ICU醫(yī)護人員對姑息護理認知及行為的質(zhì)性研究

劉夢園,趙會麗,胡丹

[摘要]目的? ?了解ICU醫(yī)護人員對姑息護理的認知及行為，為制定高質(zhì)量的姑息護理對策提供依據(jù)。 方法? ?采用質(zhì)性研究中的訪談法，對青島市兩家三級甲等醫(yī)院ICU的15名醫(yī)護人員進行半結(jié)構(gòu)式訪談，運用Colaizzi分析法對結(jié)果進行整理分析。結(jié)果? ?資料經(jīng)分析后，共提煉出3個主題（10個亞主題），分別為姑息護理理念的認知（認知較局限但持肯定態(tài)度;以患不可治愈性疾病的病人為主;治療疾病與舒適護理并重）、姑息護理實施情況（以需求為導(dǎo)向的護理;以家庭為中心的護理;社會支持）、發(fā)展姑息護理的策略（規(guī)范人員配置，組建姑息護理團隊;重視醫(yī)療環(huán)境，促進有效溝通;評估并滿足病人及家屬的合理需求;開展姑息護理教育與培訓(xùn)）。結(jié)論? ?ICU醫(yī)護人員對姑息護理的認知有待提高，執(zhí)行情況也有待改善，應(yīng)加強多學(xué)科協(xié)作，關(guān)注并滿足病人及家屬的合理需求。

[關(guān)鍵詞]重癥監(jiān)護病房;姑息療法;定性研究

[中圖分類號]R473.5

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]2096-5532（2022）04-0607-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.109

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220622.1623.010.html;[JY]2022-06-2411：12：31

AWARENESS AND PRACTICE OF PALLIATIVE CARE AMONG ICU MEDICAL STAFF： A QUALITATIVE STUDY

LIU Mengyuan， ZHAO Huili， HU Dan

（School of Nursing， Qingdao University， Qingdao 266021， China）

[ABSTRACT] Objective[WTBZ] To investigate the awareness and practice of palliative care among ICU medical staff， and to provide a basis for developing high-quality palliative care countermeasures.

Methods The interviewing method in qualitative study was used to conduct semi-structured interviews with 15 ICU medical staff from 2 grade A tertiary hospitals in Qingdao， China， and the Colaizzis phenomenological method was used for data analysis.

Results A total of 3 themes and 10 sub-themes were extracted by data analysis， i. e.， awareness of palliative care concept （limited awareness with a positive attitude; focusing mainly on patients with incurable diseases; emphasize both disease treatment and comfort care）， implementation of palliative care （need-oriented care; family-centered care; social support）， and strategies to develop palliative care （standardize staffing and establish a palliative team; attach importance to medical environment; promote effective communication; evaluate and meet reasonable needs of patients and their family members; carry out palliative care education and training）.

Conclusion It is necessary to improve the awareness and practice of palliative care among ICU medical staff， and multidisciplinary cooperation should be strengthened to meet the reasonable needs of patients and their family members.

[KEY WORDS] intensive care unit; palliative care; qualitative research

姑息護理是通過早期識別、積極評估，有效控制病人疼痛及其他癥狀，預(yù)防和緩解身心痛苦，最大限度地提高面臨生命威脅的病人及其家屬的生命質(zhì)量[1]。全球的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，很多病人在ICU住院期間死亡，越來越多的病人將在ICU度過最后的時光[2]。姑息護理不僅能提高病人及其家屬的生存質(zhì)量，還能避免過度治療從而降低醫(yī)療成本，具有良好的臨床和經(jīng)濟價值。研究顯示，給予姑息護理干預(yù)病人的癥狀有所改善，其家庭滿意度也得以提高[3]。目前，我國的姑息護理研究和實踐多集中于癌癥病人[4-5]，而當(dāng)今可受益于姑息護理的人群已大大增加，尤其是ICU病人[6]。本研究旨在探討ICU醫(yī)護人員對姑息護理的認知及行為，為制定科學(xué)的姑息護理策略提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

