醫(yī)聯(lián)體模式下同質(zhì)化管理對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能的影響

馬張杰

醫(yī)務(wù)人員作為與患者直接接觸的一線工作者，其專業(yè)技術(shù)能力和綜合素養(yǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，與廣大患者的健康權(quán)益密切相關(guān)。醫(yī)療聯(lián)合體（以下稱醫(yī)聯(lián)體）是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下形成的一種醫(yī)院管理模式，可有效優(yōu)化基層醫(yī)院資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)能力，降低醫(yī)療事故的發(fā)生[1-2]。近年來，醫(yī)聯(lián)體模式的推行在“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的分級診療方面展現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢。但也有報道指出[3]，我國目前醫(yī)聯(lián)體模式仍然以松散型聯(lián)合體為主，普遍存在“聯(lián)而不合”的現(xiàn)象，在醫(yī)療質(zhì)量的控制上未能形成統(tǒng)一管理，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊。因此，在醫(yī)聯(lián)體成員內(nèi)實施醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化管理對提升醫(yī)聯(lián)體成員整體醫(yī)療質(zhì)量具有重要的意義。研究指出[4]，同質(zhì)化管理在醫(yī)聯(lián)體成員單位實施受到了廣泛醫(yī)者和患者的充分認可，有助于提升基層醫(yī)院診療技術(shù)能力，改善患者就診體驗。本研究對廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院聯(lián)合的4家緊密型婦兒健康醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院實施診療水平同質(zhì)化管理，觀察其對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員整體專業(yè)技能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院的主導(dǎo)下，以4家醫(yī)院為主體建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，并于2019年7月開始實施同質(zhì)化管理，實施一年后建立監(jiān)測指標(biāo)。2019年1—6月，從4家緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中每家醫(yī)院隨機選取6個科室，每個科室選取5名醫(yī)師，共120名，作為對照組；2020年7—12月，以相同的抽樣方式選取120名醫(yī)師作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有中國人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；（2）臨床工作時間≥2年；（3）依從性良好，可配合培訓(xùn)、考核；（4）對評估內(nèi)容知情，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因個人原因待崗或請假時間超過1個月者；（2）離職或轉(zhuǎn)崗者；（3）妊娠期或哺乳期女性。對照組中男39名，女81名；年齡26～48歲，平均（35.71±4.88）歲；工作年限2～19年，平均（9.79±3.16）年。觀察組中男34名，女86名；年齡25～50歲，平均（36.17±4.93）歲；工作年限2～18年，平均（9.43±3.32）年。兩組醫(yī)務(wù)人員性別占比、年齡、工作年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按照醫(yī)聯(lián)體常規(guī)管理制度開展醫(yī)療服務(wù)：推進區(qū)域內(nèi)分級診療，上線聯(lián)動，積極開展疾病診治連續(xù)化管理；在臨床診療方面，按照既往醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)進行常規(guī)的接診和治療，并根據(jù)患者病情做好分診、轉(zhuǎn)院工作；參考上級三甲醫(yī)院的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善下級醫(yī)院的診療管理方面存在的問題。

