產(chǎn)后STEMI病例1則及圍產(chǎn)期AMI病因?qū)W回顧

田素榮 肖 笛 劉本德

(華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院心血管內(nèi)科(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院) 武漢 430200)

1 介紹

產(chǎn)后心梗是一種罕見的妊娠相關(guān)心血管疾病。其主要臨床癥狀為產(chǎn)褥期出現(xiàn)的胸痛，也可表現(xiàn)為非特異性的活動(dòng)耐受性降低、呼吸困難、周圍性水腫、頸靜脈怒張、心尖搏動(dòng)異位等[1]。人群研究提示，約每10萬孕婦中僅有0.7～8.1人可能罹患急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)[2-4]，其中53.5%發(fā)生在產(chǎn)后，而在這當(dāng)中，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的發(fā)生率約為42.4%。但其所造成的孕婦死亡率卻高達(dá)5.1%～11%，胎兒死亡率約為9%[2-3]，而發(fā)生在孕晚期或產(chǎn)后的心?；颊咚劳雎蕜t更高[5]。在此次研究中，報(bào)道了1例對(duì)孕婦產(chǎn)后急性前壁STEMI成功進(jìn)行急診PCI的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

2 病例資料

患者女性，33歲，于外院剖宮產(chǎn)9d后突發(fā)胸骨中下段持續(xù)性絞痛，伴胸悶、左肩背部放射痛及大汗淋漓，無惡心、嘔吐，急診轉(zhuǎn)入我院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease, CAD)、吸煙、嗜酒病史。查體：血壓100/60mmHg，心率58次/min，心律齊，心肺聽診無明顯異常。心電圖示：V1-4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高約0.1～0.3mv，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(圖1)。血紅蛋白低于正常值，白細(xì)胞、血小板、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I , cTnI)、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶(isoenzyme of creatine kinase-MB, CK-MB)均高于正常值(圖2-3)。血脂示：血清總膽固醇7.4mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L，低密度脂蛋白4.44 mmol/L，提示存在高脂血癥。診斷為：急性前壁ST段抬高型心肌梗死 KILLIP 1級(jí)。

圖1 入院第1d心電圖檢查

圖2 入院第1～3d血常規(guī)改變

圖3 入院第1～3d肌鈣蛋白、心肌酶改變

圖4 入院第1d CAG圖像

圖5 入院第5d心電圖檢查

圖6 起病后第19d心電圖檢查

予以雙抗藥物(拜阿司匹林0.3g、替格瑞洛片180mg)口服，立即行急診CAG+PCI術(shù)重建冠脈血運(yùn)，術(shù)中示：右冠優(yōu)勢(shì)型、左主干未見狹窄及斑塊、前降支近段狹窄90%，第一對(duì)角支較小、開口狹窄80%，予前降支近段置入2.5*20mm、2.5*10mm藥物涂層支架(drug eluting stents, DES)各一枚，TIMI恢復(fù)至3級(jí)，回旋支及右冠未見狹窄及斑塊(圖4)。

術(shù)后3d內(nèi)血紅蛋白持續(xù)低于正常值，白細(xì)胞、血小板、cTnI、肌紅蛋白、CK-MB則逐漸下降(圖2-3)。術(shù)后D5復(fù)查ECG示：V1、3、4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0-0.1mv，V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mv，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(圖5)。心臟彩超提示：PCI術(shù)后左室前壁室壁運(yùn)動(dòng)稍減低(圖未上傳)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，于D11病情好轉(zhuǎn)出院，D19時(shí)復(fù)查心電圖示：陳舊性前間壁心肌梗死(圖6)，心臟彩超示：心尖部圓頓，運(yùn)動(dòng)幅度稍減弱。