采用目的抽樣，于2019年11—12月抽取青島市兩家三級甲等醫(yī)院的ICU醫(yī)護人員為研究對象。納入標(biāo)準： ①在ICU從事醫(yī)療或護理工作≥3年;②治療或護理過晚期病人，有姑息治療或護理的經(jīng)歷;③知情同意并自愿參與訪談。排除標(biāo)準：①轉(zhuǎn)科、規(guī)培或進修人員;②暫未從事ICU醫(yī)護工作，如休假等。樣本量以資料飽和為準。本研究最終納入15名訪談對象（訪談對象以編號表示，醫(yī)生為D1～D6，護士為N1～N9），男2人，女13人;年齡28～50歲，平均（32.73±5.84）歲;學(xué)歷：本科9人，碩士及以上6人;工作年限為4～26年，平均（8.27±6.69）年。本文研究中受訪的醫(yī)護人員均未接受過姑息護理培訓(xùn)。

1.2研究方法

1.2.1資料收集方法采用質(zhì)性研究中的描述性現(xiàn)象學(xué)研究法，強調(diào)事物現(xiàn)象本身，便于了解研究對象的經(jīng)歷和觀點[7]。訪談前根據(jù)研究目的查閱文獻，咨詢專家意見后擬定訪談提綱，主要內(nèi)容包括：①您是如何理解姑息護理的？②當(dāng)病人已無治愈的可能，您怎樣看待繼續(xù)給予生命支持治療？③實際工作中，您為ICU中患不可治愈性疾病的病人及其家屬提供了哪些姑息治療或護理？④您認為病人及其家屬最需要哪方面的支持？⑤您覺得怎樣做可以提高姑息護理質(zhì)量？訪談前向其說明本研究目的和意義，征得同意后開始訪談且同步錄音，訪談時間每次30～40 min。本研究通過青島市市立醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2.2資料分析每完成一次訪談就將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)為Word文字，并記錄訪談期間觀察到的非語言行為如語氣、神情等。采用Colaizzi資料分析法進行分析[8]。

2結(jié)果

2.1主題1：姑息護理理念的認知

2.1.1認知較局限但持肯定態(tài)度15名受訪者對姑息護理了解有限但總體表示認可，部分醫(yī)護人員把姑息護理等同于臨終護理。N1：“就類似于臨終護理吧，對臨終病人的生理和心理上的照顧?！盌1：“針對一些類似惡性腫瘤的病人，比如全身轉(zhuǎn)移通過手術(shù)不能根治或伴隨癥狀多的病人，給予臨終關(guān)懷?！盌6：“畢竟醫(yī)療資源和技術(shù)是有限的，適當(dāng)?shù)刂匾暼宋年P(guān)懷，我還是比較贊成姑息護理的?！?/p>

2.1.2以患不可治愈性疾病的病人為主部分受訪者認為姑息護理的受益者以患不可治愈性疾病的病人為主。D3：“很多患不可逆疾病病人最后的治療都是徒勞，一味地延長生命卻降低了生命質(zhì)量，應(yīng)該轉(zhuǎn)介進行姑息護理?！盢6：“針對那些病情沒有好轉(zhuǎn)的希望、只是維持基本生命的病人，采取姑息護理還是很有必要的?！?/p>

2.1.3治療疾病與舒適護理并重少數(shù)受訪者認為姑息護理側(cè)重于人文關(guān)懷和舒適護理，在減輕病人病痛的基礎(chǔ)上進行對癥治療。D5：“就是人性關(guān)懷吧，對癥治療，比如病人疼得厲害就給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，讓他舒適一點。”N9：“針對貧困家庭在道德層面上來講也可以采取一些更緩和的措施，也不是完全放棄治療而是積極治療與緩和病痛并行。”

2.2主題2：姑息護理實施情況

2.2.1以需求為導(dǎo)向的護理本組受訪者均認為基于需求的對癥處理對病人至關(guān)重要。N1：“昏迷病人以基礎(chǔ)護理為主，至少保證他的身體是清潔的，家屬進來一看就覺得這個病人躺在這兒很舒適?！盢4：“對于清醒病人比如說他想翻身，即使是10 min翻一次也要給他翻，然后對癥處理?！盢8：“滿足病人及其家屬的合理需求，持續(xù)監(jiān)測生命體征，按時按需吸痰等。”

