約束教育相關(guān)干預對減少養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用效果的網(wǎng)狀Meta分析

研究表明，養(yǎng)老機構(gòu)老年人因活動功能障礙、認知狀態(tài)受損而比一般老年人更易發(fā)生跌倒、墜床等危險事件

。為減少意外事故的發(fā)生，在養(yǎng)老機構(gòu)護理工作中，身體約束作為一種保護性措施已被廣泛使用

。但有研究指出，使用身體約束不僅不會降低老年人跌倒和受傷的風險，還會對老年人造成直接和間接的傷害，因此，減少養(yǎng)老機構(gòu)身體約束的使用正成為各國養(yǎng)老機構(gòu)努力實現(xiàn)的目標

。近年來，有學者對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)實施護理人員約束教育或約束教育聯(lián)合其他方式的干預進行隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，試圖探尋減少養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用的有效方法。其中，部分研究顯示此類干預方法可以減少身體約束的使用

，但也有部分研究得出了無效的結(jié)果

，由此可見，通過整合證據(jù)的方式明確這些措施對減少養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用的效果非常必要。網(wǎng)狀Meta分析是由傳統(tǒng)Meta分析發(fā)展而來，其可在沒有直接對比的情況下，通過將各種不同干預措施匯總后進行定量分析，并進行排序，進而篩選出最佳干預方案

。因此，本研究通過網(wǎng)狀Meta分析探究約束教育相關(guān)干預對減少養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用的效果，旨在為養(yǎng)老機構(gòu)制定有效的約束縮減干預策略提供循證依據(jù)。

針對地下水源中的有機物、氨氮問題，采用生物法具有良好效果。臭氧生物活性炭集臭氧氧化、物理吸附與生物作用為一體，可以取得良好的污染物綜合處理效果，從而達到水質(zhì)凈化的目的。臭氧生物活性炭對水體中的有機物、氨氮、嗅味、三氯甲烷前體物等具有良好的去除效果。經(jīng)比對分析，確定的工藝處理流程如圖1。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：只納入RCT；②研究對象：居住在養(yǎng)老機構(gòu)或長期照護機構(gòu)的老年人；③干預措施：試驗組的護理人員接受包含約束教育或約束教育聯(lián)合其他方式的干預措施，對照組護理人員不進行任何干預；④結(jié)局指標：身體約束使用率。

1.2 排除標準

①非中、英文文獻；②無法獲取全文或文章數(shù)據(jù)的文獻；③重復發(fā)表的文獻。

這與家長對孩子的客觀認識有密切關(guān)系。曾有心理學家做過實驗，嬰兒剛出生時，很多家長都對孩子抱有極高的期待，嬰兒期的快速發(fā)展也常常超家長的預期。但當孩子不斷長大，有了自己的個性，也與其他孩子有了區(qū)別時，家長往往會進入一個比較的階段，期望自己的孩子超過別人。這也是幼兒園和小學階段，家長特別焦慮的根源之一。而到了初中、高中，孩子的能力差異、學習差異逐漸確定，家長們的焦慮也隨之減輕。

1.3 檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2020年7月14日。檢索詞采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行，英文檢索詞包括nursing home、long-term care、aged care facilities、education、physical restraint、mechanical restraint、environmental restraint、education、train；中文檢索詞包括養(yǎng)老機構(gòu)、老年人、身體約束、約束縮減、約束最小化、教育、培訓、隨機對照試驗。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 physical restraint[MeSH]

#2 mechanical restraint[Title/Abstract]

#11 #9 OR #10

#3 environmental restraint[Title/Abstract]

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 nursing home[Title/Abstract]

#6 long-term care[Title/Abstract]

#10 train[Title/Abstract]

#7 aged care facilities[Title/Abstract]

#8 #5 OR #6 OR #7

#14 #12 OR #13

建立一套行之有效的規(guī)章制度，對于提高管理效率，明確責任分工，逐級落實，人人有責，各負其責方面具有重大意義。以創(chuàng)新能力培養(yǎng)為中心的實驗室建設(shè)最重要的是制度保障，主要包括安全管理制度、設(shè)備管理制度、信息管理制度、團隊管理制度和獎勵激勵制度等5個方面。

