不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)老年卒中合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)后的影響

劉玉雙，閆生宏，王細(xì)文

廣州市老年醫(yī)院老年病科，廣東 廣州 510000

隨著老齡化的進(jìn)程加快，老年卒中患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高，卒中后合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)9.3%～19.2%［1］，卒中后血管性癡呆晚期進(jìn)食困難高達(dá)85.8%［2］，高住院率、高費(fèi)用給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)老年卒中合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查及腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，對(duì)改善預(yù)后及生存期至關(guān)重要。老年卒中合并營養(yǎng)不良推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），而老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組發(fā)布的《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南》［3］推薦高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，首選管飼腸內(nèi)喂養(yǎng)方式［4］。然而，采取何種腸內(nèi)營養(yǎng)配方及方式，目前國內(nèi)外研究尚有爭議。因此，本研究采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS 2002）［5］進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，回顧性分析不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式對(duì)營養(yǎng)指標(biāo)及預(yù)后的影響。旨在探討一種比較經(jīng)濟(jì)、方便、效果好、依從性好的喂養(yǎng)方式及營養(yǎng)制劑，有利于老年卒中后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者的長期腸內(nèi)營養(yǎng)維持并改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與資料收集

本研究納入2019 年9 月—2020 年9 月廣州市老年醫(yī)院收治的97例老年卒中患者，經(jīng)NRS-2002營養(yǎng)篩查（nutritional risk screening）≥3分［5］確定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。入組老年腦卒中住院患者共97 例，其中男45 例，女52 例；年齡65～92 歲，平均年齡（78.9±11.3）歲。入院時(shí)各組性別，年齡構(gòu)成比，NRS 2002 評(píng)分具有可比性（P＞0.05）。腦卒中均按照常規(guī)方案治療，同時(shí)按喂養(yǎng)方式不同，將患者分為鼻胃管組（A 組）33 例、經(jīng)口營養(yǎng)素組（B 組）38 例、普通膳食組（C組）26例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 年齡≥65 歲。（2） 符合腦卒中后需人工喂養(yǎng)的長期腸內(nèi)營養(yǎng)。（3）住院超過一個(gè)月，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無精神疾病，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者或家屬同意并自愿參加本研究，患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前已經(jīng)使用任何品牌營養(yǎng)素的患者、因病不適宜早期胃腸營養(yǎng)的患者以及不能全胃腸營養(yǎng)。（2） 住院期間使用過血漿白蛋白、血漿及輸血。（3） 病情不穩(wěn)定、危重及惡性腫瘤晚期、疾病終末期。（4） 嚴(yán)重認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙、精神病類疾病等，嚴(yán)重肝腎功能不全。（5） 患者及家屬拒絕參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 收集住院患者人口學(xué)資料和病情相關(guān)檢查結(jié)果，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）［6］、每日攝入熱量、血清白蛋白、血紅蛋白的水平，醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.2 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 采用NRS-2002 營養(yǎng)篩查系統(tǒng)，該系統(tǒng)分為初篩和復(fù)查兩部分。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)會(huì)（ESPEN）［7］推薦NRS-2002 篩查系統(tǒng)為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具，由體質(zhì)量指數(shù)、近期體重變化、膳食攝入、疾病嚴(yán)重程度等4 方面構(gòu)成，是判斷患者需要營養(yǎng)支持的臨床實(shí)用簡便方法，NRS≥3 分［8］為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營養(yǎng)支持方案。

1.2.3 研究方法 單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用回顧性分析方法。所有患者均行常規(guī)治療，腦梗塞患者行改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥處理，腦水腫患者行脫水降顱內(nèi)壓治療，腦細(xì)胞保護(hù)等治療，對(duì)血壓水平進(jìn)行有效控制等，并實(shí)施飲食指導(dǎo)，同時(shí)開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。所有患者入院24 h內(nèi)完成NRS-2002篩查（為避免誤差，NRS-2002量表篩查由一名營養(yǎng)師完成）及生化檢查。A 組給予標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方全營養(yǎng)素（用輸注泵勻速恒溫下持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)）：男14例，女19 例，平均年齡（79±12.3）歲，平均熱量（24±4.5）kcal/kg/d。B 組給予部分整蛋白配方全營養(yǎng)素加部分果蔬汁、牛奶或豆?jié){，男16例，女22例，平均年齡（77±11.9）歲，平均熱量（14±6.8） kcal/kg/d。C 組自行準(zhǔn)備簡單食物進(jìn)食，未接受營養(yǎng)科會(huì)診指導(dǎo)，男15例，女11例，平均年齡（75±8.6）歲，平均熱量（13±5.9） kcal/kg/d。A 組患者注意鼻胃管的長度，半臥位喂養(yǎng)，定期回抽，腸內(nèi)營養(yǎng)注意滴速為50 mL／h，首次劑量為300 mL，治療2 d之后增加500 mL，之后每隔2 d 增加500 mL，直至全量，每天計(jì)算熱卡等，B 組常規(guī)護(hù)理、營養(yǎng)宣教、營養(yǎng)熱卡管理，C組僅僅常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

