中西醫(yī)保留灌腸治療曠置性腸炎的臨床研究

蘭勇 余騰江

【關(guān)鍵詞】谷氨酰胺;白頭翁湯;保留灌腸;曠置性腸炎

曠置性腸管是指各種原因下采取造口術(shù)導致的腸內(nèi)容物流出轉(zhuǎn)向后，遠端腸管無腸內(nèi)容物通過而閑置的腸管[1]。傳統(tǒng)的觀點認為，術(shù)后采取“靜息管理”方式，可能有助于患者的恢復。但實際上，在近年來的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，曠置性腸管在曠置期間無法接受正常的生理性刺激，也沒有進行治療方面的干預，可能會造成腸管發(fā)生不同程度的廢用性萎縮及炎癥性改變。在臨床上，常見的造口回納后患者表現(xiàn)主要包括腹瀉、大便難以控制等癥狀，更嚴重者甚至還可能出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，發(fā)生粘連性腸梗阻、肛周皮膚糞水性皮炎、再次造瘺等，嚴重影響腸造口回納手術(shù)及預后。因此對曠置腸管的管理是必要的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所選研究對象均為2019 年12 月至2020 年12 月在西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院行預防性造瘺術(shù)后曠置性腸炎患者80 例。按照數(shù)字隨機表法分為復方白頭翁湯組（40 例）和谷氨酰胺組（40 例），采用組間平行對照及組內(nèi)自身前后對照，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），見表1。

納入標準：（1）結(jié)直腸手術(shù)行預防性造瘺的患者，腸鏡檢查符合曠置性腸炎改變;（2）所有患者均符合中醫(yī)癥候診斷標準[4]，判定為濕熱蘊結(jié)型腸炎;（3）所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）對灌腸治療藥物過敏者;（2）拒絕接受此臨床研究者;（3）腫瘤復發(fā)的患者;（4）腫瘤術(shù)后放射性腸炎及其他炎癥性腸病;（5）Ⅰ期術(shù)后有吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，需延長治療周期的患者;（6）合并嚴重心肺疾病。

1.2 方法

谷氨酰胺組、復方白頭翁湯組分別予以150 mL灌腸液經(jīng)肛門和遠端造口保留灌腸治療2 周[5]。其中復方白頭翁湯組采用院內(nèi)制劑（復方白頭翁灌腸液），方藥組成：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、白芍、當歸、木香、干草，濃煎150 mL，常溫下保留灌腸;谷氨酰胺灌腸組采用復方谷氨酰胺腸溶膠囊8 粒去除外殼溶于150 mL常溫生理鹽水保留灌腸。兩組患者均于第一次腸鏡復查后灌腸，2 次/d，每次保留灌腸60 min，連續(xù)14 d。保留灌腸患者先取半臥位，造口腸管開口朝上，經(jīng)造口灌腸，后取左側(cè)臥位經(jīng)肛門灌腸，均采用成人肛管插管10～15 cm，用灌腸器分別抽取75 mL灌腸液緩慢注入，保留灌腸60 min，不能耐受者，剔除出本研究。所有患者均于術(shù)后3個月行腸鏡復查曠置腸炎情況，并進行多段多點活檢，經(jīng)兩周灌腸治療后，造口還納前再次進行腸鏡檢查和病理活檢，采用改良Mayo評分系統(tǒng)準確記錄腸道黏膜改變情況[6]，詳細記錄病理改變情況，包括隱窩結(jié)構(gòu)的改變、炎性細胞的浸潤、萎縮改變程度等。于治療前、后兩個階段，送檢黏膜組織病理標本，常規(guī)石蠟包埋，切片，使用蘇木精-伊紅染色（HE），并在400倍鏡下由兩位專業(yè)的病理醫(yī)師進行組織病理學檢查，取3 個高倍視野觀察，最終以平均值記錄結(jié)果。對病理標本進行免疫組化檢測，使用抗體為武漢三鷹白介素（IL）-10 抗體、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抗體，免疫試劑盒選擇中杉金橋生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品，嚴格按照說明書進行操作，測定病理標本中IL-10、TNF-α水平。

1.3 試驗材料

1.3.1 試驗試劑

復方白頭翁湯灌腸液（白頭翁、黃柏、黃連、秦皮、白芍、青皮、木香、甘草組成），本院院內(nèi)制劑。復方谷氨酰胺腸溶膠囊由L-谷氨酰胺、白術(shù)、茯苓、甘草組成（規(guī)格12 粒/盒，國藥準字H51023598，地奧集團成都藥業(yè)股份有限公司）。蘇木精-伊紅染色劑（北京中山生物公司）。武漢三鷹IL-10 抗體、TNF-α抗體免疫試劑盒（中杉金橋生物技術(shù)有限公司）。

