經(jīng)會(huì)陰盆底超聲對產(chǎn)后女性便秘與盆底功能障礙性疾病相關(guān)性研究

李 梅，鄭綏麗，黃淑華，曾春霖，吳春花

（1崇左市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣西 崇左 532200）

（2崇左市人民醫(yī)院產(chǎn)科康復(fù)治療室 廣西 崇左 532200）

盆底功能障礙性疾病引起的盆底臟器脫垂、壓力性尿失禁、慢性盆腔炎、便秘等一系列臨床癥狀嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量和身心健康[1]。有研究顯示[2]，直腸前突與功能性便秘有顯著的相關(guān)性；文獻(xiàn)報(bào)道有便秘癥狀的產(chǎn)后婦女出現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)異常改變的例數(shù)明顯多于無便秘癥狀的產(chǎn)后婦女[3]。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲具有操作簡單、無創(chuàng)、直觀等特點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)觀察到盆底各功能在靜息狀態(tài)、靜息縮肛、瓦氏（Valsalva）狀態(tài)下各腔室結(jié)構(gòu)改變，是對盆底功能障礙性疾病診斷的首選檢查方法。本文應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰超聲觀察產(chǎn)后女性便秘組與便秘組的盆底結(jié)構(gòu)改變情況，探討產(chǎn)后女性便秘與盆底功能障礙性疾病的相關(guān)性，為臨床制定治療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月在崇左市人民醫(yī)院做盆底檢查的的產(chǎn)后婦女90例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀態(tài)正常，可配合完成研究者；②患者對研究知情同意，并簽署知情同意書；③圖像質(zhì)量好，可清晰顯示靜息期至Valsalva動(dòng)作的一系列盆底結(jié)構(gòu)變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直腸、肛管占位病變患者；②有盆腔包塊、盆腔手術(shù)史者；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病及泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥患者。根據(jù)研究對象是否出現(xiàn)便秘分為便秘組（n=35），年齡23～47歲，均齡（31.0±3.5）歲；非便秘組（n=55），年齡22～45歲，均齡（30.0±3.9）歲。便秘組均主訴有不同程度的排便困難、排便次數(shù)減少、排便不盡感等癥狀。

1.2 方法

應(yīng)用邁瑞Resona 8彩色多普勒超聲斷儀，配置腔內(nèi)容積探頭，探頭頻率為（3.0～9.0）MHz，掃查角度213°。受檢者排空宿便，輕度充盈膀胱（＜50 mL，利于觀察膀胱-尿道內(nèi)口）或提前10 min排空膀胱，取截石位，陰道探頭套上避孕套，并適當(dāng)涂上消毒的耦合劑，將探頭輕放在會(huì)陰處，微調(diào)整探頭取得盆底正中矢狀切面，清晰顯示梭形的等/稍高回聲的恥骨聯(lián)合及其下緣、尿道、陰道、肛管及肛管直腸交界處，啟動(dòng)圖像采集系統(tǒng)，然后對受檢者靜息至最大Valsalva動(dòng)作的二維及三維圖像分別進(jìn)行采集和存儲(chǔ)。觀察患者靜息至最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下前盆腔、中盆腔、后盆腔的變化，觀察靜息和最大Valsalva狀態(tài)下肛管、直腸的運(yùn)動(dòng)情況，測量直腸壺腹部至恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣水平參考線的距離以及膨出高度，分別測量靜息和Valsalva狀態(tài)的肛直角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆腔超聲表現(xiàn)

便秘組后盆腔正常占比較非便秘組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；便秘組直腸前壁膨出及盆底失弛緩綜合征檢出率顯著高于非便秘組（P＜0.05），見表1。

表1 盆腔超聲表現(xiàn)[n（%）]

2.2 兩組靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下的肛直角比較

靜息狀態(tài)下，便秘組肛直角與非便秘組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Valsalva狀態(tài)下，便秘組肛直角顯著小于非便秘組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下的肛直角比較（±s，°）

