血栓彈力圖與常規(guī)凝血檢驗(yàn)在慢性腎臟病中的應(yīng)用效果

蘇紅梅 任勇 吳紅芳 劉桂治 梁倩妮

心血管疾病是對(duì)慢性腎臟疾病預(yù)后產(chǎn)生影響的重要因素，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。對(duì)于慢性腎臟疾病患者，其發(fā)病機(jī)制和機(jī)體凝血功能異常有著一定的關(guān)聯(lián)[1]。有研究顯示[2]，在慢性腎病早期階段就已經(jīng)存在抗凝血及凝血平衡異常的現(xiàn)象，并以促凝血因子水平升高為主要表現(xiàn)，所以，糾正凝血及抗凝血平衡系統(tǒng)異常，對(duì)于強(qiáng)化心血管疾病的預(yù)防有著非常重要的影響。血栓彈力圖主要是利用圖形記錄的形式把纖維蛋白形成的動(dòng)力學(xué)變化以及血液凝固的動(dòng)態(tài)性過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)記錄，臨床一般是使用其對(duì)凝血狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用較為廣泛。本文的主要目標(biāo)就是對(duì)比分析血栓彈力圖與常規(guī)凝血檢驗(yàn)在慢性腎臟病中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省第二人民醫(yī)院2019年3月至2020年3月的4 864例慢性腎臟病患者開展研究，按照患者病情將其分為1～2期組（973例），男571例，女402例，平均年齡（70.32±16.44）歲；3期組（973例），男570例，女403例，平均年齡（71.44±16.74）歲；4期組（973例），男569例，女404例，平均年齡（70.76±16.28）；5期末透析組（973例），男573例，女400例，平均年齡（69.86±15.54）歲；5期組（972例），男572例，女400例，平均年齡（70.34±15.33）。五組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者及家屬均知曉同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重惡性腫瘤以及肝功能異?；颊遊3]；存在嚴(yán)重感染患者；存在意識(shí)障礙以及溝通障礙患者[4]；哺乳期及妊娠期婦女。

1.3 方法

使用簡(jiǎn)化的MDRD公式對(duì)eGFR進(jìn)行評(píng)估：eGFR[mL/（min·1.73 m2）=175×（Scr，μmol/L）-1.234×（年齡，歲）-0.179×（0.79女性）]。

所有患者均實(shí)行尿常規(guī)、血常規(guī)、尿酸以及血肌酐監(jiān)測(cè)。使用全自動(dòng)血凝儀對(duì)患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，主要包括國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化蛋白原（international standardized proteinogen，INR）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、血漿凝血酶原時(shí)間（plasma prothrombin time，PT）、血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)ib）、血漿活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial prothrombin time，APTT）以及血漿D-二聚體（plasma D-dimer）[5]。并使用凝血分析儀對(duì)血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，主要包括凝血時(shí)間（coagulation time，K）、最大振幅（maximum amplitude，MA）、反應(yīng)時(shí)間（reaction time，R）及綜合凝血指數(shù)（composite coagulation index，CI）[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較各組的常規(guī)凝血檢驗(yàn)結(jié)果，并詳細(xì)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組常規(guī)凝血和血栓彈力圖檢驗(yàn)結(jié)果比較

五組間的 TT（F=0.770，P＞ 0.05）、APTT（F=0.571，P＞ 0.05）、PT（F=0.833，P＞ 0.05）及 INR（F=0.754，P＞ 0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而1～2期組顯著低于5期透析組及未透析組的 Fib（F=2.060，P＞ 0.05）、D-dimer（F=2.013，P＞ 0.05），見表1。

表1 五組常規(guī)凝血和血栓彈力圖檢驗(yàn)結(jié)果比較（）

表1 五組常規(guī)凝血和血栓彈力圖檢驗(yàn)結(jié)果比較（）

組別 例數(shù) TT（s） APTT（s） PT（s） INR（%） Fib（g/L）1 ～ 2 期組 973 16.50±1.50 26.91±6.51 11.42±1.21 0.92±0.10 2.32±0.52 3 期組 973 16.01±1.22 27.33±4.53 11.60±1.20 0.94±0.09 2.51±0.71 4 期組 973 16.60±1.82 27.42±4.21 11.63±1.11 0.94±0.10 2.79±0.72 5 期未透析組 973 16.91±2.13 29.40±4.40 12.01±1.21 1.01±0.10 2.65±0.43 5 期透析組 972 16.82±2.00 28.02±5.00 12.00±1.53 1.00±0.12 2.71±0.51 F值 - 0.770 0.571 0.833 0.754 2.060 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表1 （續(xù)）