1.3.2 試驗儀器設(shè)備

Olympus主機CV260（日本OLYMPUS公司）;石蠟包埋機（MICROM 有限公司）、石蠟快速切片機（MICROM 有限公司）、冰箱（上海市浦東榮豐科學儀器有限公司）、恒溫箱（上海市浦東榮豐科學儀器有限公司）、烤箱（上海市浦東榮豐科學儀器有限公司）、玻片（海安神鷹實驗儀器用品廠）、染色用器具（海安神鷹實驗儀器用品廠）、高倍顯微鏡（日本OLYMPUS公司）。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組一般資料、組織病理學改變、治療前后改良Mayo評分變化、中醫(yī)癥候積分改善[7]、免疫組化指標IL-10、TNF-α水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0 分析處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x—± s）表示，對比采取ANOVA分析，治療前后對比采取t 檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采取χ 2檢驗。若P<0.05 則提示數(shù)據(jù)間差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后組織病理學評級改變比較

治療前，兩組組織病理學評級比較，無明顯差異（P>0.05）。復方白頭翁組治療后組織病理學評級0～2級占比高于谷氨酰胺組（ P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后改良Mayo評分變化情況比較

治療前兩組患者的改良Mayo評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組改良Mayo評分均得到明顯改善，差異顯著（P<0.05），且復方白頭翁湯組明顯優(yōu)于谷氨酰胺組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組中醫(yī)癥候積分改善與療效評價比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者中醫(yī)癥候積分明顯低于治療前，差異顯著（P<0.05），且復方白頭翁湯組較低，兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組治療前后免疫組化指標IL-10、TNF-α水平對比

兩組治療前IL-10、TNF-α水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經(jīng)治療，兩組患者IL-10、TNF-α水平均有明顯改變，且復方白頭翁湯組明顯優(yōu)于谷氨酰胺組，差異顯著（P<0.05），見表5。

3 討論

曠置性腸炎病因尚未完全明確，研究指出[8]，腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)留引起結(jié)腸黏膜營養(yǎng)缺失，導致其發(fā)生非特異性炎癥是該病的主要誘因。本次研究針對曠置性腸炎患者采取中西醫(yī)灌腸治療，選擇使用谷氨酰胺灌腸液、院內(nèi)制劑復方白頭翁灌腸液針對曠置性腸炎的廢用性萎縮、炎性特點進行針對性治療，觀察組織病理學改變、治療前后改良Mayo評分變化、中醫(yī)癥候積分改善、中醫(yī)癥候積分療效。復方白頭翁湯組使用院內(nèi)制劑復方白頭翁灌腸液作為灌腸液，該處方由白頭翁、黃柏、黃連、秦皮、白芍、青皮、木香、甘草組成，功效為清熱利濕、涼血解毒。方中用苦寒而入血分的白頭翁為君，涼血止痢、清熱解毒。黃連苦寒，燥濕厚腸、瀉火解毒，為治痢要藥;而黃柏主清下焦?jié)駸?，兩藥共助君藥尤能燥濕治痢，清熱解毒，共為臣藥。而秦皮苦澀而寒，清熱解毒、兼以收澀止痢，則為佐使藥。四藥合用，共奏涼血止痢、清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明[9]，白頭翁有抑制脂多糖對肝枯否氏細胞的刺激，通過降低TNF-α、IL-1 和IL-6 等炎癥因子分泌，起到抑炎作用。黃連中的生物堿成分能降低p-JNK、GRP78、caspase-12 等內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標志物，減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，緩解潰瘍性腸炎炎癥，同時還能抑制腸黏膜上皮抑制分泌相關(guān)細胞因子，調(diào)節(jié)腸固有層淋巴細胞應(yīng)答，從而調(diào)節(jié)氣免疫功能，最終減輕腸黏膜炎癥反應(yīng)[10]。黃柏中的多種化學成分有抗真菌、細菌、病原微生物等作用，在治療消化系統(tǒng)疾病中有重要作用[11]。陳十昔等[12] 在宮頸癌放療所致的急性放射性腸炎患者中聯(lián)合應(yīng)用白頭翁保留灌腸后，患者治療效果得到進一步提高，機體炎癥因子水平明顯降低，生活質(zhì)量提高。

從本次研究結(jié)果中看出，兩組灌腸治療方法均有效，而復方白頭翁湯組在曠置性腸炎的治療及癥狀改善中的效果明顯優(yōu)于谷氨酰胺組，提示中西醫(yī)保留灌腸在曠置性腸炎治療中具有顯著療效，而其中的中藥灌腸效果更加突出。

本研究復方白頭翁灌腸液是本院院內(nèi)制劑，尚不能對外推廣運用，因此本研究缺乏多中心隨機對照試驗，其次本研究未進行前期動物實驗，同時國內(nèi)外有關(guān)曠置性腸炎的治療研究較少，對于曠置性腸炎及萎縮的發(fā)病機制尚需進一步探索，在今后的研究中爭取將血清炎癥生物指標納入研究。