青光眼合并白內(nèi)障給予白內(nèi)障超聲乳化吸出并小梁切開術(shù)的臨床效果及胰島素抵抗水平研究

史 萌 萌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450003)

在臨床眼科領(lǐng)域，中老年人擁有著極高的白內(nèi)障或青光眼發(fā)病率，且本病隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)日趨增加。此類疾病一旦罹患，得不到及時(shí)有效的救治，患者很可能發(fā)生失明，這極大地影響了其生活質(zhì)量。在臨床干預(yù)手段上，給予眼科手術(shù)治療是青光眼與白內(nèi)障最為有效的干預(yù)手段。最主流的術(shù)式，白內(nèi)障給予超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)輔以晶體植入術(shù)，青光眼則實(shí)施小梁切除術(shù)[1]。然而，針對(duì)白內(nèi)障合并青光眼患者，其治療理念臨床頗有爭(zhēng)議，主流觀點(diǎn)認(rèn)為可以實(shí)施同期手術(shù)，也有不少學(xué)者認(rèn)為應(yīng)分期手術(shù)[2]。我院近年來則展開了白內(nèi)障合并青光眼的同期手術(shù)專項(xiàng)研究，為其采用白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)輔以人工晶體植入術(shù)，同期實(shí)施小梁切開術(shù)，收效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象均系我院2019年6月-2021年8月確診并收治的86例白內(nèi)障合并青光眼患者。所有患者均經(jīng)由眼科?？茩z查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診為白內(nèi)障合并原發(fā)性閉角型青光眼，眼壓高于21mmHg。本次研究已在我院倫理委員會(huì)備案，所有患者簽署知情同意書。同時(shí)排除繼發(fā)性青光眼、高度近視、既往眼科手術(shù)史、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重臟器功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重糖尿病、凝血功能障礙、精神類疾病等不宜入組研究的類型。所有患者以隨機(jī)數(shù)字表法編入對(duì)照組和觀察組各43例。觀察組男24例，女19例；年齡42～75歲，平均年齡(62.14±6.78)歲；患病左眼22例，右眼21例；白內(nèi)障平均病程(4.62±2.29)年，青光眼平均病程(4.06±2.16)年。對(duì)照組男21例，女22例；年齡40～78歲，平均年齡(63.23±7.04)歲；患病左眼20例，右眼23例；白內(nèi)障平均病程(4.58±2.18)年，青光眼平均病程(4.05±2.35)年。兩組一般資料對(duì)比無顯著差異(P>0.05)，故具有可比性。