3 討論

圍產(chǎn)期心梗是一類特殊的心肌梗死(myocardial infarction, MI)，其病理類型大致可分為冠狀動(dòng)脈夾層(16%)、未發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的血栓形成(21%)，正常冠狀動(dòng)脈(29%)，伴有或不伴有冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的動(dòng)脈粥樣硬化(43%)[3]。相較于保守治療，及時(shí)對(duì)STEMI或NSTEMI患者進(jìn)行介入治療能夠有效降低孕產(chǎn)婦死亡率[1]。本例患者入院時(shí)主訴為突發(fā)胸痛4h，急診心電圖示V1-4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，cTnI、肌紅蛋白、CK-MB、白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，行冠脈造影見前降支明顯狹窄。術(shù)后隨著時(shí)間的進(jìn)展，患者胸痛癥狀明顯緩解，復(fù)查心電圖見T波回落，cTnI、肌紅蛋白、CK-MB、白細(xì)胞計(jì)數(shù)值逐漸降低至正常值?？梢娫\斷是正確的，同時(shí)介入治療很成功，患者病情得以好轉(zhuǎn)。

研究提示，妊娠本身就是MI的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，孕婦AMI的發(fā)生率較未妊娠同年齡婦女增加3～4倍[6]。在孕期人群當(dāng)中，具有孕前期CAD及急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)/MI病史的患者發(fā)生孕期不良事件風(fēng)險(xiǎn)較非患病人群增高，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者孕期由于心肌缺血，罹患心血管不良事件的比例是最高的[7]。近年來，隨著高齡產(chǎn)婦的增多，以及孕婦吸煙、肥胖及高血壓、糖尿病發(fā)病率的增加[8-13]，女性圍產(chǎn)期缺血性心臟病(ischaemic heart disease, IHD)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高[14-16]。2016年英國(guó)一項(xiàng)針對(duì)孕婦死亡的調(diào)查提示，心臟疾病是造成孕婦死亡最重要的間接因素，而IHD則在心臟疾病中占到20%以上[17]。同時(shí)心臟疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)與年齡高度相關(guān)，在40歲或以上的女性中，其風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[2-3]。此外，多因素分析提示，孕期高齡、黑色人種、吸煙、毒品濫用、高血壓、血脂異常、糖尿病、冠脈血運(yùn)重建、心衰、房顫史、貧血、惡性腫瘤病史均與圍產(chǎn)期AMI獨(dú)立相關(guān)[18]。在中國(guó)家庭中，人們常常對(duì)于妊娠過分重視，這使得孕婦常常會(huì)在孕期減少運(yùn)動(dòng)，并攝入過量的營(yíng)養(yǎng)(或飲食結(jié)構(gòu)不合理)，導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生，這可能會(huì)增加中國(guó)孕婦在圍產(chǎn)期AMI的發(fā)生率。本例患者同時(shí)具有貧血和高脂血癥，這可能是該患者罹患圍產(chǎn)期AMI的發(fā)病誘因。

有關(guān)圍產(chǎn)期AMI風(fēng)險(xiǎn)增加的病理生理學(xué)機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，目前提出的假說包括：(1)與妊娠相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)改變，包括妊娠期間的搏出量和心率增加，兩者均增加了心肌氧耗[19]；(2)血容量增加導(dǎo)致生理性貧血和舒張壓下降，從而減少心肌供氧，尤其是在冠脈血供已經(jīng)受損的情況下，導(dǎo)致心肌缺血[20]；(3)激素改變，特別是在孕晚期和產(chǎn)后，可能會(huì)影響冠狀血管的完整性，從而導(dǎo)致夾層增加；(4)妊娠期間血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高。尚有研究提示，反復(fù)懷孕可能使冠脈循環(huán)暴露于孕激素和雌激素介導(dǎo)的損傷，削弱血管壁，這可能是自發(fā)性冠脈夾層的發(fā)生率較高的原因之一[21]。

總之，本研究顯示1例典型的產(chǎn)后STEMI病例，患者經(jīng)過及時(shí)的PCI治療后，各項(xiàng)心梗指標(biāo)的恢復(fù)過程展現(xiàn)完整，同時(shí)患者病情得以明顯好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果提示，早期對(duì)孕婦心血管事件進(jìn)行診斷和及時(shí)介入治療對(duì)圍產(chǎn)期MI的管理至關(guān)重要。