超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

鄭平武 彭文勇 趙棟

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛效果影響。 方法 選取2019年10月至2020年11月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院行肺癌根治術(shù)治療的肺癌患者80例，隨機分為對照組與研究組。對照組術(shù)后行PCIA，研究組超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA。對比兩組術(shù)中生命體征變化、鎮(zhèn)痛效果、舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意率及不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組患者T0時刻MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），T1、T2時刻研究組患者的MAP、HR水平狀況均低于對照組（P<0.05）;術(shù)后2、8 h靜息和咳嗽時研究組疼痛評分低于對照組（P<0.05），術(shù)后16、24 h靜息和咳嗽時兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）; 研究組術(shù)后48 h舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低于對照組，患者鎮(zhèn)痛滿意率高于對照組（P<0.05）;研究組患者術(shù)后尿潴留、嘔吐惡心發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可考慮應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);胸椎旁神經(jīng)阻滯;胸腔鏡肺癌根治術(shù);麻醉效果;鎮(zhèn)痛效果

[中圖分類號] R969.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0145-05

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined with PCIA on anesthetic and analgesic effect in thoracoscopic radical resection of lung cancer. Methods A total of 80 patients with lung cancer who underwent radical resection of lung cancer in Jinhua Hospital of Zhejiang University School of Medicine from October 2019 to November 2020 were selected and randomly divided to the control group and the study group. The control group were given PCIA postoperatively， and the study group were given ultrasound-guided paravertebral nerve block combined with PCIA. The changes in vital signs， analgesic effect， dosage of sufentanil， number of analgesic pump compressions， satisfaction rate of analgesia， and adverse events were compared between the two groups during the operation. Results There were no significant differences in the levels of MAP and HR between the two groups at T0 （P>0.05）. The levels of MAP and HR in the study group at T1 and T2 were lower than those in the control group （P<0.05）. The pain scores in the study group at rest and during coughing were lower than those in the control group at 2 h and 8 h after operation （P<0.05）.There were no significant differences in pain scores between the two groups at rest and during coughing at 16 h and 24 h after operation（P>0.05）. The dosage of sufentanil and number of analgesic pump compressions in the study group were lower than those in the control group，and the satisfaction rate of analgesia in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）. The incidences of postoperative urine retention，vomiting and nausea of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined with PCIA has stable intraoperative circulation， good postoperative analgesia， and low incidence of adverse events in thoracoscopic radical resection of lung cancer. It can be considered for application.

[Key words] Ultrasound guidance; Thoracic paravertebral nerve block; Thoracoscopic radical resection of lung cancer; Anesthetic effect; Analgesic effect

術(shù)后疼痛是影響胸外科患者術(shù)后康復(fù)最為重要的因素之一[1]。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已成為當(dāng)前胸科常用術(shù)式，與常規(guī)開胸痛手術(shù)相比，該術(shù)式具有切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點[2]。但手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛可導(dǎo)致一系列應(yīng)激反應(yīng)。疼痛等不良刺激會誘發(fā)患者在蘇醒期出現(xiàn)躁動，躁動影響患者蘇醒質(zhì)量，同時劇烈的疼痛刺激還會使患者咳嗽不敢用力，對術(shù)后康復(fù)帶來不利影響?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）為當(dāng)前最用的鎮(zhèn)痛方式，但大量阿片類藥物會抑制呼吸，引發(fā)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。因此，臨床上需要采用多模式鎮(zhèn)痛[3]。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)逐漸被應(yīng)用至臨床，椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切[4]。本研究擬在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者采用椎旁神經(jīng)阻滯，觀察患者麻醉及鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年11月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院接受肺癌根治術(shù)治療的肺癌患者80例，應(yīng)用雙色球法分組為對照組與研究組。其中對照組患者40例，男23例，女17例，年齡44～70歲，平均（57.30±1.20）歲，ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例。病癥分型：13例大細(xì)胞癌、9例小細(xì)胞未分化癌、12例鱗癌、6例腺癌。研究組有患者40例，男24例，女16例，年齡45～70歲，平均（57.60±1.30）歲，ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例。病癥分型：12例大細(xì)胞癌、10例小細(xì)胞未分化癌、13例鱗癌、5例腺癌。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[倫審號：（醫(yī)學(xué)）2019-倫理審查-145]。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①完善相關(guān)檢查，確診為肺癌，均具備手術(shù)指征[5];②手術(shù)類型均為胸科手術(shù)。③心臟、肝臟、腎臟功能無異常，無精神功能障礙類疾病，無感染性疾病;④術(shù)前無放化療治療史;⑤麻醉醫(yī)師ASA評分級別為Ⅰ～Ⅱ級[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟病、肝腎功能障礙者，患有慢性疼痛疾病;②長期應(yīng)用阿片類止痛藥物;③術(shù)中腔鏡手術(shù)改開胸手術(shù)者;④對本研究所涉術(shù)式及治療藥物存在禁忌者;⑤中途退出本研究者。

