基于護(hù)理結(jié)局的護(hù)理在肝硬化上消化道出血中的應(yīng)用

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上消化道出血是肝硬化晚期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，若未能給予患者及時(shí)的治療，可危及患者生命。數(shù)據(jù)顯示肝硬化合并上消化道出血患者若治療效果不佳，約60%患者可在1～2年內(nèi)發(fā)生再次出血，該病的1年病死率約46%[1]。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)為治療肝硬化合并上消化道出血的主要手段，可控制患者癥狀，然而由于肝硬化的疾病進(jìn)程不可逆，患者術(shù)后仍可出現(xiàn)再出血[2]。故術(shù)后給予患者科學(xué)的護(hù)理對(duì)減少疾病復(fù)發(fā)，改善疾病轉(zhuǎn)歸具有積極意義。以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理模式是以患者的護(hù)理結(jié)局作為重點(diǎn)，制訂相應(yīng)的護(hù)理方案，促進(jìn)患者快速恢復(fù)[3]。團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式為由醫(yī)師、藥師、護(hù)士共同參與的護(hù)理，利用自身的專業(yè)知識(shí)為患者提供多維度、多層次、全方面的服務(wù)，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間[4]。本文將以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的團(tuán)隊(duì)護(hù)理用于肝硬化合并上消化道出血患者，觀察其干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年4月—2021年4月醫(yī)院收治的80例肝硬化合并上消化道出血患者為對(duì)象。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組年齡36～79歲，平均（54.13±9.30）歲，男25例，女15例，受教育年限（9.12±2.50）年，體質(zhì)量指數(shù)（21.68±2.06）kg/m2。對(duì)照組年齡33～80歲，平均（54.68±9.98）歲，男28例，女12例，受教育年限（9.21±2.62）年，體質(zhì)量指數(shù)（21.73±2.10）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為肝硬化合并上消化道出血；（2）接受內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)止血；（3）意識(shí)清楚；（4）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）重度內(nèi)出血；（3）既往接受脾切除、門體分流術(shù)等；（4）隨訪失聯(lián)者；（5）認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理，包括給予患者術(shù)后對(duì)癥護(hù)理、健康教育、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等；出院前給予出院指導(dǎo)，如用藥、自我監(jiān)測(cè)、按時(shí)復(fù)查等；出院1個(gè)月后責(zé)任護(hù)士電話隨訪，針對(duì)患者的飲食、活動(dòng)等方面給予指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式，具體如下。（1）設(shè)置護(hù)理目標(biāo)，由臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士共同評(píng)估患者的病情，參考護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)，制訂護(hù)理目標(biāo)。肝硬化合并上消化道出血患者的護(hù)理目標(biāo)為增強(qiáng)患者的自我管理能力、提高生活質(zhì)量；推薦采用多學(xué)科協(xié)作模式為患者提供服務(wù)，利用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression，HAMD）、視覺模擬疼痛（visual analog scale，VAS）、一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）等量表對(duì)患者的心理、疼痛、自我管理能力等進(jìn)行評(píng)定，了解患者的生活質(zhì)量。（2）成立由藥師、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理小組。①護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)工作協(xié)調(diào)及安排，強(qiáng)調(diào)組員的職責(zé)，明確各組員的責(zé)任及分工，制訂應(yīng)用突發(fā)狀況的干預(yù)措施；術(shù)前評(píng)估患者的心理狀態(tài)，通過向患者講解手術(shù)流程、預(yù)期治療效果、治療成功的案例等，幫助患者樹立信心，耐心解答患者的疑惑；根據(jù)患者的病情、康復(fù)需要及自身的喜好為患者制訂營(yíng)養(yǎng)食譜，術(shù)后早期進(jìn)食流質(zhì)食物，依據(jù)恢復(fù)情況過渡至普食，主要以低脂、高纖維、高蛋白等食物，禁食辛辣、油膩等食物。②主治醫(yī)師與護(hù)理人員進(jìn)行查房，為護(hù)理人員解決切口出血、紅腫等護(hù)士無法解決的問題，詳細(xì)解答患者對(duì)手術(shù)、藥物、切口等的問詢。③藥師與醫(yī)師加強(qiáng)溝通，判斷患者的用藥敏感性，據(jù)本院病原菌分布特點(diǎn)、患者癥狀等與醫(yī)師討論制訂術(shù)后抗感染治療方案。④責(zé)任護(hù)士跟隨醫(yī)師查房，向醫(yī)師報(bào)告患者的生命體征、康復(fù)需求，并協(xié)助患者處理切口滲血、感染等；規(guī)范評(píng)估患者的疼痛，對(duì)于輕微疼痛者，通過聊天、音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力；疼痛強(qiáng)烈者，可酌情給予鎮(zhèn)痛藥物；密切觀察留置管路的固定、通暢情況，防止管路堵塞、彎曲；調(diào)節(jié)適宜的溫度、濕度，保持病房環(huán)境的清潔，培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活作息；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)，并可按摩患者下肢；疼痛感緩解后，適量運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）用本院自制的量表（Cronbach’s α系數(shù)為0.933，效度為0.755）評(píng)價(jià)患者的自我管理依從性，內(nèi)容包括飲食控制、生活行為調(diào)節(jié)、正確用藥、營(yíng)養(yǎng)控制、情緒控制、自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查等項(xiàng)目。①飲食控制。指導(dǎo)患者戒煙、戒酒，避免食用刺激性較強(qiáng)的食物及藥物、避免進(jìn)食粗纖維食物及堅(jiān)硬的食物，少食多餐，避免食用過冷或過熱的食物。②生活行為調(diào)節(jié)。排便時(shí)避免用力、避免劇烈咳嗽等。③營(yíng)養(yǎng)控制。每日指導(dǎo)患者補(bǔ)充果汁或蔬菜汁，遵醫(yī)囑應(yīng)用維生素C片劑，每日應(yīng)用符合菌種酸奶。④安全用藥。參考醫(yī)囑列舉的肝硬化上消化道出血相關(guān)治療藥物，日常盡量避免應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛類及激素類藥物，防止增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。⑤情緒控制。指導(dǎo)患者保持平和、積極的態(tài)度，避免出現(xiàn)恐慌、激動(dòng)等負(fù)性情緒，防止心理應(yīng)激反應(yīng)加重。⑥自我監(jiān)測(cè)。充分了解可誘發(fā)及加重上消化道出血的因素，可準(zhǔn)確判斷出血的癥狀，如上腹部保障不適、疼痛、惡心、黑便等。⑦定期復(fù)查。出院后嚴(yán)格按照醫(yī)囑前3個(gè)月每月進(jìn)行復(fù)查1次，出院～6個(gè)月，每1～3個(gè)月復(fù)查1次。上述項(xiàng)目以完全遵醫(yī)為依從性良好，責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)患者的依從率。（2）利用GSES[5]評(píng)價(jià)患者自我效能感，共有10個(gè)條目組成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)10～40分，分值與自我效能感呈正比。（3）利用HAMA[6]、HAMD[7]評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁情緒，分值越高焦慮、抑郁狀態(tài)加重。（4）利用VAS評(píng)價(jià)患者的疼痛感，0～10分，分值越低疼痛感減輕。（5）用生活質(zhì)量量表（quality of life，QOL）[8]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，0～100分，分值越高，生活質(zhì)量提高。（6）統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后再出血率及病死率。再出血為出現(xiàn)黑便、血便、嘔血，經(jīng)內(nèi)鏡下檢查確診[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理依從性比較

