大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)的治療體會(huì)

宋 磊 宋仁興 秦時(shí)強(qiáng) 王增武

大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）動(dòng)脈瘤以M1 分叉處最常見(jiàn)[1]，該部位動(dòng)脈瘤破裂易形成腦內(nèi)血腫，病死率和致殘率較高，預(yù)后較差[2]，首選開(kāi)顱夾閉術(shù)[3]。2012 年至2019 年顯微夾閉術(shù)治療MCA M1分叉處動(dòng)脈瘤35例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料35例中，男21例，女14例；年齡38～63歲。15 例頭痛、惡心、嘔吐，12 例意識(shí)障礙，3 例癲癇，5例為體檢發(fā)現(xiàn)。入院后顱腦CT檢查，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血21 例，其中伴腦內(nèi)血腫9 例（5 例腦疝形成；圖1A）。術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)0 級(jí)5 例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)4例。

1.2 影像學(xué)資料5 例腦疝急診行開(kāi)顱探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)MCA M1分叉處動(dòng)脈瘤。其余病例術(shù)前行DSA或顱腦CTA檢查，動(dòng)脈瘤均位于MCA M1分叉處，其中單發(fā)動(dòng)脈瘤26 例，多發(fā)、呈鏡像動(dòng)脈瘤4 例；小型動(dòng)脈瘤（最大徑＜0.5 cm）6 例，一般動(dòng)脈瘤（0.5～1.5 cm）26例，大型動(dòng)脈瘤（1.6～2.5 cm）3例；窄頸動(dòng)脈瘤11例，寬頸動(dòng)脈瘤24例；囊狀動(dòng)脈瘤9例，不規(guī)則形動(dòng)脈瘤26例（圖1B、1C）。

1.3 手術(shù)方法26 例經(jīng)翼點(diǎn)入路，9 例經(jīng)額顳擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。骨窗平顱中窩底，側(cè)裂池解剖是關(guān)鍵，分離出頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)，于第一間隙、第二間隙進(jìn)一步釋放腦脊液，必要時(shí)打開(kāi)終板。待腦壓下降后，解剖MCA，顯露M1 主干及M2 分支，于分叉處暴露動(dòng)脈瘤，解剖分離出瘤頸，根據(jù)情況夾閉或包裹動(dòng)脈瘤。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果35 例中，29 例實(shí)施動(dòng)脈瘤夾閉（圖1D），6 例實(shí)施動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)8例，均急診行動(dòng)脈瘤夾閉+血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。2 例鏡像動(dòng)脈瘤一期手術(shù)夾閉責(zé)任動(dòng)脈瘤，術(shù)后3個(gè)月二期手術(shù)夾閉非責(zé)任動(dòng)脈瘤。

圖1 左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1分叉處動(dòng)脈瘤手術(shù)前后影像

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生基底節(jié)區(qū)梗死5 例，顳葉梗死2例；因大面積腦梗死而死亡2例；額葉挫裂傷3例中，2 例行去骨瓣減壓術(shù)，1 例因腦干功能衰竭死亡。

2.3 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，13 例行DSA 檢查，10例CTA檢查，其中3例包裹術(shù)后未見(jiàn)動(dòng)脈瘤增大，20例動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

2.4 預(yù)后 術(shù)后死亡3例，其余32例隨訪1～2年，依據(jù)GOS評(píng)分：恢復(fù)良好19例，中殘6例，重殘2例，植物生存5例。

3 討論

MCA M1分叉處動(dòng)脈瘤主要治療方法有開(kāi)顱手術(shù)治療和血管內(nèi)栓塞。因其特殊的解剖特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)，該部位動(dòng)脈瘤多為寬頸，且呈分葉狀、不規(guī)則形，常常與M2分支關(guān)系密切。介入栓塞主要存在的弊端：①多數(shù)需要支架輔助，超選困難，支架微導(dǎo)管較難到位；②容易累及M2 分支，引起缺血相關(guān)性并發(fā)癥[4]。目前，臨床上常常選擇開(kāi)顱手術(shù)治療。

目前，高級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Hunt-Hess 分級(jí)≥Ⅳ級(jí)）的治療方法存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張先保守治療，待分級(jí)評(píng)分下降至Ⅲ級(jí)或以下，再進(jìn)行手術(shù)[5]。本文8例高級(jí)別動(dòng)脈瘤均急診行開(kāi)顱手術(shù)。我們主張?jiān)缙谑中g(shù)，優(yōu)點(diǎn)主要有：①早期側(cè)裂池中可能仍有血性液體，黏連也許并不緊密，解剖側(cè)裂池相對(duì)不是非常困難，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸形成血凝塊，增加手術(shù)的難度。本文4例高級(jí)別動(dòng)脈瘤術(shù)中在分離側(cè)裂的同時(shí)，用生理鹽水反復(fù)沖洗血性腦脊液，順利暴露出MCA各段。②MCA的穿支血管較多，能降低腦梗死的發(fā)生幾率。③減少保守治療過(guò)程中動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)。④緩解顱內(nèi)壓增高。