2.2.2以家庭為中心的護理部分受訪者表示家庭支持是促進病人疾病康復(fù)不可或缺的一部分。D1：“家屬主要是安撫情緒，對病人進行氣管插管、應(yīng)用血管活性藥物之前都要和家屬溝通?！盢3：“其實家屬每天來探視也能看出來他們心情很不好，還是得多跟他們交流，我們也難受（嘆息）！”D3：“主要還是安慰，有句話叫‘有時治愈，常常幫助，總是安慰，我們要去開導(dǎo)家屬?！?/p>

2.2.3社會支持少數(shù)受訪者表示實際工作中會為病人及家屬提供社會支持。N1：“咱可以給家屬提供方便，讓家屬盡量過來陪陪病人，也可以減少醫(yī)患糾紛?！盢6：“再就是社會經(jīng)濟支持，經(jīng)濟困難的家庭我們會協(xié)助發(fā)起眾籌等?！盢7：“還有社會支持，之前科室有個病人因為缺錢，弄了‘水滴籌?！?/p>

2.3主題3：發(fā)展姑息護理的策略

2.3.1規(guī)范人員配置，組建姑息護理團隊受訪者均表示規(guī)范人員配置并組建專業(yè)團隊有助于增強姑息護理能力的建設(shè)。N4：“首先要增加護理人員，減輕護士的工作負擔(dān)，這樣就有足夠的精力來做了（笑著說）?！盌4：“姑息護理需要多學(xué)科協(xié)作，除了醫(yī)生等，更多的工作是護士來做的?！?/p>

2.3.2重視醫(yī)療環(huán)境，促進有效溝通訪談發(fā)現(xiàn)溝通不充分或無效溝通是家屬和醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)分歧的主要原因，有效溝通可減輕病人及家屬的壓力，維護醫(yī)療環(huán)境的安全。D5：“ICU大部分病人都沒有自主意識，在保證醫(yī)療安全的前提下尊重家屬的意見?！?N9：“有時候會和家屬開座談會討論一下病情和治療情況，實現(xiàn)信息互通?！?/p>

2.3.3評估并滿足病人及家屬的合理需求4名受

訪者認為評估病人及家屬的需求能夠提供針對性的姑息護理，尤其是心理護理和舒適護理方面。N3：“病人清醒的話也很需要心理支持，在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上盡量讓他們過得舒適?！盢6：“評估每個家庭的訴求，家屬到最后也不是很注重藥物方面，但會比較看重舒適度，包括口腔衛(wèi)生、皮膚護理等?！?/p>

2.3.4開展姑息護理教育與培訓(xùn)部分受訪者表示進行專業(yè)的姑息護理教育與培訓(xùn)有利于提高工作效率和質(zhì)量。D1：“醫(yī)院能對醫(yī)護人員進行姑息護理這方面的培訓(xùn)也是挺好的（笑著說）。”N5：“提高姑息護理質(zhì)量肯定是要先培訓(xùn)，需要團隊一起，首先觀點要達成一致，要不然現(xiàn)在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛挺麻煩的（皺眉）?！?/p>

3討論

3.1科學(xué)的認知理念是發(fā)展姑息護理的前提

本研究結(jié)果顯示，多數(shù)醫(yī)護人員對姑息護理未形成系統(tǒng)的認知，這可能與姑息護理在我國發(fā)展較晚尚未被廣泛認可及受傳統(tǒng)的思想觀念影響有關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，阻礙姑息護理發(fā)展的因素包括對醫(yī)護人員的姑息護理培訓(xùn)不足[11]。ARTIOLI等[12]研究顯示，姑息護理培訓(xùn)課程幫助醫(yī)護人員發(fā)展了以滿足病人的需要為中心的新理念。另有研究顯示，姑息教育項目提高了護士提供姑息護理的認知和態(tài)度等[13]。而本次訪談的醫(yī)護人員表示我國姑息護理教育尚未普及，接受相關(guān)培訓(xùn)的機會較少，且本次調(diào)查對象均未接受過姑息護理培訓(xùn)。因此，各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)納入姑息護理教育課程，醫(yī)院也應(yīng)培育姑息護理人才，普及姑息護理、死亡教育等知識，促使醫(yī)護人員對姑息護理形成正確的認知。

