網(wǎng)絡(luò)課程翻轉(zhuǎn)課堂在神經(jīng)內(nèi)科新護(hù)士臨床思維培訓(xùn)中的應(yīng)用

陳欣彥 張麗薇 王敏秀

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001）

新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是新護(hù)士入職后的必經(jīng)階段，培訓(xùn)質(zhì)量對(duì)新護(hù)士個(gè)人成長(zhǎng)及醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)起到了舉中輕重的作用[1]?！缎氯肼氉o(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》對(duì)新護(hù)士培訓(xùn)提出了明確的規(guī)范和要求[2]。臨床思維是對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問題相關(guān)的分析、判斷和決策的反映，良好的臨床思維可以使護(hù)士具備發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力[3]。在新護(hù)士多種能力培養(yǎng)中，臨床思維能力是核心能力之一[4-6]。但臨床思維的建立與知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)緊密相關(guān)，新護(hù)士由于缺少臨床經(jīng)驗(yàn)及?？浦R(shí)，因此在培訓(xùn)中盡快實(shí)現(xiàn)臨床思維的建立及應(yīng)用，是新護(hù)士培訓(xùn)中一直存在的難點(diǎn)。近年來網(wǎng)絡(luò)課程發(fā)展迅速，許多醫(yī)院也將網(wǎng)絡(luò)課程做為繼續(xù)教育的方法之一[7-11]。但目前已報(bào)道的研究多集中在知識(shí)技能培訓(xùn)及學(xué)習(xí)態(tài)度方面，對(duì)臨床思維的培訓(xùn)涉及較少，因此本研究從新護(hù)士臨床思維能力培訓(xùn)入手，探索網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)相結(jié)合的培訓(xùn)方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年8月至2020年8月在福建省某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的新入職護(hù)士56名，均為女性，年齡在21～23歲，對(duì)照組護(hù)士平均年齡為（21.11±0.92）歲，觀察護(hù)士平均年齡為（21.25±0.93）歲；學(xué)歷大專38名，本科18名，對(duì)照組與觀察組護(hù)士歷均為本科9名（31.14%），大專19名（67.86%）。兩組在年齡及學(xué)歷上均衡，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過執(zhí)業(yè)護(hù)士考試，應(yīng)屆畢業(yè)的新入職護(hù)士。②在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)并完成輪轉(zhuǎn)任務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)期間請(qǐng)假1個(gè)月以上人員。2018年8月至2019年7月的28名護(hù)士為對(duì)照組，2019年8月至2020年8月的28名護(hù)士為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.1.1 課程設(shè)置 根據(jù)新護(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)，新入職護(hù)士輪轉(zhuǎn)期為6個(gè)月，培訓(xùn)目標(biāo)為?？苹A(chǔ)知識(shí)的掌握，初步學(xué)會(huì)制訂護(hù)理計(jì)劃。研究者在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，初步設(shè)置培訓(xùn)課程內(nèi)容。再選取本院護(hù)理培訓(xùn)專家及神內(nèi)科副主任護(hù)師以上護(hù)士長(zhǎng)共5名，經(jīng)過2輪專家咨詢后，確定神經(jīng)內(nèi)科新入職護(hù)士臨床思維培訓(xùn)課程內(nèi)容，共20學(xué)時(shí)，具體課程內(nèi)容為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病知識(shí)及護(hù)理8學(xué)時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科?？茩z查2學(xué)時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科量表種類及評(píng)估2學(xué)時(shí)，長(zhǎng)期臥床患者并發(fā)癥2學(xué)時(shí)，交接班規(guī)范及工作流程1學(xué)時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科常見管道及并發(fā)癥預(yù)防2學(xué)時(shí)，經(jīng)典病例分析分享3學(xué)時(shí)，每個(gè)學(xué)時(shí)約30分鐘。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容制作PPT，強(qiáng)調(diào)課程重點(diǎn)突出，并列出讓新護(hù)士自學(xué)的書目及培訓(xùn)文件。