Black-Scholes期權(quán)定價模型是以無風險利率為折現(xiàn)率，來計算期權(quán)收益在風險中性情況下的收益率?？傮w來說，期權(quán)定價模型提供了一種完全有基礎(chǔ)資產(chǎn)和無風險利率組成的關(guān)于期權(quán)和標的股票的投資組合，是一種無套利定價模型。

從調(diào)查結(jié)果我們可以看到，部分教師素質(zhì)能力的缺乏也是造成旅游英語專業(yè)跨文化交際能力較低的原因之一，因此，除了進行有效的教學設(shè)計之外，還應(yīng)采取有效措施對旅游英語專業(yè)教師隊伍的綜合文化知識的素質(zhì)及跨文化交際能力進行提升，為旅游英語專業(yè)學生跨文化交際能力的提高奠定堅實的基礎(chǔ)和條件；其次，學校還應(yīng)從師資隊伍的合理化配置、科學化、國際化構(gòu)成實際出發(fā)，聘用一定的外教人員，為學生學習純正的國際語言學習創(chuàng)造國際化的環(huán)境和國際化的文化氛圍。[5]

#12 randomise[Title/Abstract]

稱取5.0 g的刺葡萄皮各3份，加入0.4%鹽酸溶液100 mL，于恒溫40℃下水浴浸提40 min后過濾。濾渣在相同浸提條件下再進行多次浸提。確定完全浸提花青素所需次數(shù)。

#13 randomize[Title/Abstract]

#9 education[Title/Abstract]

充分調(diào)研國內(nèi)外山洪災害監(jiān)測預警指標確定方法，選擇具有物理機理、操作方便、實用性強的計算方法，深入分析各種方法的適用條件，明確各種方法所需參數(shù)信息，制定相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范指導數(shù)據(jù)監(jiān)測。經(jīng)典水文理論法要求的資料全面系統(tǒng)，滿足了這一方法的資料，在其他方法中基本都能使用，故這一方法的資料需求可考慮為整個數(shù)據(jù)監(jiān)測的基本框架；進一步深入分析和研究水位/流量倒推法，探討實現(xiàn)臨界雨量和臨界水位的相互轉(zhuǎn)換，更方便地計算和分析山洪災害監(jiān)測預警指標。

節(jié)點分析模型結(jié)果顯示

=0.24，提示直接比較和間接比較結(jié)果一致。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取。通過文獻管理軟件去重、閱讀題目和摘要進行文獻初篩，排除不符合納入標準的文獻，隨后對經(jīng)過初篩后的文獻閱讀全文進行復篩，最后確定納入文獻。對有分歧而難以確定其是否納入的研究則通過雙方討論達成一致意見或由第3位研究者協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表時間等；②研究對象的基線特征，包括各組病例數(shù)、研究對象的基本情況(包括年齡、性別等)；③干預措施的具體細節(jié)，包括干預的具體措施、干預頻次/時長等；④偏倚風險評價的關(guān)鍵要素；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標和結(jié)果測量。

1.5 質(zhì)量評價

科技查新事實型數(shù)據(jù)中的政府科技項目類和產(chǎn)業(yè)類等事實型數(shù)據(jù)是戰(zhàn)略性基礎(chǔ)資源，對這些新型事實型數(shù)據(jù)進行研究分析，可以得出科技成果的分布以及科技創(chuàng)新的發(fā)展態(tài)勢，從而為政府實施科技管理提供更為全面的視角，更有效地支持科技計劃項目的管理和實施，為培育科技企業(yè)、未來產(chǎn)業(yè)提供政策支撐，尋求適合全省自身的企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)發(fā)展布局特點的技術(shù)創(chuàng)新路徑和實施方法。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用Stata 13.0 中的Mvmeta安裝包及其相關(guān)命令對研究數(shù)據(jù)進行處理，約束使用率為二分類變量，采用OR 值為效應(yīng)指標。首先采用節(jié)點分析對一致性進行檢驗，若差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05)，則采用一致性模型進行分析，并將結(jié)果排序，反之采取非一致性模型進行處理分析。最終繪制出網(wǎng)狀關(guān)系圖、Meta分析圖(預測區(qū)間圖)、有效性秩序圖及漏斗圖等。累計排序概率圖下面積(surface under the cumulative ranking，SUCRA)代表每個干預措施成為最佳干預方案的可能性。0≤SUCRA≤1，當SUCRA為1時提示干預方案絕對有效，SUCRA為0時則提示干預方案絕對無效

