穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病測評工具的應(yīng)用進(jìn)展*

袁 乾

邵陽學(xué)院，湖南 邵陽 422000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有患病率高和病死率高的特點(diǎn)，并隨著人口老齡化呈逐年上升趨勢。有專家預(yù)計(jì)，到2030年，每年將有超過450 萬人死于COPD 或與之相關(guān)疾病，將成為引起死亡的第三大原因［1］。按病程分為急性加重期和穩(wěn)定期。隨著病情進(jìn)展，穩(wěn)定期患者的肺功能、運(yùn)動能力及肌力可逐步下降，同時咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀也對患者日常生活自理能力和生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。根據(jù)2020年COPD 全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD），癥狀評估作為COPD 綜合評估的依據(jù)之一，是穩(wěn)定期COPD 監(jiān)測、隨訪和效果評價的重要步驟。COPD 患者在急性加重期大多前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受正規(guī)治療，且逐步完善了肺功能、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目；而穩(wěn)定期COPD 患者大多在社區(qū)居家療養(yǎng)，不需也不便接受成套的檢查化驗(yàn)，采用COPD 測評工具的便捷性由此凸顯?，F(xiàn)將近年來學(xué)者們用以測量呼吸系統(tǒng)癥狀的專用測評工具綜述如下。

1 應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 COPD評估測試（COPD assessment test，CAT）

COPD 評估測試設(shè)置了關(guān)于COPD 癥狀和疾病對日常生活影響的8 個方面的問題，每個問題根據(jù)Linkert-5 級評分法評分，分別賦值1、2、3、4、5 分，分值越高，癥狀或影響越嚴(yán)重。CAT 評分以8 個條目分?jǐn)?shù)之和計(jì)為總分。CAT評分可作為測評時疾病狀態(tài)的判斷依據(jù)。不高于10分為病情輕微，11～20 分為中等，21～30 分為嚴(yán)重，31～40 分為非常嚴(yán)重。此外，依據(jù)CAT 評分可指導(dǎo)COPD 患者采取相應(yīng)的防治措施。例如，CAT 評分0～10 分病情輕微的患者，可維持現(xiàn)有治療方案，主要采取戒煙、每年接種流感疫苗、減少暴露危險因素等預(yù)防疾病加重的措施。CAT 是GOLD 推薦、應(yīng)用最多的測評量表，目前普遍用于COPD患者病情嚴(yán)重程度、隨訪、效果評價［2-7］。值得一提的是，有學(xué)者認(rèn)為［8］，它能較準(zhǔn)確地反映COPD 患者的肺功能，且對肺動脈高壓的預(yù)測價值較高，更適用于患者整體病情評估。此外，張彩霞等［9］通過相關(guān)分析得知，CAT評分與第1 秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）及深吸氣量（IC）相關(guān)性較好。且GOLD 分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者的CAT總評分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可用于不同程度的COPD 患者的臨床檢測和評估。建議將CAT 評分和其他肺功能指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，能更全面地反映COPD 患者整體狀態(tài)，在COPD 的病情評估時具有顯著的敏感性和有效性。

1.2 改良醫(yī)學(xué)研究理事會呼吸困難指數(shù)（modified Medical Research Council dysp- nea questionnaire，mMRC）

改良醫(yī)學(xué)研究理事會呼吸困難指數(shù)是根據(jù)患者呼吸困難與活動的相關(guān)性判斷呼吸困難嚴(yán)重程度，分為0～4 個級。和CAT相比，條目數(shù)目較少，高效便捷。缺點(diǎn)是它只能評估呼吸困難這一癥狀對COPD 患者步行、運(yùn)動的影響，不能全面評估COPD 患者的整體病情。且不同COPD患者由于耐受程度、個人經(jīng)歷等方面的差異，mMRC 指數(shù)相同的COPD 患者，病情可能處于GOLD 分級的不同等級，不能單一作為評估穩(wěn)定器COPD 患者疾病程度的指標(biāo)。只對同一患者，不同時間才有比較的意義。它常單獨(dú)或者和其他工具聯(lián)合使用，評估以COPD 為代表、出現(xiàn)呼吸困難癥狀的這一類疾病病情變化，或作為某一干預(yù)效果評價指標(biāo)之一［10-14］。其優(yōu)點(diǎn)是，能夠更好的反映COPD 患者病情程度和生活質(zhì)量的相關(guān)性，對評估老年COPD 患者受疾病影響而出行不便的、生活質(zhì)量下降的情況比較詳細(xì)。mMRC 指數(shù)在應(yīng)用時，有助于明確穩(wěn)定期COPD 患者的生活自理能力和指導(dǎo)照顧者采取相應(yīng)的生活護(hù)理方案。田建霞等［8］發(fā)現(xiàn)，mMRC 指數(shù)與COPD 患者的肺功能呈負(fù)相關(guān)，對肺動脈高壓有一定的預(yù)測價值。