觀察組飲食控制、生活行為調(diào)節(jié)、正確用藥、營(yíng)養(yǎng)控制依從率為95.00%、90.00%、100%、87.50%，均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組情緒控制、自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查依從率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組自我管理依從性比較[例（%）]

2.2 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較

干預(yù)前兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后兩組HAMA、HAMD評(píng)分降低，觀察組HAMA、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（分， ）

表2 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（分， ）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) HAMA評(píng)分 HAMD評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月觀察組 40 44.26±6.24 24.16±5.23* 50.13±7.51 27.39±4.67*對(duì)照組 40 46.28±6.05 34.21±5.77* 49.57±6.92 37.64±5.10*t值 - 1.469 8.162 0.346 9.375 P值 - 0.147 ＜ 0.001 0.730 ＜ 0.001

2.3 兩組VAS、QOL及GSES評(píng)分比較

干預(yù)前兩組VAS、QOL、GSES評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后兩組VAS評(píng)分降低，QOL、GSES評(píng)分升高，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，QOL、GSES評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS、QOL、GSES評(píng)分比較（分， ）

表3 兩組VAS、QOL、GSES評(píng)分比較（分， ）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 QOL評(píng)分 GSES評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月觀察組 40 5.12±1.23 2.14±0.56* 58.44±6.47 87.69±8.95* 24.33±3.44 30.19±3.49*對(duì)照組 40 5.09±1.15 3.04±0.51* 60.02±7.16 75.16±7.86* 24.56±4.03 28.03±3.41*t 值 - 0.112 7.515 1.035 6.653 0.274 2.799 P值 - 0.911 ＜ 0.001 0.304 ＜ 0.001 0.784 0.006