1.2 研究方法

觀察組給予實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸除合并人工晶體植入術(shù)，同期實(shí)施小梁切開術(shù)。取托吡卡胺滴眼液于術(shù)前0.5h為病人滴眼充分散瞳，進(jìn)入手術(shù)室后給予眼部表面麻醉，麻醉劑為0.4%奧布卡因滴眼3～5次。麻醉生效，以3.2mm隧道刀在患眼10點(diǎn)透明角膜緣處進(jìn)行切開式穿刺，直入前房?jī)?nèi)部，再取眼球2點(diǎn)角膜緣內(nèi)0.5mm處開辟輔助性的1mm切口，在輔助切口內(nèi)注入可供保持前房深度量的粘彈劑。取撕囊鑷給予連續(xù)環(huán)形撕囊，細(xì)致分離前房?jī)?nèi)水，這樣病變晶狀體核就會(huì)松動(dòng)，當(dāng)松動(dòng)程度足以實(shí)施下一步操作后，以超聲乳化針及輔助器械刺入前房，開啟超聲乳化以充分軟化和松解病變晶狀體，超聲乳化結(jié)束后，即將病變晶狀體核從前房吸出。前房?jī)?nèi)清空后再使用I/A裝置將前房殘留的晶狀體皮質(zhì)充分吸干凈。而后再次向前房及晶狀體囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入事先測(cè)定并配置好的人工晶體，同時(shí)以粘彈劑枕壓虹膜根部，給予房角全周鈍性分離，再使用I/A裝置吸凈前房及囊袋內(nèi)粘彈劑。以上白內(nèi)障術(shù)式完成后，同期實(shí)施小梁切開術(shù)，首先為患者縮瞳，藥劑為0.1%卡巴膽堿，在鞏膜瓣下充分切除小梁及周圍虹膜，對(duì)鞏膜瓣頂角妥善縫合，充分對(duì)切口水密化處置，經(jīng)輔助切口向前房?jī)?nèi)注入平衡鹽溶液，使前房形態(tài)恢復(fù)，最后整復(fù)球結(jié)膜，縫合結(jié)膜瓣。手術(shù)步驟徹底結(jié)束后，給予慶大霉素2萬單位及地塞米松2.5mg前房?jī)?nèi)注射，紗布蓋眼。術(shù)后1d移除紗布，每日3次應(yīng)用予妥布霉素地塞米松實(shí)施滴眼，每日睡前應(yīng)用托吡卡胺滴眼，滴眼藥劑持續(xù)應(yīng)用2周。對(duì)照組單純給予小梁切開術(shù)，常規(guī)給予和觀察組相同的麻醉方案后，為其制作以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，待鞏膜止血后，開始給予小梁切除術(shù)，術(shù)式步驟與觀察組小梁切除術(shù)相同，后續(xù)滴眼方案亦同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組術(shù)前，術(shù)后1周、4周、3月的眼壓值；(2)對(duì)比兩組術(shù)前，術(shù)后1周、4周、3月的視力，首先以標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)定其最佳矯正視力(BCVA)[3]，而后將BCVA數(shù)值換算至最小分辨角對(duì)數(shù)視力(logMAR)[4]并進(jìn)行對(duì)比；(3)對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(4)隨訪3個(gè)月，對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP酶聯(lián)免疫吸附法)、白細(xì)胞介素-6(IL-6，酶聯(lián)免疫吸附法)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組眼壓對(duì)比

兩組術(shù)后各時(shí)段眼壓均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，兩組術(shù)后各時(shí)段眼壓組間對(duì)比無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組眼壓對(duì)比(mmHg)

2.2 兩組視力對(duì)比

兩組術(shù)前及術(shù)后1周的BCVA組間對(duì)比無顯著差異(P>0.05)；兩組術(shù)后1周、4周、3個(gè)月BCVA均比治療前顯著改善(P<0.05)，觀察組術(shù)后4周及術(shù)后3個(gè)月的BVCA顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組BCVA對(duì)比(logMAR)

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，與對(duì)照組的4.65%無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比

2.4 兩組胰島素抵抗及炎癥指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)前HOMA-IR、hs-CRP、IL-6相比無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后各指標(biāo)均比術(shù)前顯著改善，觀察組上述指標(biāo)術(shù)后改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組胰島素抵抗及炎癥指標(biāo)對(duì)比

3 討論

在臨床上，白內(nèi)障與青光眼的手術(shù)術(shù)式已經(jīng)非常完善。白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)選術(shù)式為白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)。該術(shù)式通過在患眼作一小切口，將超聲乳化探針置入前房?jī)?nèi)，將已經(jīng)發(fā)生渾濁性病變的堅(jiān)硬晶狀體及其皮質(zhì)通過超聲波物理擊碎為乳糜狀后[5]，而后將乳化后的晶狀體及皮質(zhì)吸出前房，灌注平衡液恢復(fù)前房充盈，最后輔以人工晶體植入術(shù)，重塑眼部的視光學(xué)結(jié)構(gòu)，使患者恢復(fù)視力或是由全盲重見光明。該術(shù)式切口小、痛苦少，手術(shù)快捷，且可應(yīng)用于日間手術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)效果極佳[6]。小梁切開術(shù)則是治療閉角型青光眼的優(yōu)選術(shù)式，通過對(duì)小梁切開，重新建立角膜緣至眼外的引流路徑，同時(shí)將前房?jī)?nèi)的房水向球結(jié)膜間隙下引流并交由周圍組織吸收，并通過制造鞏膜瓣對(duì)引流口覆蓋避免房水外流過量，最終達(dá)到降低眼壓并維持眼壓在合理數(shù)值范圍的治療目的。