各組患者營養(yǎng)干預(yù)治療一個(gè)月，評(píng)價(jià)各組中治療前后血清白蛋白變化值，血紅蛋白比值的變化，醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（嘔吐、腹瀉、胃內(nèi)潴留量等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基礎(chǔ)白蛋白和血紅蛋白的臨床資料情況

入組患者中均是經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）評(píng)分確定有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與年齡、文化、基礎(chǔ)病、多重用藥相關(guān)。三組基礎(chǔ)血清白蛋白和血紅蛋白平均值方差齊，方差齊性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者基礎(chǔ)白蛋白和血紅蛋白的臨床資料情況（±s）

表1 三組患者基礎(chǔ)白蛋白和血紅蛋白的臨床資料情況（±s）

組別基礎(chǔ)白蛋白A組B組C組基礎(chǔ)血紅蛋白A組B組C組參數(shù)F值0.275 P值0.760 29.89±5.69 28.79±5.61 29.16±5.10 0.149 0.861 103.48±18.56 105.08±17.41 104.23±18.80

2.2 三組患者治療前后白蛋白和血紅蛋白情況

老年腦卒中合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，各組患者營養(yǎng)干預(yù)治療一個(gè)月，各組中治療前后血清白蛋白均有增加，A組和B組增加明顯，見表2。

表2 三組患者治療前后白蛋白和血紅蛋白情況（±s）

表2 三組患者治療前后白蛋白和血紅蛋白情況（±s）

組別A組白蛋白（n=33）B組白蛋白（n=38）C組白蛋白（n=26）A組血紅蛋白（n=33）B組血紅蛋白（n=38）C組血紅蛋白（n=26）基礎(chǔ)值29.89±5.69 28.79±5.61 29.16±5.10 103.48±18.56 105.08±17.41 104.23±18.80治療后34.91±5.09 32.10±4.57 30.64±4.09 119.15±13.61 112.50±14.11 104.35±17.86 P值0 0 0.008 0 0.004 0.35

2.3 三組患者治療后各組間白蛋白和血紅蛋白情況

治療一月后A 組白蛋白數(shù)值比B 組和C 組有顯著增加，B 組和C 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療一月后A 組血紅蛋白增加值好于B 組，B 組好于C 組，但A、B組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組和C 組，B 組和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者治療后各組間白蛋白和血紅蛋白情況

2.4 三組患者院內(nèi)感染和不耐受發(fā)生率

2.4.1 院內(nèi)感染發(fā)生率 A 組2 例，均為肺感染，占6.1%，B 組5例，4例肺感染，1例泌尿系感染，占13.2%，C組5例，均為肺感染，占19.2%，但χ2檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.2 不耐受發(fā)生率 觀察嘔吐和腹瀉、胃內(nèi)潴留量的例數(shù)。A 組24.2%，B 組21.1%，C 組16%，A 組雖然比例稍高，但各組間χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