2.4 兩組再出血率及病死率比較

觀察組再出血率為2.50%（1/40），低于對(duì)照組的15.00%（6/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組再出血率及病死率比較[例（%）]

3 討論

肝硬化是消化系統(tǒng)的常見疾病之一，有研究指出有40%～85%肝硬化患者合并靜脈曲張，其中5%～15%的肝硬化靜脈曲張可繼發(fā)上消化道出血的發(fā)生[10]。肝硬化上消化道出血患者在院內(nèi)接受止血治療后，出院后仍需接受長(zhǎng)期的治療及護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療及提升自身管理能力為改善疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵之處[11]。此前的護(hù)理干預(yù)措施多由消化內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)理人員制訂，故干預(yù)措施無法全面地估計(jì)患者個(gè)體的整體情況，在干預(yù)期間部分患者可出現(xiàn)不依從的現(xiàn)象[12]。報(bào)道指出，多數(shù)肝硬化患者均伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)可對(duì)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后恢復(fù)造成不利影響[13]。醫(yī)師在制訂干預(yù)方案時(shí)雖明確了患者的飲食原則，如使用質(zhì)地較軟的食物，少食多餐等，但未能結(jié)合患者的飲食喜好制訂最佳的飲食方案，故患者的營(yíng)養(yǎng)改善狀況不盡人意，對(duì)患者的疾病恢復(fù)造成阻礙。故臨床需探尋新的護(hù)理模式用于肝硬化上消化道出血患者。

以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的團(tuán)隊(duì)合作模式是在護(hù)理干預(yù)過程中通過對(duì)護(hù)理結(jié)局分類，評(píng)估患者對(duì)護(hù)理的需求，以目的作為導(dǎo)向，使護(hù)理措施具有目標(biāo)性[14]。團(tuán)隊(duì)合作模式為通過多個(gè)學(xué)科的專家聯(lián)合工作，為患者提供全方位、系統(tǒng)的服務(wù)。本研究中觀察組患者的自我管理依從性各項(xiàng)均明顯提高，其原因可能為以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的團(tuán)隊(duì)護(hù)理針對(duì)患者的需求為患者提供服務(wù)，可針對(duì)患者自我管理不足之處進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，促使患者更好地掌握康復(fù)技能，糾正其不良的生活方式，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病及管理自身行為的信心[15]。

本研究結(jié)果顯示觀察組患者QOL評(píng)分、GSES評(píng)分高于對(duì)照組，而HAMA、HAMD、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示觀察組患者生活質(zhì)量、自我效能感明顯提升，而負(fù)性情緒及疼痛感明顯減輕。以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理將患者的護(hù)理目標(biāo)設(shè)定為提高生活質(zhì)量，進(jìn)而有目的的為患者提供護(hù)理服務(wù)，保證各項(xiàng)護(hù)理措施的順利實(shí)施；團(tuán)隊(duì)合作護(hù)理模式聯(lián)合醫(yī)師、藥師、護(hù)士共同商討護(hù)理方案，護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組員的工作，保證組員各司其職，在護(hù)理過程中關(guān)注患者的心理變化，通過聊天的方式向患者進(jìn)行健康宣教如手術(shù)、預(yù)后等，打消患者對(duì)手術(shù)的顧慮、緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，故觀察組患者心理狀態(tài)評(píng)分降低明顯[16]。為患者制訂合理的飲食計(jì)劃，保證患者可通過進(jìn)食攝入機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)傷口的恢復(fù)，醫(yī)師協(xié)同查房可處置護(hù)士無法解決的問題，為患者提供健康指導(dǎo)，利用醫(yī)師的權(quán)威性，提高患者對(duì)治療及護(hù)理的依從性，保證干預(yù)的效果；藥師參與術(shù)后抗感染用藥的方案制訂，通過藥敏實(shí)驗(yàn)等保證規(guī)范化的用藥，減少藥物不良反應(yīng)及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度；護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)師處置不良情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生，通過規(guī)范化的疼痛評(píng)估，對(duì)于不同疼痛程度的患者給予針對(duì)性的干預(yù)，減輕患者的疼痛感，提高其舒適度。保持病房的清潔，為患者提供溫馨、潔凈的病房環(huán)境，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活作息，保證充足的睡眠，利于患者的術(shù)后恢復(fù)；指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)[17]。觀察組術(shù)后再出血率低于對(duì)照組，病死率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組未見病死病例，表明以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式可提升患者的治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及終點(diǎn)事件的發(fā)生[18]。

綜上所述，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式可提高肝硬化合并上消化道出血患者自我管理能力，改善患者的生活質(zhì)量，緩解不良情緒，減輕術(shù)后疼痛，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。