手術(shù)常規(guī)采用翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。暴露動(dòng)脈瘤的方式主要有外側(cè)裂入路和顳上回入路。本文28 例采用外側(cè)裂入路，術(shù)中腦壓高，可采取快速靜脈滴注甘露醇、過(guò)度換氣等措施，必要時(shí)行腦室外引流，需控制引流量，以防誘發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂。動(dòng)脈瘤位置較深，多采取解剖側(cè)裂池近端途徑，首先暴露M1 主干，易于近端控制。分叉處解剖變異較多，動(dòng)脈瘤與豆紋動(dòng)脈的關(guān)系較為密切。本文5例術(shù)后出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)梗死，尤其是出血的病例，有時(shí)較難識(shí)別出這些細(xì)小的血管，所以保證術(shù)野清晰尤其重要，同時(shí)也需要較大的操作空間。充分解剖側(cè)裂池，也能減輕腦壓板對(duì)腦組織的牽拉。本文3例額葉挫裂傷，其中2 例行去骨瓣減壓術(shù)。出血病例腦組織的順應(yīng)性可能較差，所以釋放腦脊液、充分解剖側(cè)裂池及減少牽拉非常重要。

本文7 例伴有腦內(nèi)血腫，術(shù)中先于顳上回皮質(zhì)造瘺，清除部分血腫，不建議完全清除血腫，一般不超過(guò)1/2，以免引起動(dòng)脈瘤的再次出血[6]。此入路較難顯露載瘤動(dòng)脈，一旦術(shù)中動(dòng)脈瘤再次出血，很難阻斷控制，我們采用切除部分顳極組織顯露MCA 主干，能比較從容的處理動(dòng)脈瘤。

動(dòng)脈瘤夾閉方法的選擇較為復(fù)雜，考慮的因素有：①動(dòng)脈瘤瘤頸的大小；②瘤壁的結(jié)構(gòu)；③瘤體的形態(tài)；④瘤腔內(nèi)容物；⑤動(dòng)脈瘤與分支血管的關(guān)系；⑥載瘤動(dòng)脈的狹窄情況；⑦瘤頂?shù)闹赶虻?。夾閉窄頸動(dòng)脈瘤相對(duì)容易一些，但分叉處動(dòng)脈瘤以寬頸居多，直接夾閉易引起夾閉不全或載瘤動(dòng)脈的狹窄。本文5例寬頸動(dòng)脈瘤術(shù)中曾嘗試用開(kāi)窗動(dòng)脈瘤夾組合夾閉，發(fā)現(xiàn)易導(dǎo)致M2 分支血管狹窄，而往往分叉處血管壁伴有不同程度的粥樣硬化改變，在此種情況下，易加重載瘤動(dòng)脈和（或）M2 分支血管的狹窄。我們采取臨時(shí)阻斷M1主干，平行于載瘤動(dòng)脈和（或）垂直于瘤頸方向塑形瘤頸，取多枚動(dòng)脈瘤夾夾閉。這樣操作的優(yōu)點(diǎn)：①能縮短臨時(shí)阻斷的時(shí)間；②瘤體較大，尤其是分葉狀的動(dòng)脈瘤，瘤囊內(nèi)多合并血栓，可以切開(kāi)瘤體，有效塑形瘤頸；③單個(gè)夾子較易移位，多枚夾子有加固的作用。

我們常規(guī)準(zhǔn)備自體回輸血設(shè)備和兩套吸引器。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，首先術(shù)者須頭腦冷靜；其次勿調(diào)整牽開(kāi)器，助手協(xié)助吸除積血，快速顯露并臨時(shí)阻斷M1 主干，必要時(shí)可臨時(shí)阻斷M2 分支暴露瘤頸。有文獻(xiàn)報(bào)道，腺苷誘導(dǎo)心臟停搏是處理術(shù)中破裂的一種非常有效的方法[7]。

目前，對(duì)顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤（直徑≤3 mm）的處理原則，仍有爭(zhēng)議，開(kāi)顱手術(shù)及血管內(nèi)介入風(fēng)險(xiǎn)均較大。本文6 例微小動(dòng)脈瘤，均行開(kāi)顱手術(shù)。因瘤體較小，瘤壁薄，術(shù)中無(wú)法夾閉，或夾閉后易出現(xiàn)瘤頸撕裂，夾子移位，甚至脫落的可能[8]，實(shí)施包裹術(shù)[9]。

總之，開(kāi)顱手術(shù)是MCA M1 分叉處動(dòng)脈瘤有效的治療方法，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，能獲得滿意的效果。