英，黃英隆，等.基于互聯(lián)網(wǎng)+的延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后造口旁疝發(fā)生和生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2019，14（6）： 4-6.

[2]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì).結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015年版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（11）： 1177-1191.

[3]于肖楠，張建新.自我韌性量表與Connor-Davidson韌性量表的應(yīng)用比較[J].心理科學(xué)，2007，30（5）：1169-1171.

[4]孫怡，王元元，許燕萍.基于羅森塔爾效應(yīng)的心理健康教育對(duì)結(jié)腸癌患者腹腔鏡術(shù)后負(fù)性情緒及機(jī)體康復(fù)恢復(fù)的影響[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2020，27（3）：367-370.

[5]張小英，車(chē)云瓊.羅森塔爾效應(yīng)干預(yù)對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌患者負(fù)面情緒，自理狀況及并發(fā)癥的影響[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2019，40（6）： 533-536.

[6]劉曉萱，李薇，霍曉鵬，等.護(hù)理主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作對(duì)老年結(jié)腸癌患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)狀況影響的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2021，29（3）：135-141.

[7]洪燕，郭海萍，陳金連，等.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)老年結(jié)腸癌患者胃腸激素，免疫功能及炎癥因子的影響[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志，2020， 36（21）：97，101，106.

[8]欽傳輝，楊貴義，劉華，等.腹腔鏡下保留直腸上動(dòng)脈的D3淋巴結(jié)廓清術(shù)在乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2020， 28（1）：66-68.

[9]謝榮兵，桂義頌，王歡，等.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的效果評(píng)價(jià)[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2020，33（8）：1225-1227.

[10]梁斐，蔣邯暉.采用自評(píng)與主觀全面評(píng)定量表營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在結(jié)腸癌化療患者中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2020，17（4）：88-90.

[11]楊春霞.早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2020，14（10）：220-221.

[12]劉曉慧，高春玲.基于快速康復(fù)理論護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)腸癌患者療效及腸胃功能恢復(fù)影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2020，36（13）：2089-2091.

[13]龔陽(yáng)，陳淑瑜，劉萍，等.敘事護(hù)理對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者機(jī)體康復(fù)、心理韌性及自我效能感的影響[J].消化腫瘤雜志（電子版），2021，13（1）： 70-74.

作者簡(jiǎn)介：王秀艷（1975.10-），女，漢族，籍貫：黑龍江省哈爾濱市，本科，副主任護(hù)師，研究方向：普外護(hù)理。