當(dāng)前，白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者量仍然不斷攀升，在傳統(tǒng)理念里，白內(nèi)障和青光眼應(yīng)分期手術(shù)，通常是先解決青光眼的問題，給予小梁切開術(shù)重建房水循環(huán)路徑，迅速降低眼壓，將青光眼治愈后，再擇期實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化并人工晶體植入術(shù)[7]。然而，這種方式要使患者遭受兩次外科創(chuàng)傷，會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及創(chuàng)傷痛苦，多次手術(shù)也會(huì)增加眼部遭受創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥概率更高，為此，通過一次手術(shù)，同期解決白內(nèi)障和青光眼已逐漸成為眼科領(lǐng)域的主流理念。

反對(duì)同期手術(shù)的學(xué)者普遍認(rèn)為，同期手術(shù)時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷大，容易增加前房積血、睫狀體脫離和角膜水腫等并發(fā)癥[8]。單就這三個(gè)并發(fā)癥而言，都是小梁切除術(shù)的常見并發(fā)癥，前房積血是由于Schlemm管被切開導(dǎo)致鞏膜發(fā)生靜脈回流、使小梁網(wǎng)內(nèi)充入大量血液后蓄積在前房?jī)?nèi)所致；睫狀體脫離是由于房角損傷誘發(fā)睫狀體水腫，睫狀體血管通透性上升，使睫狀體上部空腔內(nèi)發(fā)生滲液；角膜水腫則是眼科手術(shù)中最常見的并發(fā)癥。實(shí)施同期手術(shù)，首先進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化合并晶體植入術(shù)，該術(shù)式首先對(duì)前房空間進(jìn)行了充分加深，房角寬度增加后就會(huì)極大降低單純小梁切開術(shù)對(duì)房角睫狀體損傷，睫狀體脫離概率大大降低，而且操作空間拓展后，手術(shù)時(shí)對(duì)角膜的刺激減輕，對(duì)Schlemm管的處理也更加精細(xì)，角膜水腫及前房積血的發(fā)生概率也會(huì)極大降低。

眼部正常的房水功能調(diào)節(jié)有諸多功能因子參與，其中胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)大分子結(jié)構(gòu)與胰島素受體相近，晶狀體發(fā)生病變時(shí)，晶狀體功能異常，其可分泌大量IGF-1配體，增加了胰島素抵抗概率，房水內(nèi)hs-CRP與IL-6則由眼部釋放，能進(jìn)行抗炎和免疫調(diào)節(jié)，前房?jī)?nèi)病變顯著時(shí)，這兩個(gè)指標(biāo)水平會(huì)迅速增高[9]。因而評(píng)價(jià)上述指標(biāo)能夠反應(yīng)患者術(shù)后的眼部恢復(fù)狀態(tài)。

本研究顯示，兩組術(shù)后各時(shí)段眼壓均比治療前改善顯著，觀察組術(shù)后4周及術(shù)后3個(gè)月的BVCA顯著更優(yōu)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，觀察組治療后HOMA-IR、hs-CRP、IL-6改善幅度顯著更優(yōu)，說明青光眼合并白內(nèi)障給予白內(nèi)障超聲乳化吸出并小梁切開術(shù)可盡快同時(shí)解決白內(nèi)障和青光眼疾患，顯著改善患者視力，且不會(huì)顯著增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能更有效改善胰島素抵抗及眼部的炎癥狀態(tài)。