品管圈在降低食管癌患者術(shù)后非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用

姜淑文 孟凡婷 陳景霞

食管癌是常見的消化道腫瘤之一，位居我國癌癥發(fā)病率第6位[1]，其發(fā)生與人們的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳等因素有關(guān)[2]。目前，食管癌多提倡綜合性療法，包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)鏡治療、免疫療法等，而早期進(jìn)行根治性手術(shù)切除是當(dāng)前食管癌的主要治療手段[3]。食管癌術(shù)后需要留置各種管道，如胃腸減壓管、胃腸營養(yǎng)管、胸腔閉式引流管等。各種管道發(fā)揮各自的作用，其共同目的是減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。因此，術(shù)后各種管道管理是臨床護(hù)士的重要工作任務(wù)[4]。非計(jì)劃性拔管是指患者術(shù)后留置導(dǎo)管因外部因素導(dǎo)致意外脫出或未按計(jì)劃提前或延后性拔管，亦或因?yàn)榛颊呋蚣覍俨恢匾曌孕邪喂艿萚5-6]。非計(jì)劃拔管后需要重新置管，會導(dǎo)致吻合口二次傷害。因此，食管癌術(shù)后非計(jì)劃拔管是臨床上亟待解決的問題。為此，我科成立品管圈，針對食管癌術(shù)后非計(jì)劃拔管的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，制訂整改措施，并組織實(shí)施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月在本院胸外科住院治療的食管癌患者54例作為對照組，其中男35例，女19例；年齡47～70歲，平均（53.4±3.9）歲。選取2020年3—12月開展品管圈護(hù)理方案的食管癌患者49例作為觀察組，其中男32例，女17例；年齡48～71歲，平均（53.6±3.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加；生命體征穩(wěn)定；均留置胃腸減壓管和胃腸營養(yǎng)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定患者；有精神障礙或語言溝通障礙患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者入院后給予常規(guī)入院宣教及相關(guān)疾病知識講解，遵醫(yī)囑給與藥物治療及各項(xiàng)檢查，嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理。

針對觀察組患者，組建專門的品管圈，制訂具體、詳細(xì)的干預(yù)措施，具體如下。

1.2.1 組圈 采取自愿報(bào)名的方式，由胸外科8名醫(yī)護(hù)人員組成品管圈小組，其中圈長1名，輔導(dǎo)員1名，圈員6名。

1.2.2 主題選定 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴擬定六條待選主題，然后根據(jù)共識標(biāo)準(zhǔn)法，從重要性、迫切性、圈能力3個(gè)方面綜合考慮進(jìn)行打分，選出本次活動(dòng)主題為降低食管癌術(shù)后非計(jì)劃拔管發(fā)生率。本次選題對患者、科室、醫(yī)院而言，均有重要意義。根據(jù)選定主題，繪制甘特圖，擬定活動(dòng)計(jì)劃。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定 通過對對照組的回顧性研究，得出食管癌術(shù)后非計(jì)劃拔管的現(xiàn)狀值為24.1%，根據(jù)改善重點(diǎn)80%和圈能力68%計(jì)算出，目標(biāo)值（%）=現(xiàn)狀值—改善值=現(xiàn)狀值—（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）[7]=24.1%－（24.1%×80%×68%）=11.0%。

1.2.4 解析 小組成員對對照組患者進(jìn)行調(diào)查、回顧，從人、物、法、環(huán)四個(gè)方面進(jìn)行原因分析，制作魚骨圖，圈選出10個(gè)要因，然后進(jìn)行現(xiàn)場真因驗(yàn)證，最終得出4條真因：護(hù)士知識欠缺；健康教育效果不佳；導(dǎo)管固定不牢固；注入食物顆粒太粗致堵塞。

1.2.5 對策擬定與實(shí)施 針對所選真因，制訂相應(yīng)的對策，圈員采用五分法選出最有效、最可行的對策，明確具體實(shí)施時(shí)間、責(zé)任人，并進(jìn)行效果評價(jià)。

1.2.5.1 加強(qiáng)護(hù)士知識培訓(xùn) 對護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)理論知識培訓(xùn)、護(hù)患溝通方式培訓(xùn)、導(dǎo)管護(hù)理操作培訓(xùn)。每周進(jìn)行1次集中知識講座，請專業(yè)的導(dǎo)管護(hù)理老師給予具體操作指導(dǎo)，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核，并將考試成績納入績效考核中。