觀察組實施醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理，具體如下：（1）編制診療規(guī)范。成立專家組，編制兒科常見病和多發(fā)病診療規(guī)范11個、產(chǎn)科診療規(guī)范12個、婦科常見病和多發(fā)病診療規(guī)范16個，并根據(jù)制定的診療規(guī)范執(zhí)行詳細的培訓(xùn)計劃和考核標(biāo)準(zhǔn)。（2）培訓(xùn)考核。根據(jù)“走下去幫扶、請上來培訓(xùn)”的原則，通過組織進修培訓(xùn)、專家駐點指導(dǎo)、遠程醫(yī)療支持、臨床路徑等方式對4家緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，并由所在醫(yī)院專家現(xiàn)場對各成員單位診療規(guī)范同質(zhì)化管理內(nèi)容和執(zhí)行力度進行專項督導(dǎo)、監(jiān)管。（3）統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。將編制的診療規(guī)范制度發(fā)放至醫(yī)聯(lián)體成員單位，在專家組成員的指導(dǎo)下制定統(tǒng)一的就診流程和標(biāo)準(zhǔn)，對于相同病癥的確診、檢測項目、治療方式、用藥方案、預(yù)后評估等項目進行統(tǒng)一；另外，加強醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的協(xié)同合作，制定規(guī)范的分診、轉(zhuǎn)診、接收流程，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理評價體系定期評估醫(yī)聯(lián)體成員單位同質(zhì)化管理的落實情況。（4）持續(xù)改進。實施過程中定期進行經(jīng)驗總結(jié)，根據(jù)具體問題調(diào)整，建立診療分級質(zhì)控體系，落實同質(zhì)化管理醫(yī)聯(lián)體的縱向整合，并及時追蹤反饋，形成完整的PDCA質(zhì)量控制循環(huán)，確保統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)改進。（5）資源共享。在分診、轉(zhuǎn)診以及對同種疾病的診治過程中，通過信息化手段共享患者的臨床資料、檢測項目及結(jié)果、治療方案等；其次，由專家組主導(dǎo)建立經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀醫(yī)護人員小組，在緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)定期舉辦學(xué)術(shù)活動、培訓(xùn)、病例討論、查房等，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和教學(xué)資源共享。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）[5]對兩組醫(yī)務(wù)人員臨床技能進行考核，考核共設(shè)置臨床診斷、臨床治療以及臨床思維能力3個維度。根據(jù)這3個維度，針對不同的專業(yè)方向設(shè)置不同的考試站點和考試內(nèi)容，主要包括檢查判讀和檢驗報告分析、病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析、鑒別診斷與治療、基本技能操作等，每個維度滿分為100分，得分越高說明專業(yè)技能越好。（2）在實施同質(zhì)化管理前后，每家醫(yī)聯(lián)體成員單位隨機選取100例患者作為觀察對象，記錄患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生情況，包括病歷或處方書寫錯誤、醫(yī)療糾紛、患者投訴、用藥安全性事件、搶救失敗等。（3）參考全國“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”第三方項目第二輪調(diào)查的患者滿意度評估工具[6]，分別調(diào)查實施同質(zhì)化管理前400例患者就診服務(wù)的滿意度。調(diào)查內(nèi)容包括就診流程、就診環(huán)境、病情判斷、治療效果、醫(yī)療支出、整體評價，每個條目均采用Likert 5級量表法評分，即非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意分別即為5分、4分、3分、2分、1分，得分越高說明患者就診滿意度越好。實施前400份調(diào)查問卷有效回收382份，回收率為95.50%，實施后400份調(diào)查問卷有效回收389份，回收率為97.25%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，醫(yī)務(wù)人員臨床技能評分、患者就診滿意度評分均符合正態(tài)分布，以（）表示，行獨立樣本t檢驗；實施同質(zhì)化管理前后患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生率以率（%）表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)務(wù)人員臨床技能評分比較

觀察組醫(yī)務(wù)人員臨床診斷、臨床治療、臨床思維能力考核評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組醫(yī)務(wù)人員臨床技能評分比較（分，）

表1 兩組醫(yī)務(wù)人員臨床技能評分比較（分，）

組別 人數(shù) 臨床診斷 臨床治療 臨床思維能力對照組 120 81.16±4.31 84.86±4.62 79.36±6.57觀察組 120 85.25±4.89 88.91±5.03 84.68±7.33 t值 - 6.874 6.496 5.920 P值 - 0.000 0.000 0.000

2.2 實施同質(zhì)化管理前后患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生情況比較

實施同質(zhì)化管理后，患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生率為3.25%（13/400），低于實施前患者院內(nèi)不良事件發(fā)生率8.75%（35/400），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施同質(zhì)化管理前后患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 實施同質(zhì)化管理前后患者就診滿意度評分比較

實施同質(zhì)化管理后，患者對就診流程、就診環(huán)境、病情判斷、治療效果、整體評價的滿意度評分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 實施同質(zhì)化管理前后患者就診滿意度評分比較（分，）