1.2.1.2 培訓(xùn)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)上課方式，每2周安排集體授課1次，每次2個(gè)學(xué)時(shí)，理論課程至第5個(gè)月結(jié)束。臨床工作期間采用導(dǎo)師制帶教方式，1個(gè)新護(hù)士配備1名N2級(jí)以上的護(hù)士為導(dǎo)師。觀察組采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，課前網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)，由新護(hù)士自主學(xué)習(xí)，掌握基礎(chǔ)知識(shí)；課堂階段進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，重點(diǎn)培訓(xùn)新護(hù)士臨床思維。臨床工作期間帶教方式與對(duì)照組一致。

觀察組課前自主學(xué)習(xí)階段，錄播PPT并上傳至網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)，每次課30 min左右，所有網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)課程集中在輪轉(zhuǎn)期前3個(gè)月學(xué)習(xí)完成。在課堂教學(xué)階段，科室每個(gè)月組織一次課堂授課，共有6次課堂授課。在授課期間，老師采用翻轉(zhuǎn)課堂方法，先總結(jié)本月課程學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，再給出臨床實(shí)際案例，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析討論。前3個(gè)月每次課堂授課配合網(wǎng)絡(luò)課程內(nèi)容給予簡(jiǎn)單案例進(jìn)行患者現(xiàn)狀分析；后3個(gè)月給予綜合案例，除了對(duì)患者疾病現(xiàn)狀的分析外還需進(jìn)行簡(jiǎn)單護(hù)理重點(diǎn)計(jì)劃的制訂。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用新護(hù)士自評(píng)、理論考核及護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)方式。

自行編制新護(hù)士自評(píng)調(diào)查表，內(nèi)容包括新護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式、培訓(xùn)知識(shí)實(shí)用性、能力提升自我滿意度等內(nèi)容，在輪轉(zhuǎn)期結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)。新護(hù)士根據(jù)自身情況，對(duì)培訓(xùn)方式、知識(shí)實(shí)用性及自我提升程度等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分采用Likert五級(jí)評(píng)分法，分為非常不滿意（1分）、比較不滿意（2分）、一般（3分）、比較滿意（4分）、非常滿意（5分）。

新護(hù)士理論考核在培訓(xùn)開始前、培訓(xùn)3個(gè)月、6個(gè)月輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)各考核1次，考核內(nèi)容為?？萍膊≈R(shí)及簡(jiǎn)單病例分析，要求每個(gè)新護(hù)士在40分鐘內(nèi)完成20題?？浦R(shí)答題知識(shí)20分，案例評(píng)估順序正確20分，內(nèi)容完整30分，重點(diǎn)護(hù)理計(jì)劃制訂正確30分。每次考核結(jié)束由神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及總帶教共4人分別閱卷評(píng)分，取平均分。

護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)則是對(duì)新護(hù)士日常工作的主觀評(píng)價(jià)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，由護(hù)士長(zhǎng)觀察新護(hù)士日常工作情況。由于思維能力訓(xùn)練提升需要長(zhǎng)期訓(xùn)練，因此在培訓(xùn)開始前及輪轉(zhuǎn)最后1個(gè)月進(jìn)行，對(duì)護(hù)士交班規(guī)范性、評(píng)估順序內(nèi)容完整性、對(duì)患者重點(diǎn)病情掌握程度、重點(diǎn)護(hù)理計(jì)劃制訂、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施到位性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有調(diào)查表均按Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為非常不滿意（1分）、比較不滿意（2分）、一般（3分）、比較滿意（4分）、非常滿意（5分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以α＝0.05確立檢驗(yàn)水準(zhǔn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，本研究中涉及重復(fù)測(cè)量資料，采用一般線性模型重復(fù)測(cè)量比較方差分析。