表2 兩組靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下的肛直角比較（±s，°）

組別 例數(shù) 靜息狀態(tài)下 Valsalva狀態(tài)下便秘組 35 119.4±7.1 115.3±21.3非便秘組 55 121.3±6.5 131.0±10.6 t 1.304 4.644 P 0.196 ＜0.001

2.3 超聲表現(xiàn)

2.3.1 直腸膨出 患者做Valsalva動(dòng)作時(shí)，直腸壺腹部下移明顯，直腸壺腹部前壁及壺腹部內(nèi)容物向陰道下段膨出，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)二維顯示：直腸壺腹部前壁膨出與肛管形成“高跟鞋”征，沿肛管前壁內(nèi)括約肌長軸作延長線，測量膨出物頂端與延長線間的垂直距離為膨出高度，膨出高度≥1 cm（圖1、圖2）。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)三維顯示：正常女性靜息狀態(tài)下由恥骨聯(lián)合與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣圍成的“菱形”肛提肌裂孔，其內(nèi)從上至下包括尿道、陰道及直腸，陰道前后壁閉合使得陰道腔呈“U”形或“H”形的強(qiáng)回聲；直腸前突患者做Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積增大，中間“U”形或“H”形的陰道線消失，被膨出的直腸前壁所取代（圖3、圖4）。

圖1 最大Valsalva狀態(tài)動(dòng)態(tài)二維圖像

圖2 靜息狀態(tài)動(dòng)態(tài)二維圖像

圖3 異常盆底三維成像（箭頭為膨出的直腸前壁）

圖4 正常盆底三維成像（箭頭為“H”形陰道線）

2.3.2 盆底失弛緩綜合征 經(jīng)會(huì)陰動(dòng)態(tài)觀察，患者靜息狀態(tài)做Valsalva動(dòng)作時(shí)，恥骨直腸肌矛盾收縮，肛管直腸連接部向頭腹側(cè)運(yùn)動(dòng)，而非向背尾側(cè)運(yùn)動(dòng)，肛直角（肛管直腸后緣切線的夾角）變?。▓D5）。

圖5 盆底失弛緩綜合征

3 討論

盆底功能障礙性疾病，指女性盆底支持的韌帶、組織缺損、損傷及功能障礙引發(fā)的疾病，主要疾病類型包括盆底器官脫垂、壓力性尿失禁等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。盆底功能障礙發(fā)病原因與妊娠期間子宮體積增大、分娩時(shí)盆底肌功能損傷有關(guān)，出現(xiàn)直腸結(jié)構(gòu)改變、盆底肌運(yùn)動(dòng)方向異常等情況。產(chǎn)后女性便秘的病因有飲食或生活習(xí)慣改變、腸道動(dòng)力減退、后盆腔功能障礙性疾病等多因素，臨床表現(xiàn)有不同程度的排便困難、排便次數(shù)減少、肛門墜漲感、排便不盡感等。有學(xué)者指出[4]，女性盆底疾病與便秘關(guān)系密切，有癥狀的盆腔器官脫垂患者梗阻型便秘的發(fā)生率比沒有臟器脫垂的患者要高2.3倍，說明產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病可能為產(chǎn)婦產(chǎn)后便秘影響因素。因此需明確便秘與產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病之間的關(guān)系，以為產(chǎn)后便秘防治提供參考依據(jù)。

隨著排便生理學(xué)研究的進(jìn)展，人們對便秘的認(rèn)識(shí)和治療已發(fā)生很大改變。便秘在不同病因中的發(fā)病機(jī)制各不相同，其治療也不相同。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲具有操作簡單、無創(chuàng)、直觀，可動(dòng)態(tài)觀察到盆底各功能狀下各腔室結(jié)構(gòu)改變等優(yōu)點(diǎn)。在對產(chǎn)后盆底肌功能檢查產(chǎn)婦超聲檢查中，通過觀察靜息和最大Valsalva狀態(tài)下前盆腔、中盆腔、后盆腔變化及直腸、肛管運(yùn)動(dòng)情況，分析兩者運(yùn)動(dòng)規(guī)律，進(jìn)而了解產(chǎn)后女性盆底功能障礙性疾病與便秘之間的關(guān)系。