1.2.5.2 加強(qiáng)健康宣教 根據(jù)患者意識、自理能力、文化水平等實(shí)際情況制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，選擇合適的宣教方式。如文化水平較高的年輕患者，給予發(fā)放宣教手冊，便于患者自己學(xué)習(xí)導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識；對一些文化水平低、理解力差的老年患者，我們制作宣教圖片、宣教視頻等幫助其了解導(dǎo)管維護(hù)的重要性，掌握導(dǎo)管相關(guān)知識。術(shù)后疼痛不適是引起患者自行拔管的重要原因，因此疼痛宣教尤為重要。術(shù)前對患者及其家屬進(jìn)行規(guī)范化疼痛相關(guān)知識宣教，如采用圖片或視頻講解疼痛產(chǎn)生的原因、疼痛強(qiáng)度及減輕疼痛的方法。召開座談會，邀請病情相似的病友講解自己戰(zhàn)勝疾病的過程，給予積極的心理暗示，降低患者對術(shù)后疼痛的恐懼感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)提高患者及其家屬對術(shù)后疼痛的自我管理能力[8]。對患者有效的知識宣教，使患者了解了導(dǎo)管維護(hù)的目的及重要性，從根本上提高患者對術(shù)后導(dǎo)管的認(rèn)知，使患者能夠自覺配合導(dǎo)管護(hù)理。

1.2.5.3 改進(jìn)固定方法，對導(dǎo)管進(jìn)行有效固定 加強(qiáng)導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性是預(yù)防非計(jì)劃拔管的重要措施，因此，我們在固定導(dǎo)管的方法上進(jìn)行了優(yōu)化。選用透氣性較好的3M彈力加壓固定膠帶進(jìn)行管道固定，增加患者的舒適度。首先將膠帶剪成Y字形，一端固定于鼻部，另一端纏繞固定胃管，用另一彈力膠帶用高舉平臺法呈“U”字形固定胃管在面頰部、耳部，然后采用加寬膠帶在鼻部進(jìn)行二次固定。各組員學(xué)習(xí)積極性高，訓(xùn)練刻苦，大大提高了導(dǎo)管固定的牢固性及舒適性。

1.2.5.4 規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程 重新修訂腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程，形成標(biāo)準(zhǔn)，全員培訓(xùn)并嚴(yán)格執(zhí)行。腸內(nèi)營養(yǎng)液在注入之前要充分?jǐn)嚢杈鶆虿⑾♂屩亮髻|(zhì)狀，避免食物中較大顆粒堵塞導(dǎo)管。食物注入前后均需用37℃左右的溫水或生理鹽水沖洗管道防止食物殘?jiān)秤诠鼙趯?dǎo)致堵塞。輸入的營養(yǎng)液溫度38～40℃，避免過冷過熱，營養(yǎng)液輸入期間每4小時(shí)沖管1 次；若輸注過程中有阻力或速度變慢，應(yīng)立即予脈沖式?jīng)_管直至通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 統(tǒng)計(jì)品管圈開展前后患者的非計(jì)劃拔管發(fā)生率 非計(jì)劃拔管發(fā)生率=單位時(shí)間內(nèi)非計(jì)劃拔管例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.2 患者滿意度調(diào)查問卷 出院當(dāng)天發(fā)放患者滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查患者對住院期間護(hù)士的滿意度情況。該問卷共有10個(gè)項(xiàng)目（如護(hù)士主動(dòng)講解導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識、護(hù)士巡視病房及時(shí)等），對護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理知識講解、護(hù)理操作水平等方面進(jìn)行3級評分：滿意（2分）、基本滿意（1分）和不滿意（0分），每份問卷滿分為20分?；颊邼M意度=所有問卷所得總分/（20×問卷數(shù)）×100%。問卷是在圈員監(jiān)督下發(fā)放并及時(shí)收回，收回率100%。問卷Cronbach's α系數(shù)為0.81。

1.3.3 品管圈活動(dòng)開展前后圈員的無形成果比較 品管圈開展前后，圈員采用五分法對自己團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通能力、活動(dòng)參與度、解決問題的能力、專業(yè)知識、QCC手法運(yùn)用六方面能力進(jìn)行評價(jià)，最高分為5分，最低分為1分，分?jǐn)?shù)越高，能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析與處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較

品管圈活動(dòng)后，統(tǒng)計(jì)出觀察者患者術(shù)后非計(jì)劃拔管發(fā)生率為4.1%，低于設(shè)定目標(biāo)11.0%，目標(biāo)達(dá)成，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為152.7%。觀察組患者的術(shù)后非計(jì)劃拔管發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組患者滿意度比較

開展品管圈后，觀察組患者住院期間對護(hù)士服務(wù)的滿意度為98.8%，明顯高于對照組的72.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較

2.3 品管圈活動(dòng)開展前后圈員的無形成果比較

品管圈開展以后，圈員的團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通能力、活動(dòng)參與度、解決問題的能力、專業(yè)知識、QCC手法運(yùn)用6方面的能力均得到顯著提高。