2.2 彈力圖指標(biāo)和常規(guī)凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目與慢性腎臟病相關(guān)性分析

TT、APTT、PT、INR、Fib、D-dimer、CI、MA、K、R 和慢性腎臟病具有相關(guān)性；對(duì)于CKD 1～2期組，CKD 3、4期組CKD 5期未透析組、CKD 5期透析組MA及CI（F=3.010，P＜0.05）值均相對(duì)較高；并且CKD5期透析組和未透析組的MA值相比較低（F=5.283，P＜0.05）；在CKD患者中，D-Dimer和eGFR之間的關(guān)系為負(fù)相關(guān)；R、K和eGFR之間的關(guān)系為正相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 彈力圖指標(biāo)和常規(guī)凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目與慢性腎臟病相關(guān)性分析

3 討論

慢性腎臟病主要指的是由于各種因素所造成的腎臟功能以及結(jié)構(gòu)障礙，主要包括尿液或血液成分異常、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）病理?yè)p傷、腎小球過(guò)濾率降低等，其產(chǎn)生主要是由于繼發(fā)或原發(fā)性腎小球損傷、腎小球炎及腎血管病變所造成的，并且R、K和eGFR呈正相關(guān)，D-dimer和eGFR呈負(fù)相關(guān)。慢性腎臟疾病發(fā)病早期并不會(huì)產(chǎn)生較為顯著的癥狀，但是病情的不斷發(fā)展和惡性，其很容易產(chǎn)生心衰、高血壓以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，嚴(yán)重的甚至還會(huì)對(duì)患者的生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅[7]。腎臟損傷的主要發(fā)病機(jī)制為免疫炎癥損傷，其在慢性腎臟病的纖維化發(fā)展中，對(duì)體內(nèi)炎癥綜合征、纖維蛋白的生成增加、凝血酶受體活化以及凝血酶都有著非常關(guān)鍵的作用[8]。

血栓彈力圖是對(duì)血液凝固動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行充分反應(yīng)的重要指標(biāo)，主要包括纖維蛋白的溶解狀態(tài)以及凝狀的彈力度、堅(jiān)固性以及纖維蛋白的形成速度等，是對(duì)除去血管因素的凝血系統(tǒng)情況進(jìn)行檢測(cè)的重要指標(biāo)。但是在對(duì)凝血成分變化進(jìn)行分析的過(guò)程中，血栓彈力圖對(duì)血液樣本的檢驗(yàn)有著非常顯著的及時(shí)性[9]。因?yàn)槟^(guò)程是發(fā)展變化的，常規(guī)凝血試驗(yàn)只是對(duì)患者凝血過(guò)程進(jìn)行有效反應(yīng)的階段之一，其局限性較高。而對(duì)于慢性腎臟疾病，尤其是對(duì)于病情晚期患者的血凝狀態(tài)較高的特征，利用常規(guī)凝血檢驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)ζ渲械哪骋怀煞肿兓闆r進(jìn)行及時(shí)觀察，并且血栓彈力圖對(duì)凝血因子有著較高的敏感性，能夠?qū)Ω涌茖W(xué)有效的預(yù)測(cè)患者血栓，進(jìn)而對(duì)患者實(shí)行早期抗凝治療。但是需要加以注意的是，需要在30 min內(nèi)完成對(duì)患者的凝血狀態(tài)的測(cè)定，因?yàn)檠簶?biāo)本很容易產(chǎn)生變化，所以這就在一定程度上對(duì)樣本的穩(wěn)定性提出了較高要求。血栓彈力圖是對(duì)血管因素以外的凝血系統(tǒng)異常進(jìn)行檢測(cè)的重要指標(biāo)，其測(cè)試樣本為全血，主要是利用各參數(shù)值的讀取來(lái)描記圖形。在血液標(biāo)本開始凝固時(shí)，儀器則可以對(duì)整個(gè)凝血過(guò)程進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)性的觀察。因?yàn)檠◤椓D能夠?qū)δ^(guò)程進(jìn)行整體性評(píng)估，所以其在臨床中獲得了非常廣泛的應(yīng)用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[10]，在彌散性血管內(nèi)凝血患者中，傳統(tǒng)形式下的實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)耗費(fèi)大量時(shí)間，并且其結(jié)果準(zhǔn)確性相對(duì)較低，并不能對(duì)DIC分期進(jìn)行有效判定，而血栓彈力圖的應(yīng)用，可以盡早發(fā)現(xiàn)凝血障礙的產(chǎn)生因素，并且在采取有效措施對(duì)患者進(jìn)行治療之后，能夠使患者的出血癥狀獲得有效緩解。當(dāng)前臨床在對(duì)輸血患者所進(jìn)行的檢測(cè)中，血栓彈力圖的應(yīng)用，能夠按照檢測(cè)結(jié)果之間的差異對(duì)不同血液成分的輸血進(jìn)行有效選擇[11]。