從本文結(jié)果分析：便秘組中后盆腔障礙性疾病占42.8%，非便秘組中后盆腔障礙性疾病占7.3%，提示后盆腔障礙性疾病在便秘婦女中的發(fā)生率更高。在兩組存在盆底功能障礙性疾病患者中，疾病類型以直腸前壁膨出、盆底失弛緩綜合征為主，且便秘組直腸前壁膨出及盆底失緩綜合征檢出率較非便秘組高。靜息狀態(tài)下,便秘組肛直角與非便秘組相近；Valsalva狀態(tài)下，便秘組肛直角較非便秘組小，提示產(chǎn)后女性便秘超聲特征主要表現(xiàn)在直腸前壁膨出和盆底失弛緩綜合征方面，分析其原因可能是直腸陰道隔受損或由于其他各種原因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)異常時(shí)，直腸前壁膨出患者直腸下端前壁、直腸陰道隔薄弱，彈性降低，在排便壓力的作用下直腸前壁向陰道方向膨出，從而使排便力線發(fā)生改變，患者糞便積存在直腸前壁內(nèi)，向下壓迫會(huì)陰體，導(dǎo)致患者排便困難，出現(xiàn)肛門墜漲感、排便不盡感等癥狀，且便秘的嚴(yán)重程度與直腸膨出的深度和大小有關(guān)[5]。超聲影像中，在直腸前壁膨出患者做Valsalva動(dòng)作時(shí)，出現(xiàn)直腸壺腹部明顯下移情況，且直腸壺腹部及其內(nèi)容物均向陰道下段膨出，直腸、陰道前后壁閉合，提肛肌裂空面積增大，肛直角改變，影響患者排便質(zhì)量。盆底失弛緩綜合征是盆底肌反射性或隨意性異常而引起一組癥候群，即盆底橫紋肌在排大便時(shí)不松弛或出現(xiàn)反常收縮癥狀，使患者出現(xiàn)排便困難現(xiàn)象，即使為軟便也不易排出，患者多伴會(huì)陰滿漲、肛門不張開情況[6]。在其超聲影像中，會(huì)陰動(dòng)態(tài)觀察中，患者靜息狀態(tài)做Valsalva動(dòng)作時(shí)，恥骨直腸肌矛盾收縮，肛管直腸鏈接部向頭腹側(cè)運(yùn)動(dòng)，肛管直腸后緣切線夾角變小，影響產(chǎn)婦排便質(zhì)量[7]。表明產(chǎn)后女性便秘與直腸前壁膨出和盆底失弛緩綜合征有顯著的相關(guān)性，與多個(gè)學(xué)者研究結(jié)果一致[8-9]。在本文非便秘組中有3例患者表現(xiàn)為Valsalva動(dòng)作時(shí)肛直角明顯變小，而患者沒有存在排便障礙的癥狀，分析恥骨直腸肌運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性可能與排便習(xí)慣、排便體位有關(guān)；非便秘組中有1例直腸前突約1 cm，考慮排便障礙可能與直腸前突的高度有關(guān)。便秘組中Valsalva狀態(tài)下肛直角的離散度大，可能與引起便秘的多因素所致相關(guān)。本文僅對產(chǎn)后女性進(jìn)行盆底檢查和分析，且樣本量有限，存在一定不足。

綜上所述，直腸前壁膨出和盆底失弛緩綜合征與產(chǎn)后女性便秘有密切相關(guān)性。Valsalva動(dòng)作后肛直角變小是增加女性便秘的原因。通過應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底超聲對產(chǎn)后女性便秘與盆底功能障礙性疾病的相關(guān)性研究，對后盆腔功能障礙性疾病引起的便秘進(jìn)行診斷分析，為臨床對便秘患者選擇正確的治療方案提供可靠依據(jù)。