。根據(jù) SUCRA值的大小對干預措施的優(yōu)劣進行排序

。

由2 名經(jīng)培訓的研究者依據(jù) Cochrane 5.1.0 手冊

對所有納入的文獻進行獨立的偏倚風險評價。評價內(nèi)容包括：隨機順序的產(chǎn)生、分配隱藏方案、對研究對象和實施者采用盲法、對研究結(jié)果測量者實施盲法、結(jié)果指標的完整性、選擇性報道數(shù)據(jù)、其他偏倚來源及基線可比性7個條目。若研究完全符合這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性極小，研究質(zhì)量可評為A級；若研究部分符合這些標準，則發(fā)生各種偏倚可能性為中等，研究質(zhì)量可評為B級；若研究完全不符合這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性極大，研究質(zhì)量可評為C級。2名研究者對研究分別獨立進行測評時，若意見出現(xiàn)分歧則通過協(xié)商或由第3方介入共同解決。

簡易監(jiān)測站主要由鄉(xiāng)村負責觀測、預警，分為簡易雨量站和簡易水位站兩類。簡易雨量站一般布設(shè)在山洪災害防治區(qū)內(nèi)受威脅的村所在地（有山洪災害防御任務(wù)的每一個村都應(yīng)設(shè)立）。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與篩選結(jié)果

根據(jù)文獻檢索策略，初檢共獲得相關(guān)文獻3 649篇，由2名研究人員篩選去重后獲得文獻712 篇，根據(jù)納入與排除標準，閱讀文獻標題和摘要，排除不相關(guān)研究568篇和非RCT文獻41篇，進一步閱讀全文復篩，最終納入文獻13篇

。具體篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與方法學質(zhì)量評價

最終納入的13篇

文獻中，研究觀察對象總計為15 073 例，包括4種約束教育相關(guān)干預措施：單純約束教育、約束教育+約束指南、約束教育+專家咨詢、約束教育聯(lián)合多種方式(包含專家咨詢、使用約束替代工具、改變約束制度/策略等)。其中1篇為三臂研究

，其余均為雙臂研究

。納入研究的基本特征見表1，方法學質(zhì)量評價見表2。

2.3 網(wǎng)狀關(guān)系分析

網(wǎng)狀關(guān)系圖顯示，單純約束教育、約束教育+約束指南的干預與常規(guī)護理比較的研究最多，約束教育+專家咨詢、約束教育聯(lián)合多種方式的干預與常規(guī)護理比較的研究最少。其中，單純約束教育、約束教育+專家咨詢與常規(guī)護理間形成閉合環(huán)，表示既有直接比較，又有間接比較，而其余干預措施之間并無直接比較證據(jù)，見圖2。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 不一致性檢驗

#15 #4 AND #8 AND #11 AND #14

2.4.2 身體約束使用率比較

網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，采取單純約束教育[OR=0.49，95%CI(0.29，0.86)]、約束教育+約束指南[OR=0.46，95%CI(0.27，0.78)]、約束教育聯(lián)合多種方式[OR=0.23，95%CI(0.13，0.41)]進行干預后的身體約束使用率均低于常規(guī)護理(

<0.05)，且約束教育聯(lián)合多種方式[OR=0.29，95%CI(0.13，0.65)]進行干預后的身體約束使用率低于約束教育+專家咨詢的干預(

<0.05)，見圖3。

2.4.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序

約束教育相關(guān)干預措施對減少養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用的優(yōu)劣順序依次為：約束教育聯(lián)合多種方式(SUCRA=0.98)、約束教育+約束指南(SUCRA=0.64)、單純約束教育(SUCRA=0.58)、約束教育+專家咨詢(SUCRA=0.25)、常規(guī)護理(SUCRA=0.05)，見圖4。