1.3 臨床COPD問卷（Clinical COPD Questionnaire，CCQ）

此問卷共10 個條目三個維度，每個條目要求COPD 患者選出最能反映過去7 天情況的唯一答案。條目包括COPD 患者的癥狀、精神狀態(tài)、功能受限情況，前6 項(xiàng)根據(jù)發(fā)生頻次分為“從不”“幾乎沒有”“偶爾有”“有一些”“經(jīng)?！薄翱偸恰薄耙恢庇小保謩e賦予0～6 分，后4 項(xiàng)根據(jù)受限的情況分為“沒有”“很輕微”“輕微限制”“中等限制”“很受限制”“非常受限制”“完全受限制”，各賦予0～6分。CCQ 評分為10個條目得分的平均數(shù)。CCQ 評分還可得出COPD 患者精神狀態(tài)分值（條目3、4 得分的平均數(shù)），癥狀分值（條目1、2、5、6得分的平均數(shù)），功能狀態(tài)分值（條目7、8、9、10得分的平均數(shù)）。因此，CCQ評分除了能比較不同COPD 患者病情的嚴(yán)重程度外，還可以量化同一患者不同維度的嚴(yán)重程度，用于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取措施重點(diǎn)解決COPD 患者目前亟待解決的方面。由于它評估比較全面、細(xì)致，在臨床有一定的應(yīng)用價值，常和CAT評分、 mMRC指數(shù)聯(lián)合使用［15-21］。

1.4 圣喬治呼吸問卷（Saint George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）

此問卷從COPD 患者的癥狀、活動、對日常生活影響三個維度進(jìn)行調(diào)查。第一部分調(diào)查COPD 患者咳嗽、咳痰、氣喘等方面癥狀的評估，第二部分調(diào)查COPD 是否限制患者做家務(wù)、穿衣、爬坡等活動，第三部分調(diào)查COPD是否對社交、心理狀態(tài)產(chǎn)生不良影響。SGRQ 問卷采用加權(quán)平均法進(jìn)行權(quán)重分配，即根據(jù)以往的調(diào)查研究、經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出不同的權(quán)重，COPD 對生活質(zhì)量影響越大則權(quán)重越高，分值越大。三個部分的分值處理后得到最后0～100 分的分值，分值越高則對日常生活影響越大。由于此問卷?xiàng)l目數(shù)量相對較多，填寫時需要較好的耐心和較強(qiáng)的理解能力，適用于時間精力充沛、配合程度較高、文化程度較高的COPD患者。同時SGRQ問卷還有一項(xiàng)開放式提問，對患者調(diào)查相對比較全面。適用于COPD［22-26］，哮喘患者的全面評估。杜佳等［27］認(rèn)為，SGRQ 問卷在評價COPD患者生活質(zhì)量方面較CAT、CCQ評分更為敏感和有效。

1.5 柏格度量表（Borg scale score，Borg）

柏格度量表按照呼吸困難和疲勞程度一共分為0～10級。0 級正常，逐級疲勞程度越重，10 級最重。柏格度量表容易掌握，適用于處于肺康復(fù)治療、功能鍛煉的穩(wěn)定期COPD 患者。在進(jìn)行鍛煉時，COPD 患者自評Borg 等級，和心率監(jiān)測聯(lián)合使用，方便指導(dǎo)運(yùn)動強(qiáng)度［28-35］。

2 討論與建議

隨著生活水平和醫(yī)療技術(shù)的提高，醫(yī)護(hù)人員和COPD患者逐步將緩解主觀癥狀、降低疾病致殘程度納入到評估的指標(biāo)中。測評工具為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)的穩(wěn)定期COPD 病情監(jiān)測、隨訪和干預(yù)評價提供了條件，成為肺功能、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查之外的有效補(bǔ)充。CAT 評分簡單便捷，對COPD 患者呼吸功能的評估、整體病情嚴(yán)重程度判斷較為準(zhǔn)確。mMRC 指數(shù)可準(zhǔn)確快速評估COPD 患者呼吸困難程度及其對患者生活質(zhì)量的影響。CCQ 評分從COPD 患者臨床癥狀、精神狀態(tài)、功能受限情況進(jìn)行評價，評估相對比較細(xì)致、全面。SGRQ 評分雖耗時較多，但最為經(jīng)典、準(zhǔn)確。柏格度量表適用于旨在通過康復(fù)、鍛煉逐步提高COPD 患者生活質(zhì)量的一類研究，用以幫助COPD 患者達(dá)到循序漸進(jìn)、逐步康復(fù)的效果。在臨床選擇COPD 測評工具時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)COPD 患者的文化程度水平、配合程度、干預(yù)措施及預(yù)期效果等實(shí)際情況來擇優(yōu)選擇。