3 討論

食管癌在我國發(fā)病率高、病死率高，國家癌癥登記中心在2018年發(fā)布中國各癌癥發(fā)病排位，其中有數(shù)據(jù)顯示，2014年中國食管癌排名為第6位，在死亡人數(shù)和病死率排名中為第4位[9]。目前，食管癌的治療最常用，也是最有效的手段是手術(shù)治療，而術(shù)后護(hù)理，特別是管道護(hù)理決定了手術(shù)療效及預(yù)后[10]，但在臨床工作中，食管癌術(shù)后非計(jì)劃拔管時(shí)有發(fā)生，由此導(dǎo)致患者預(yù)后緩慢，并發(fā)癥增加，患者滿意度降低。如何降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率成為我們每位醫(yī)護(hù)人員需要深入思考的問題。

品管圈即品質(zhì)管理圈，其由工作內(nèi)容相同、相近的人們自動(dòng)自發(fā)組成的一個(gè)小團(tuán)體（一般6～8人），其分工合作、集思廣益，針對特定的問題，尋求有效的解決辦法，從而使工作效率提高[11]。品管圈是一種科學(xué)的、有效的、系統(tǒng)的管理方式，通過文獻(xiàn)資料的查閱，結(jié)合現(xiàn)場進(jìn)行的數(shù)據(jù)收集，采用頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行原因分析、從而制訂有針對性的整改措施，以此來達(dá)到我們所期望的目標(biāo)[12]，提升管理質(zhì)量。該管理方式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了滿意效果。

3.1 品管圈護(hù)理模式能夠降低食管癌患者術(shù)后非計(jì)劃拔管發(fā)生率

針對食管癌術(shù)后非計(jì)劃拔管發(fā)生率高這一現(xiàn)象，我科醫(yī)護(hù)人員自愿組建品管圈，并積極開展圈活動(dòng)。采用回顧性研究，全體圈員發(fā)揮集體智慧，對2019年發(fā)生非計(jì)劃拔管的患者展開分析，結(jié)合文獻(xiàn)資料，尋找產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因，繪制魚骨圖，然后抽絲剝繭，尋得根本原因。從問題的根本原因入手，圈員采用頭腦風(fēng)暴，制訂整改措施，最終選取可行性高、效果好的四項(xiàng)措施實(shí)施于觀察組患者。結(jié)果顯示，實(shí)施品管圈護(hù)理措施后的食管癌患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率明顯降低，只有4.1%，低于對照組（P＜0.05）。由此表明，針對食管癌術(shù)后患者積極實(shí)施品管圈護(hù)理措施，能夠有效降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率，提高導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，提高護(hù)理安全。

3.2 品管圈護(hù)理模式能夠提高患者滿意度

食管癌患者由于手術(shù)創(chuàng)傷和心理應(yīng)激因素，術(shù)后往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、對生活失去信心等情緒波動(dòng)，對術(shù)后恢復(fù)十分不利[13]。同時(shí)，患者術(shù)后會出現(xiàn)多種不適癥狀，如進(jìn)食困難、咳嗽痰多、入睡困難、自主神經(jīng)紊亂等[14]，為護(hù)理帶來了一定難度，導(dǎo)致患者滿意度較低。運(yùn)用品管圈可以針對工作中的突出問題，細(xì)化工作流程，提高工作效率，以患者為中心，根據(jù)患者的需求，采取適宜的措施，不斷調(diào)整工作方式，為患者提更供細(xì)致的、更具針對性的護(hù)理服務(wù)[15]。研究結(jié)果顯示，實(shí)施品管圈護(hù)理措施后，患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度明顯提高，達(dá)到98.8%，高于對照組（P＜0.05）。由此表明，品管圈活動(dòng)能夠提高食管癌患者滿意度，融洽護(hù)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3 品管圈活動(dòng)能夠提升護(hù)理人員綜合能力

通過本次品管圈活動(dòng)，圈員的團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通能力、活動(dòng)參與度、解決問題的能力、專業(yè)知識、QCC手法運(yùn)用6方面的能力均得到了很大提高，其中QCC手法運(yùn)用一項(xiàng)，通過醫(yī)院QCC手法培訓(xùn)和本次品管圈實(shí)踐，提升幅度最大；其次，通過對策實(shí)施，本圈的團(tuán)隊(duì)凝聚力大幅提高。

綜上所述，品管圈活動(dòng)能夠降低食管癌患者術(shù)后非計(jì)劃拔管發(fā)生率、提高患者滿意度，提升護(hù)理人員綜合能力，值得廣泛應(yīng)用與推廣。