FOOD（Feed Or Ordinary Diet）研究顯示［8］，老年患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例為34.69%，腦卒中合并營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］，營養(yǎng)不良患者增加了住院日，且在住院期間更易并發(fā)肺炎或其他部位的感染等［10］。2020 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)建議應(yīng)在入院24～48 h 內(nèi)行EN［11］。澳大利亞悉尼大學(xué)的DR.Gordon S.Doig 證實(shí)EN 的臨床獲益Meta 分析結(jié)果顯示［11］，早期EN 會(huì)明顯減少病死率7.7%；早期EN 降低患者死亡率9.2%。目前，確定目標(biāo)喂養(yǎng)量最為準(zhǔn)確是間接測(cè)熱法（IC），因?qū)嵱眯约俺杀締栴}導(dǎo)致在醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以開展。營養(yǎng)觀察指標(biāo)對(duì)于正常人最簡單的是體質(zhì)量（或BMI值）的增加，BMI 下降常提示潛在的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，臥床病人測(cè)量體重較困難。然而，BMI 分級(jí)不能成為評(píng)判老年患者是否存在營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)［12］。本研究也發(fā)現(xiàn)，各組間BMI值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)槔夏耆薆MI值受藥物、補(bǔ)液治療、水腫情況、體溫等影響。此外，部分老年人肌少癥，單憑BMI值不能全面反映老年人的營養(yǎng)狀況［13］。皮膚皺褶厚度［14］測(cè)量很難統(tǒng)一，誤差較大，難以執(zhí)行。尿肌酐排出量用于預(yù)估熱量需要量［15］，但不能最終評(píng)估營養(yǎng)支持效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方全營養(yǎng)素配合持續(xù)泵入喂養(yǎng)方式最適合老年腦卒中患者管飼。老年腦卒中合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，各器官功能明顯下降，更易出現(xiàn)食欲缺乏、營養(yǎng)攝入減少等情況，可通過不同的營養(yǎng)方式喂養(yǎng)，如經(jīng)口普通飲食、食物增稠劑混合喂養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)粉管飼。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN），和ESPEN 等制定的國際指南推薦意見［7］：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者通過鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造口管腸內(nèi)喂養(yǎng)方式，最有可能從早期營養(yǎng)中獲益［16］。本研究結(jié)果顯示，A 組病情較重，但由護(hù)士按醫(yī)囑進(jìn)行，因此能夠達(dá)到既定的熱卡值，反而營養(yǎng)支持效果良好。B 組患者能夠進(jìn)半流食，由患者照顧人員在護(hù)士指導(dǎo)下喂養(yǎng)，人工營養(yǎng)素平均達(dá)到14 kcal/kg，但可能由于補(bǔ)充的其他食品熱量不足，或營養(yǎng)成分不均衡，營養(yǎng)支持效果不如A 組。C 組有一定的咀嚼功能，可以進(jìn)食顆粒食物，最終沒有達(dá)到營養(yǎng)支持目標(biāo)，效果最差，原因可能與進(jìn)食總量不足和營養(yǎng)成分比例不均衡有關(guān)。另外，B 組和C 組營養(yǎng)支持效果較差，除了總熱量達(dá)不到要求外，也可能與沒有達(dá)到營養(yǎng)素“全合一”［17］，某些營養(yǎng)成分被孤立而導(dǎo)致無效攝入。

2020 年6 月《中國卒中雜志》發(fā)表《中國卒中營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)》，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的NRS-2002≥3 分患者，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)可降低住院患者30 d 內(nèi)病死率，與減少再住院率顯著正相關(guān)［18］，對(duì)于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者給予早期營養(yǎng)支持可明顯縮短總住院時(shí)間、減少院內(nèi)感染誤吸性肺炎、非梗阻性腸缺血、腸壞死等并發(fā)癥及降低住院病死率。本研究僅觀察住院48 h 后的感染發(fā)生率，A 組院內(nèi)感染發(fā)生率為6.1%，B 組13.2%，C 組19.2%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與樣本量較小有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)充分的營養(yǎng)支持可以降低院內(nèi)感染發(fā)生率的趨勢(shì)。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受在EN 中發(fā)生率高、使腸內(nèi)營養(yǎng)不能繼續(xù)，影響腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。有研究表明，營養(yǎng)不良越重，持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生不耐受的幾率越高。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼腹瀉發(fā)生率達(dá)31%［19］。腹脹增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，延長住院日。本研究觀察腹瀉和嘔吐、胃內(nèi)潴留量等客觀指標(biāo)。A 組不耐受發(fā)生率稍高，可能與喂養(yǎng)量較大有關(guān)，C 組最低，可能與喂養(yǎng)者根據(jù)患者出現(xiàn)不耐受而有意減少喂養(yǎng)量有關(guān)，不耐受減少的同時(shí)，導(dǎo)致營養(yǎng)支持不足。ASPEN 和ESPEN 均在指南中推薦［20］長期（2～3 周以上）接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵，輸注速度從50 mL/h 逐漸加至80～100 mL/h，可顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返流和吸入性肺炎的發(fā)生率［21］。

綜上所述，對(duì)于高齡卒中后老年住院患者，及早行營養(yǎng)篩查，盡早制定精準(zhǔn)個(gè)體化營養(yǎng)支持方案，密切監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案，有助于改善老年人衰弱狀態(tài)、降低住院日，減少醫(yī)療費(fèi)用，改善預(yù)后及生存期。臨床根據(jù)胃腸功能、合并癥選擇不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方患者耐受良好并且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，全營養(yǎng)型人工營養(yǎng)素配方合理，各種營養(yǎng)成分比例均衡，熱量控制準(zhǔn)確，給予患者充足的熱量（25～30 kcal/kg/d）、蛋白質(zhì)（1.5～2.0 g/kg/d），是常規(guī)選擇比較經(jīng)濟(jì)實(shí)用的營養(yǎng)配方制劑。本研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方全營養(yǎng)素配合持續(xù)泵入喂養(yǎng)適合老年腦卒中患者，能夠滿足慢性重患的長期營養(yǎng)支持，特別適合經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者；部分營養(yǎng)素加其他輔食也能取得較好效果，如果能進(jìn)一步提高輔食的量及合理的營養(yǎng)素比例也能滿足長期營養(yǎng)的需要。