表3 實施同質(zhì)化管理前后患者就診滿意度評分比較（分，）

時間 人數(shù) 就診流程 就診環(huán)境 病情判斷 治療效果 醫(yī)療支出 整體評價實施前 382 2.64±0.74 3.01±0.69 4.05±0.84 3.91±0.67 2.65±0.59 3.44±0.78實施后 389 3.35±0.81 3.28±0.73 4.41±0.57 4.20±0.42 2.70±0.51 4.06±0.86 t值 - 13.091 5.276 6.974 13.330 1.260 10.480 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.208 ＜0.001

3 討論

近年來，我國出臺了一系列的政策加強對各類基層醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督，要求醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療質(zhì)控管理的主題應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全。在《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018～2020年）》中，強調(diào)了以醫(yī)聯(lián)體為載體的醫(yī)療質(zhì)量控制模式，以期推動各類醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的有效提升[7]。隨著醫(yī)聯(lián)體模式的廣泛推行和實施，關(guān)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)結(jié)構(gòu)不合理、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均勻等問題逐漸凸顯[8]。有學(xué)者指出[9]，醫(yī)聯(lián)體模式建立后，若成員單位在診療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量管理仍然按照各自既往的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)實施，難以提升醫(yī)聯(lián)體整體醫(yī)療質(zhì)量。因此，醫(yī)聯(lián)體模式下的同質(zhì)化管理對實施分級診療和滿足患者健康需求至關(guān)重要。同質(zhì)化管理是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位的醫(yī)務(wù)人員為患者提供的臨床診療技術(shù)、護理技能水平基本一致，對于同種疾病患者的健康需求均可以獲得相同質(zhì)量水平的醫(yī)療服務(wù)，這也說明醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院和上級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是一致的[10-11]。為了達到這一目標(biāo)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位之間的相互協(xié)作、資源共享以及體制改革必不可少。

作為一線工作者，醫(yī)務(wù)人員是同質(zhì)化管理落實的主體，其技能水平的提升也是同質(zhì)化管理的重要目的。在國內(nèi)的一項研究中，蔡盈等[12]學(xué)者對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建兒童內(nèi)科疾病診療服務(wù)同質(zhì)化管理后發(fā)現(xiàn)，成員單位內(nèi)分級診療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療安全質(zhì)量評分以及患兒家屬滿意度顯著提升（P＜0.05），指出同質(zhì)化管理可有效提升基層醫(yī)院的診療服務(wù)能力，這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)務(wù)人員臨床診斷、臨床治療、臨床思維能力考核評分均明顯高于對照組（P＜0.05），提示醫(yī)聯(lián)體模式下的同質(zhì)化管理可有效提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能水平。這是因為：醫(yī)聯(lián)體成員單位建立了統(tǒng)一的診療規(guī)范服務(wù)，而這一標(biāo)準(zhǔn)是通過培訓(xùn)考核、專家駐點指導(dǎo)、質(zhì)量持續(xù)改進達到的，該過程可顯著提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力；其次，統(tǒng)一的質(zhì)量考核體系、效果評估、資源共享有助于基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)上級三甲醫(yī)院的要求和標(biāo)準(zhǔn)，形成自我約束、自我學(xué)習(xí)、自我反思的潛在意識，提高自主學(xué)習(xí)能力[13]。另外，本研究選取實施前后各400例患者為觀察對象，結(jié)果顯示實施后患者院內(nèi)不良事件發(fā)生率顯著低于實施前（P＜0.05），就診滿意度評分顯著高于實施前（P＜0.05）。由此可見，醫(yī)聯(lián)體模式下的同質(zhì)化管理不僅為患者帶來實際的健康效益，降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險，并且絕大多數(shù)患者對就診過程的滿意度明顯提升。

綜上所述，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實施同質(zhì)化管理可有效提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能水平，降低患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生率，改善患者就診體驗，值得各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體借鑒參考。