2.5 發(fā)表偏倚檢驗

對身體約束使用率指標繪制漏斗圖，由圖5可看出所有研究基本對稱分布于 X=0垂直線的兩側(cè)，且Begg(Pr>|

|=0.443)法和Egger(Pr>|

|=0.113)法檢驗均顯示

>0.05，說明本研究存在較小的發(fā)表偏倚可能性

。

前人對沙地區(qū)域研究認為，了解物種豐富度格局與環(huán)境的關(guān)系是解釋沙地植物群落物種多樣性的重要前提。沙地因其地形條件導致的水土資源異質(zhì)性，孕育了多樣化的植被類型和特有的植物種類，形成了獨特的植被空間分布格局。前人針對物種豐富度格局與環(huán)境關(guān)系的研究主要集中在氣候方面，即能量和水分的可利用性[16-19]。然而，其他環(huán)境因素，如生境異質(zhì)性對物種豐富度格局的影響已經(jīng)在局域、區(qū)域、大陸尺度的研究中得到證實[20, 21]。

3 討論

3.1 約束教育相關(guān)的不同干預措施在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的應(yīng)用效果

養(yǎng)老機構(gòu)是老年人身體約束使用的主要集中地，減少養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用對保護老年人免受身體約束所產(chǎn)生的軀體和心理傷害、改善醫(yī)護人員與老年人家屬間的關(guān)系等具有重要意義

。本研究發(fā)現(xiàn)，采取單純約束教育、約束教育+約束指南、約束教育聯(lián)合多種方式進行干預后的身體約束使用率低于常規(guī)護理的對照組(

<0.05)。約束教育聯(lián)合多種方式進行干預后的效果最佳，這與Olazarán等

研究發(fā)現(xiàn)約束縮減干預措施所納入的成分越多，則干預對象越受益的結(jié)論相一致。此外，盡管Meta分析結(jié)果顯示采取約束教育+專家咨詢的方式進行干預的試驗組和使用常規(guī)護理的對照組在身體約束使用率方面差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05)，但有研究通過對香港康復院護理人員進行1年的約束教育結(jié)合臨床老年專家咨詢的干預后發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)老年人身體約束使用率大幅度減少，同時研究者還指出專家咨詢并不是簡單的服從建議或聽從命令，而是全體護理人員共同參與，討論解決現(xiàn)實問題

。因此，本研究得出約束教育+專家咨詢的干預不能有效減少養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用的結(jié)果，究其原因，可能與本研究納入約束教育+專家咨詢干預的3篇文獻中有2篇來源于同一作者，其在干預方法上可能存在相似性有關(guān)。

3.2 約束教育相關(guān)的不同干預方式在我國養(yǎng)老機構(gòu)的適用性

我國養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模大小參差不齊，護理人員對身體約束使用的認知水平相對較低

，因此，在各養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)制定并有計劃地開展身體約束教育既有必要，且因?qū)嵤┏杀据^低，也切實可行。而對于具備一定規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)，除進行約束教育外，還可邀請護理領(lǐng)域相關(guān)專家定期與院內(nèi)護理人員進行身體約束方面的研究討論，并提供身體約束使用的咨詢和培訓服務(wù)，以探究約束教育結(jié)合專家咨詢的干預措施在我國內(nèi)陸地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的實際應(yīng)用效果。我國目前暫時缺乏養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用的相關(guān)指南和統(tǒng)一的規(guī)范性文件，實施約束教育+約束指南的干預措施還難以實現(xiàn)，建議相關(guān)部門結(jié)合我國國情，推進養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用指南和規(guī)范的制定，為養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用提供科學依據(jù)。由于我國養(yǎng)老機構(gòu)護理人員與老年人的配比較低，護理人員臨床護理工作強度大，且多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)對身體約束使用的相關(guān)經(jīng)濟投入較小

。因此，盡管實施約束教育聯(lián)合多種方式的多元化干預措施效果較好，但其在我國大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)中的適用性可能相對較低，建議可先在一些具備條件的養(yǎng)老機構(gòu)中使用多元化干預措施進行試點，以明確其在減少我國養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用中的有效性和實用性，再進行推廣。