2 結(jié)果

2.1 新護(hù)士自評(píng) 本研究中兩組對(duì)培訓(xùn)的滿意度自評(píng)，其中觀察組護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式、知識(shí)實(shí)用性及自我提升程度的滿意度都較對(duì)照組明顯提高。見表1。

表1 新入職護(hù)士對(duì)培訓(xùn)自我評(píng)價(jià)[n（%）]

2.2 新護(hù)士理論考核成績(jī) 采用重復(fù)比較的一般線性方差分析，兩組培訓(xùn)不同時(shí)段總分均值比較，培訓(xùn)前對(duì)照組與觀察組成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后觀察組各項(xiàng)成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 新護(hù)士理論考核成績(jī)（分，±s）

表2 新護(hù)士理論考核成績(jī)（分，±s）

兩組不同學(xué)歷的新護(hù)士培訓(xùn)前后總分組間比較，F(xiàn)值為103.79，P＜0.01，說明不同學(xué)歷新護(hù)士成績(jī)提升值有顯著差異，本科學(xué)歷新護(hù)士較大專學(xué)歷新護(hù)士成績(jī)提升更快更多。見表3。

表3 不同學(xué)歷新護(hù)士培訓(xùn)前后比較

2.3 護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià) 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士的評(píng)價(jià)成績(jī)總分比較，培訓(xùn)前對(duì)照組與觀察組護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后觀察組成績(jī)總分優(yōu)于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 網(wǎng)絡(luò)課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂培訓(xùn)方式能提高新護(hù)士臨床思維 從結(jié)果中可見，觀察組新入職護(hù)士的臨床思維評(píng)價(jià)的各項(xiàng)成績(jī)均較對(duì)照組有顯著提高，這說明網(wǎng)絡(luò)課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的培訓(xùn)方式對(duì)新護(hù)士的臨床思維是有效的。這與以往的研究結(jié)果類似[12-15]。新入職護(hù)士在這樣的培訓(xùn)方式中，避免了枯燥的講課，能展示自己的見解，表現(xiàn)自我的觀點(diǎn)，這符合“90后”、“00后”愛展現(xiàn)自我，思維活躍的性格特征[16-17]。雖然在剛開始新護(hù)士們還不適應(yīng)，討論課時(shí)師生之間互動(dòng)尚不充分，但經(jīng)過教師引導(dǎo)后，多數(shù)新護(hù)士在課堂上表現(xiàn)活躍，能積極思考，用所學(xué)的理論知識(shí)分析案例，部分學(xué)生甚至能主動(dòng)提出問題，與教師在討論課上積極互動(dòng)。而且翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式將“先教后學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋葘W(xué)后教”，課堂上更多的互動(dòng)和討論能潛移默化地實(shí)現(xiàn)知識(shí)的內(nèi)化和鞏固，該教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中得到高度認(rèn)可[18]。

3.2 新護(hù)士對(duì)網(wǎng)絡(luò)課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂培訓(xùn)方式的滿意度高 所有觀察組新入職護(hù)士對(duì)于網(wǎng)絡(luò)課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的培訓(xùn)方式表示滿意，較接受傳統(tǒng)培訓(xùn)方式的對(duì)照組高出較多，由此可見新護(hù)士還是很認(rèn)可新的培訓(xùn)方式的，這與以往研究結(jié)果類似[19-23]。分析原因，首先由于疫情影響，線上網(wǎng)絡(luò)教學(xué)得到了極大發(fā)展，各種培訓(xùn)均有網(wǎng)絡(luò)授課的參與，因此新護(hù)士對(duì)這樣的教學(xué)方式很容易接受。其次，臨床工作繁忙，新護(hù)士在完成日常臨床工作之余，還要來醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，這對(duì)新護(hù)士也是一種負(fù)擔(dān)和壓力，在與新護(hù)士交流中得知，絕大多數(shù)新護(hù)士不愿意在班外時(shí)間再來醫(yī)院上課，學(xué)習(xí)枯燥的理論知識(shí)。這可能與年輕護(hù)士對(duì)網(wǎng)絡(luò)接受度高有關(guān)，甚至部分學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間就已經(jīng)接受網(wǎng)上課程教育。因此將理論知識(shí)采取網(wǎng)絡(luò)授課，此方式得到了新護(hù)士的認(rèn)同和接受。