當(dāng)前，臨床在對(duì)慢性腎臟病患者凝血功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程中，常規(guī)凝血檢驗(yàn)，如APTT、PT及TT雖然有著價(jià)格低廉以及檢測(cè)便捷等優(yōu)勢(shì)，但是其只是可以對(duì)凝血過(guò)程中的某一階段或者是一個(gè)片段進(jìn)行充分反應(yīng)，并不能對(duì)凝血全貌進(jìn)行有效反應(yīng)。而凝血主要是在各種成分共同參與和作用下所產(chǎn)生的不斷變化的一種活動(dòng)，凝血過(guò)程是一種連續(xù)性較強(qiáng)的過(guò)程，不管是哪一種細(xì)胞、成分及因子都無(wú)法獨(dú)立于之外而產(chǎn)生作用。所以常規(guī)凝血檢驗(yàn)有著一定的缺陷和不足[12]。血栓彈力圖主要是利用圖形描記的形式來(lái)對(duì)凝血到纖溶的過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)記錄，其通過(guò)對(duì)各階段數(shù)值的測(cè)定，能夠?qū)δ到y(tǒng)的平衡性進(jìn)行有效分析，進(jìn)而對(duì)纖維蛋白溶解及凝血形成的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)性的反應(yīng)[13]。對(duì)于慢性腎臟病患者來(lái)說(shuō)，其臨床癥狀一般以腎功能惡化、損傷等為主要表現(xiàn)，會(huì)對(duì)其腎臟結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定影響，很容易誘發(fā)各種并發(fā)癥如血管鈣化、炎癥、貧血、甲亢、代謝異常等。相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患有慢性腎臟疾病的患者其自身腎小球?yàn)V過(guò)率處于較低狀態(tài)，血液當(dāng)中凝聚因子呈增加趨勢(shì)，若患者病情進(jìn)展到了終末期，其血尿素氮水平也會(huì)逐漸增加，當(dāng)前，患者病情的發(fā)展和惡化，對(duì)于該病癥的治療難度也在隨之增加，病情后期階段為了能夠維持患者生命，一般需要對(duì)其實(shí)行器官移植、血液透析等治療，臨床血液透析過(guò)程中，科學(xué)、合理、有效的抗凝計(jì)劃和治療方案對(duì)于促進(jìn)血透質(zhì)量的提高能夠起到促進(jìn)作用，所以這就需要對(duì)患者的纖維蛋白溶解以及凝血等各項(xiàng)血液指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)。血栓彈力圖主要是通過(guò)圖形來(lái)對(duì)血液的動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行記錄，在對(duì)纖維蛋白溶解、凝血及血小板等之間的相互關(guān)系進(jìn)行分析和研究之后對(duì)患者機(jī)體凝血功能進(jìn)行一定評(píng)估。相關(guān)研究表示，對(duì)于慢性腎臟病患者來(lái)說(shuō)，其血凝塊形成時(shí)間、血栓強(qiáng)度等一系列血液指標(biāo)和普通人群相比有著明顯差異。凝血功能指標(biāo)和腎小球?yàn)V過(guò)率之間并不存在顯著的相關(guān)性，這也就進(jìn)一步說(shuō)明患者病情早期階段，凝血功能指標(biāo)并不能對(duì)患者自身機(jī)體的凝血情況進(jìn)行充分反映，所以這項(xiàng)指標(biāo)無(wú)法更為全面地對(duì)凝血狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，五組間的TT、APTT、PT以及INR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而1～2期組顯著低于5期透析組以及未透析組的Fib、D-dimer（P＜0.05）。這表明和常規(guī)凝血檢驗(yàn)相比，血栓彈力圖在慢性腎病患者凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用，其有著較高的準(zhǔn)確性，應(yīng)用效果明顯，能夠?yàn)榕R床后續(xù)治療提供有力依據(jù)。

綜上所述，在對(duì)慢性腎病患者所進(jìn)行的凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)中，血栓彈力圖可以評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，便捷性都較高，能夠提高臨床診斷準(zhǔn)確性。