3.3 我國養(yǎng)老機構(gòu)實施約束教育相關(guān)措施所面臨的挑戰(zhàn)

我國目前針對約束縮減干預策略的隨機對照研究還十分匱乏，并且多集中在重癥監(jiān)護室(ICU)、精神科等病室

，對減少養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束使用相關(guān)干預措施的探尋仍是空白。黃小玲等

在ICU對觀察組病人采取約束教育+專家咨詢+約束替代工具的多元化干預，結(jié)果觀察組身體約束使用率較對照組差異有統(tǒng)計學意義。但是，黃小玲等

研究納入的約束教育對象為全日制本科及以上學歷的ICU護士，而在養(yǎng)老機構(gòu)中，護理人員的學歷普遍偏低，并且有些養(yǎng)老機構(gòu)身體約束實施者為學歷更低的養(yǎng)老護理員

。因此，如何將約束教育的內(nèi)容簡單化、具體化，進而使其在我國養(yǎng)老機構(gòu)實施后取得良好效果是一個需要思考的問題。徐燕等

通過最佳證據(jù)總結(jié)制定了減少ICU身體約束使用的循證護理方案，包括對ICU護士進行約束教育培訓、統(tǒng)一院內(nèi)約束制度等，并在實施干預后發(fā)現(xiàn)試驗組與對照組在身體約束使用上差異有統(tǒng)計學意義。然而，我國目前大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)缺乏身體約束使用制度和具備較強學術(shù)科研能力的護理工作人員

，加之我國缺乏養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用規(guī)范，導致當前我國養(yǎng)老機構(gòu)還難以自主構(gòu)建包括約束教育在內(nèi)的合理干預措施

。不僅如此，由于國內(nèi)外養(yǎng)老機構(gòu)在護理人員配比和臨床工作安排等方面的差異性

，使得國外約束教育等相關(guān)干預措施的內(nèi)容、頻次和持續(xù)時間等在我國也并不可能完全適用。因此，建議有關(guān)部門和具備一定規(guī)模及能力的養(yǎng)老機構(gòu)牽頭，共同構(gòu)建適用于我國養(yǎng)老機構(gòu)的身體約束縮減干預策略，并根據(jù)我國養(yǎng)老機構(gòu)各方面現(xiàn)狀，完善干預措施的相關(guān)內(nèi)容。

3.4 本研究的局限性

①僅檢索了中、英文數(shù)據(jù)庫，而未納入其他語種的相關(guān)文獻，可能出現(xiàn)文獻收錄不全等情況。②身體約束的定義范圍較廣，納入的研究在身體約束的測量標準上存在差異，影響了研究結(jié)果的有效性和可比性。③納入的研究在干預周期、頻率及測量時間上存在一定差異，對合并的研究結(jié)果會造成影響。④由于養(yǎng)老機構(gòu)較高的轉(zhuǎn)入率、轉(zhuǎn)出率和死亡率，導致研究的樣本脫落率較高，使得各研究隨訪時的數(shù)據(jù)與基線相比較可能存在數(shù)據(jù)不平衡的情況，影響研究結(jié)果真實性。

4 小結(jié)

本研究顯示，實施約束教育相關(guān)干預在減少養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用方面顯示出各自優(yōu)勢，在減少身體約束使用率上，約束教育聯(lián)合多種方式>約束教育+約束指南>單純約束教育>約束教育+專家咨詢>常規(guī)護理。建議我國養(yǎng)老機構(gòu)從經(jīng)濟性、實用性等方面出發(fā)，根據(jù)自身實際情況實施約束教育相關(guān)措施，以降低機構(gòu)內(nèi)身體約束使用率。此外，本研究納入的13篇文獻中無一篇中文文獻，且各干預措施直接比較較少，而間接比較的差異性不顯著。因此，仍需要更多高質(zhì)量的隨機對照試驗來驗證約束教育或約束教育聯(lián)合其他方式對減少養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用的效果。同時，我國學者需加大對養(yǎng)老機構(gòu)身體約束縮減策略的關(guān)注度，并積極在我國養(yǎng)老機構(gòu)中開展高水平的隨機對照試驗研究，為減少我國養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用提供證據(jù)支持。

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