1.2 方法

所有參與研究的患者術(shù)前均常規(guī)禁食，前半小時對患者應(yīng)用阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，均肌注給藥。進(jìn)入手術(shù)室后對患者進(jìn)行心電監(jiān)及腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測。實施麻醉前開放中心靜脈，同時對橈動脈壓實行監(jiān)測。患者麻醉誘導(dǎo)藥物為：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，批號：20190205，規(guī)格：5 ml∶5 mg）、芬太尼5 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，批號：01D04011，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）、丙泊酚1.5 mg/kg（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300，批號：12009212，規(guī)格：50 ml∶500 mg）、維庫溴銨0.1 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172，批號：19110102，規(guī)格：4 mg）通過外周靜脈依次給藥。

兩組患者經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，批號：01A06101，規(guī)格：2 ml∶100 μg），劑量為2 μg/kg，設(shè)背景劑量2 ml/h，單次自控給藥2 ml/每次，鎖定15 min，若疼痛數(shù)字評分（numerical rating scale， NRS）[7]在3分以上，需進(jìn)行補救鎮(zhèn)痛。

研究組胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。方法：協(xié)助患者呈側(cè)臥位，背部彎曲術(shù)側(cè)朝上，借助超聲診斷儀（丹麥BKmedical公司）的引導(dǎo)，調(diào)節(jié)超聲探頭頻率至7.5 MHz，選取穿刺點，選在T4部位棘突下緣術(shù)側(cè)旁開2～3 cm為穿刺點，對探頭位置實施調(diào)整，借助超聲視窗，可以觀測到胸膜部位出現(xiàn)強回聲亮線，且隨呼吸移動，胸膜上緣看到方形的橫突影，以平面內(nèi)進(jìn)針法行穿刺，由兩橫突中間穿入椎旁間隙，穿刺時需避免針頭觸碰到椎骨，在超聲圖像引導(dǎo)下，將針頭穿刺針緩慢進(jìn)針突破肋橫突韌帶，回抽無血和腦脊液后注射0.35%的羅哌卡因10 ml（廣東順峰制藥公司，批號：H20500315），借助超聲圖像能發(fā)現(xiàn)胸膜外的回聲團，該回聲團會隨藥液推注量的增多而加大，同時能看見胸膜凸向肺組織一側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對比兩組術(shù)后不同時間點咳嗽與平靜狀態(tài)下疼痛程度? 應(yīng)用疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale， NRS）[7]評估患者術(shù)后疼痛程度，總分為10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.2 對比兩組不同時間點生命體征變化狀況? 指標(biāo)包括平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）心率（heart rate，HR）。時間點分別為患者進(jìn)入手術(shù)室時（T0）、麻醉后切皮時（T1）、拔管前（T2）。

1.3.3 對比兩組不良反應(yīng)狀況? 指標(biāo)包括瘙癢、尿潴留、嗜睡、嘔吐惡心、心動過緩。于患者出院前進(jìn)行統(tǒng)計對比。

1.3.4 記錄術(shù)后48 h舒芬太尼用量，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)? 使用NRS評分法對術(shù)后鎮(zhèn)痛治療期間鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評估（1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）。鎮(zhèn)痛效果1～3分為鎮(zhèn)痛滿意，記錄兩組患者鎮(zhèn)痛滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，全部計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間均值比較，采用t檢驗，如果方差不齊，改用獨立樣本t′檢驗;前后均值比較，用t檢驗;計數(shù)資料用Fisher χ2檢驗;方差不齊或非正態(tài)分布時采用秩和檢驗（Mann-Whiteny U檢驗）。評定總療效采用秩和檢驗。假設(shè)檢驗標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點生命體征變化狀況水平比較

T0時刻兩組患者M(jìn)AP、HR水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），T1、T2時刻研究組患者的MAP、HR水平狀況均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后不同時間點咳嗽與平靜狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果比較

研究組術(shù)后2、8 h安靜和咳嗽狀態(tài)下疼痛評分低于對照組（P<0.05），術(shù)后16、24 h兩組安靜時和咳嗽時疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

研究組術(shù)后48 h舒芬太尼用量低于對照組;鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組;患者對鎮(zhèn)痛滿意率高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)狀況比較