3.2充分有效的溝通是推動姑息護理發(fā)展的紐帶

有效溝通要求家屬與多學(xué)科團隊就病人病情及需求進行公開商討，以制定合理的治療與護理計劃[14]。CURTIS等[15]研究發(fā)現(xiàn)，主動溝通可以緩解病人家屬的心理壓力，減少其心理問題的發(fā)生。而本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護人員會和家屬溝通病情但缺乏深入的溝通。原因可能與我國ICU醫(yī)護人員工作繁重，疏于與家屬進行主動溝通有關(guān)。因此，醫(yī)護人員應(yīng)主動提供病人的相關(guān)信息，確保家屬獲得所需的信息支持。也可借鑒國外成熟的溝通模式，如VALUE、SPIKES模式等[6]。此外，ICU應(yīng)定期舉行家庭會議或?qū)⒓覍偌{入查房，討論病人病情、預(yù)后等，這有助于提高病人家庭滿意度、改善醫(yī)護人員與家庭的溝通[16]。

3.3及時識別和評估病人及家屬需求是開展姑息護理的關(guān)鍵

姑息護理的特點是早期識別姑息護理需求，學(xué)習(xí)姑息護理知識并融入實踐[17]。SHOROFI等[18]的研究表明，許多醫(yī)護人員沒有意識到滿足家屬需求可以改善病人的預(yù)后。本研究中醫(yī)護人員認為，滿足家屬需求有利于改善病人的健康結(jié)局。這可能與家庭的社會支持作用有關(guān)。根據(jù)劉夢婕[19]構(gòu)建的姑息照護模式，ICU病人進入生命末期即可進行臨終決策和照護計劃的需求評估，并按需求強度進行社會精神支持、喪親輔導(dǎo)等。醫(yī)護人員也可以澳洲“孔雀項目”[20]的姑息護理評估模式為指導(dǎo)，對病人和家屬進行客觀評估，滿足其合理需求。因此，ICU醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注病人及家屬需求變化，確保醫(yī)療資源與病人及家屬的需求和目標(biāo)相匹配。

3.4政策支持是姑息護理持續(xù)發(fā)展的保障

2017年國家首次發(fā)布文件強調(diào)了姑息關(guān)懷實踐的重要性[21]。盡管越來越多的ICU工作者認識到將姑息護理納入ICU的重要性，但姑息護理的提供者嚴重短缺[22]。本文研究結(jié)果與其相一致。我國ICU人員不足問題亟待解決。我國各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)改善從事姑息護理的人員配比，成立多學(xué)科協(xié)作的姑息護理團隊，并將姑息護理納入醫(yī)保體系。其次，預(yù)先護理計劃（ACP）也應(yīng)得到國家及醫(yī)療機構(gòu)的支持，病人有權(quán)選擇在未來病情惡化時拒絕氣管插管等急救措施，在ICU實施ACP是對國家安寧療護的積極響應(yīng)，更有助于尊重病人的自主決策權(quán)，實現(xiàn)尊嚴死[23]。

綜上所述，ICU醫(yī)護人員對姑息護理缺乏深入的認識，但均認可其重要性;ICU醫(yī)護人員對姑息護理的實施注重以需求為導(dǎo)向且以家庭為中心，但還有待完善;優(yōu)化人員配比、改善溝通及加強姑息護理教育等將有助于姑息護理的發(fā)展。完善并實施高質(zhì)量的ICU姑息護理需要多學(xué)科的努力。未來可擴大訪談對象的范圍，提高結(jié)果的普遍性。

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（本文編輯黃建鄉(xiāng)）