3.3 網(wǎng)絡(luò)課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂帶來的挑戰(zhàn)

3.3.1 對(duì)新護(hù)士的挑戰(zhàn) 由結(jié)果可以看出，本科學(xué)歷的新護(hù)士成績(jī)提升較大專學(xué)歷新護(hù)士多，而參與教師普遍反饋大專學(xué)歷新護(hù)士在翻轉(zhuǎn)課堂中，?？浦R(shí)問答表現(xiàn)較好，但在病例分析中表現(xiàn)出參與度及應(yīng)答性較本科學(xué)歷新護(hù)士低。首先，本科學(xué)歷護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備比較豐富，醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)較好，因此在病例分析這樣很考驗(yàn)知識(shí)水平的培訓(xùn)中，本科學(xué)歷新護(hù)士表現(xiàn)較好。其次，有很多本科學(xué)歷護(hù)士在學(xué)校期間就已經(jīng)接觸過病例討論、翻轉(zhuǎn)課堂這樣的學(xué)習(xí)方式，因此在培訓(xùn)中她們?nèi)谌胝n堂快，參與積極性性高。因此建議在培訓(xùn)過程中將新護(hù)士按照學(xué)歷分組，分開進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂病例討論，這樣能更好地讓教師根據(jù)新護(hù)士能力給予不同指導(dǎo)。

3.3.2 對(duì)教師的挑戰(zhàn) 本研究培訓(xùn)方式對(duì)教師的能力要求較高，教師需要在病例分析時(shí)觀察新護(hù)士的表現(xiàn)，調(diào)動(dòng)新護(hù)士的思考，迅速掌握新護(hù)士的能力特點(diǎn)，控制討論方向及節(jié)奏，所以教師除了必須具備豐富的專科知識(shí)外，還要有靈活的病例分析能力及課堂控制能力。在培訓(xùn)過程中，有教師表示這樣的培訓(xùn)對(duì)教師本身也是很大的挑戰(zhàn)。因此參與翻轉(zhuǎn)課堂培訓(xùn)的教師挑選應(yīng)該慎重，否則無法達(dá)提升新護(hù)士臨床思維的作用。同時(shí)也有研究認(rèn)為，“00后”醫(yī)學(xué)生行動(dòng)力較弱，缺少主觀能動(dòng)性，需要監(jiān)督的性格特點(diǎn)[24]。因此在對(duì)新護(hù)士進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)課程教育時(shí)，要注意及時(shí)監(jiān)督其學(xué)習(xí)進(jìn)度，防止新護(hù)士遺漏自學(xué)。本研究中采用表格化監(jiān)督方式，給每個(gè)新護(hù)士1份課程進(jìn)度表，規(guī)定網(wǎng)絡(luò)課程完成時(shí)間，由總帶教及護(hù)士長(zhǎng)定期抽查完成情況，確保新護(hù)士在討論課前已完成相關(guān)內(nèi)容的網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)[24]。

綜上所述，網(wǎng)絡(luò)課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)于培訓(xùn)神經(jīng)內(nèi)科新入職護(hù)士臨床思維方法可行，新護(hù)士普遍認(rèn)可接受，本科學(xué)歷新護(hù)士較大專學(xué)歷新護(hù)士提升更多。但該方法受到新護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)水平及能力的影響，對(duì)教師能力提出挑戰(zhàn)，應(yīng)用時(shí)建議將新護(hù)士按學(xué)歷分開進(jìn)行課堂討論。