研究組患者術(shù)后尿潴留、嘔吐惡心發(fā)生率低于對照組（P<0.05），兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

椎旁神經(jīng)阻滯屬于近幾年臨床應(yīng)用的新型麻醉方法，其通過單點注射可對注射部位多節(jié)段脊神經(jīng)發(fā)揮阻滯作用，產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛[8-10]。以往臨床常采用盲探法椎旁神經(jīng)阻滯，但由于患者解剖結(jié)構(gòu)的差異性，盲探法操作要求較高，既要確保臨床的有效性，還要盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[11]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯可滿足上述條件，該阻滯可借助超聲引導(dǎo)，實現(xiàn)精準(zhǔn)定位，且藥物起效迅速，無需大量用藥，即可達(dá)到良好阻滯的作用，同時可降低患者不適感和提高患者麻醉舒適度[12]。

肺癌在我國惡性腫瘤死亡原因中位居首位，其發(fā)病率致死率呈上升趨勢，臨床多以外科治療為主[13-14]。在醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步下，胸腔鏡手術(shù)逐漸被臨床應(yīng)用。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)存在效果好、疼痛輕、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但手術(shù)切口、擴張器牽拉、術(shù)后導(dǎo)管留置都會加劇患者軀體疼痛，持續(xù)疼痛會增強外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)痛覺敏感度，加劇疼痛反應(yīng)，對患者呼吸功能造成影響，導(dǎo)致肺不張、肺部感染、呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。既往臨床常用的阿片類等鎮(zhèn)痛藥物，雖然可發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛效果，但鎮(zhèn)痛不夠完善，且存在諸多不良反應(yīng)。而研究表明，在胸腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期實施多模式鎮(zhèn)痛，可有效降低患者的術(shù)后疼痛，增加患者滿意度。神經(jīng)阻滯包括胸段硬膜外、胸椎旁、肋間經(jīng)阻滯三大類[16]。既往胸腔手術(shù)常用的麻醉方式多為全麻復(fù)合胸段硬膜外麻醉阻滯，硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，但會對患者血流動力學(xué)水平產(chǎn)生不利影響。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能有效阻滯傷害性刺激傳導(dǎo)、鎮(zhèn)痛效果確切，可有效減少由于阿片類藥物使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)[17]。本研究中，研究組術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)，術(shù)后8 h前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組（P<0.05），說明胸椎旁神經(jīng)阻滯能有效阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，降低患者術(shù)后早期疼痛評分。術(shù)后8 h后兩組疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與椎旁神經(jīng)阻滯具有一定時效有關(guān)。P組患者術(shù)后尿潴留、惡心嘔吐的發(fā)生率低于C組（P<0.05），可能與P組實施了椎旁神經(jīng)阻滯產(chǎn)生了有效鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后阿片類藥物的使用和相關(guān)并發(fā)癥。

此外，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者術(shù)后會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，炎性細(xì)胞因子能對機體產(chǎn)生傷害性刺激，傷害性信號傳至中樞神經(jīng)后，會使中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏性增加，從而加劇炎癥反應(yīng)，使患者疼痛感加劇[18]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯僅需對單個間隙阻滯操作即可對多個脊神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果，實現(xiàn)了操作次數(shù)少、對患者損傷小雙贏優(yōu)勢[19]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，能實時對穿側(cè)針進(jìn)行觀察，藥物可精確有效的注入到椎旁間隙中，發(fā)揮抑制疼痛應(yīng)激的效果。羅哌卡因?qū)脔０奉愰L效局麻藥，可有效阻斷神經(jīng)系統(tǒng)的興奮傳導(dǎo)，低濃度不會對運動神經(jīng)進(jìn)行抑制，不會影響運動功能，利于患者及早進(jìn)行床下運動，促進(jìn)臨床康復(fù)。此外，聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯能減少阿片類藥物的使用，可以明顯降低惡心嘔吐等不良不良反應(yīng)[20]。本研究中，在術(shù)后2、8 h安靜和咳嗽狀態(tài)下研究組疼痛評分低于對照組（P<0.05），術(shù)后16、24 h兩組患者在安靜和咳嗽狀態(tài)下疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明單次椎旁神經(jīng)阻滯能有效降低胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后早期疼痛，而后期兩組鎮(zhèn)痛疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能與羅哌卡因作用消退有關(guān)。

綜上所述，將超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，應(yīng)用效果理想，可提升臨床麻醉效果，患者術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，改善術(shù)后早期患者疼痛，且麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低，應(yīng)用效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-02-01）