基于胡希恕教授下利治驗探潰瘍性結(jié)腸炎六經(jīng)方證

臧海洋 顧慶華 葛桂萍 楊曉慧

【摘 要】 胡希恕教授是我國著名的經(jīng)方理論家、臨床實踐家，運用經(jīng)方強調(diào)先辨六經(jīng)，繼辨方證，對《傷寒論》研究形成獨特的辨治思維體系。胡希恕教授對《傷寒雜病論》下利方證注釋，及對下利辨治實踐的總結(jié)，使得臨床上運用經(jīng)方論治下利思路清晰，療效顯著。筆者基于胡希恕教授對下利治驗的研究，總結(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的六經(jīng)方證要點，以期精準辨證，提高臨床療效。

【關鍵詞】 胡希恕;馮世綸;傷寒論;六經(jīng)辨證;潰瘍性結(jié)腸炎

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）13-0073-04

Exploring the Six Meridian Prescriptions of Ulcerative Colitis Based on Hu Xishu s Treatment

ZANG Haiyang GU Qinghua GE Guiping YANG Xiaohui*

Nantong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nantong 226001，China

Abstract：Hu Xishu is a well-known classical prescription theorist and clinical practitioner in my country. He uses the prescriptions to emphasize the differentiation of the six classics first， and then the differentiation of the prescriptions， forming a unique system of thinking on differentiation and treatment of “Treatise on Febrile Diseases”. Hu Xishu s annotations on the “Shanghan and Miscellaneous Diseases” and his summary of the practice of syndrome differentiation make the clinical application of the theory of classics and prescriptions clear and effective. Based on Hu Xishu s research on the treatment of Xia Li， the author summarizes the key points of the six meridian prescriptions of ulcerative colitis， in order to accurately differentiate the symptoms and improve the clinical efficacy.

Key words：Hu Xishu; Feng Shilun; Treatise on Febrile Diseases; Six Channels Differentiation; Ulcerative Colitis

1 胡希恕教授學術(shù)思想及下利治驗

胡希恕[1]（1898-1984）又名胡禧緒，是我國近現(xiàn)代著名中醫(yī)經(jīng)方臨床家、教育家，傾注畢身心血研究《傷寒論》，被日本中醫(yī)界贊譽為“中國有獨特理論體系的、著名的《傷寒論》研究者、經(jīng)方家”。其認為[2]《傷寒論》六經(jīng)非《黃帝內(nèi)經(jīng)》之六經(jīng)，其六經(jīng)辨證是與八綱辨證有著密切關系的辨證方法。具體而言，疾病從病位而言不外乎表、半表半里、里;從病性而言分陰陽、虛實、寒熱。兩者結(jié)合，將表證分陽實熱證即太陽病（證）、陰虛寒證即少陰病（證），半表半里證分陽實熱證即少陽?。ㄗC）、陰虛寒證即厥陰?。ㄗC），里證分陽實熱證即陽明?。ㄗC）、陰虛寒證即太陰病（證），即六經(jīng)辨證[3]。運用經(jīng)方先辨六經(jīng)，再辨方證，強調(diào)“方證是辨證論治的尖端”[4]。臨床上運用經(jīng)方治療各科疾病出神入化，效如桴鼓，馮世綸教授多年來專注于胡希恕先生學術(shù)思想研究，整理胡希恕生前講稿、筆記、臨證驗案，出版了《中醫(yī)臨床家-胡希恕》《中國湯液經(jīng)方》《胡希恕講傷寒雜病論》《張仲景用方解析》等著作，對《傷寒論》研究形成了獨特的思維體系。

“下利”之稱始見于《傷寒雜病論》，是該書論述較多的癥狀之一，如《傷寒論》318條：“少陰病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！焙Ｋ〗淌谘裕骸靶嗡拼蟛窈鷾C，胸脅煩滿，心下閉塞，不嘔而不宜下的為少陽病?！盵5]方證要點“胸脅苦滿、或腹痛、大便溏瀉者”?！秱摗?71條：“熱利下重者，白頭翁湯主之”[6]。胡希恕言：“熱利下重，即指里急后重滯下的痢疾，為里有熱的陽明證。”[5]方證要點“熱利下重、腹痛者”[6]?！督饏T要略·嘔吐噦下利》曰：“下利便膿血者，桃花湯主之。”文中所言下利實際包括泄瀉和痢疾，涉及現(xiàn)代醫(yī)學消化系統(tǒng)多種疾病，如急慢性腸炎、腸易激綜合征、吸收不良綜合征、細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等疾病。胡希恕指出：“下利屬于里證，而里證分陰陽，則陽證為陽明里證，陰證則為太陰里證，同時辨六經(jīng)合并癥。陽明下利本質(zhì)為實熱證，治療清泄實熱為法，方選葛根黃芩黃連湯、白頭翁湯、大承氣湯、大黃黃連瀉心湯等;太陰下利本質(zhì)為虛寒證，治療溫中散寒為法，方選理中湯、吳茱萸湯等。勿忘辨六經(jīng)合并癥，若與太陽、少陽、少陰、厥陰合病者，則用葛根湯、半夏瀉心湯、真武湯、烏梅丸等治療?！盵1]篇中驗案論述精彩，思路清晰，如下利雖為陽明證或太陰證，辨證勿忘六經(jīng)合病，驗案辨為太陽陽明合病選方為葛根湯加石膏;辨為少陽陽明合病方選小柴胡加石膏湯;辨為少陽太陰合病上熱下寒證方選半夏瀉心湯;辨為太陰厥陰合病方選烏梅丸。著作中論述證治方藥眾多、注釋精詳、療效確切，為下利的辨證、治療提供了重要的依據(jù)。

2 潰瘍性結(jié)腸炎六經(jīng)方證要點歸納

潰瘍性結(jié)腸炎是一種腸道的慢性非特異性炎癥性疾病，目前病因未明，病位在直腸及結(jié)腸，侵犯粘膜及粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便等[7-8]。現(xiàn)代醫(yī)學常采用水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等治療[9]，但長期使用副作用大，且停藥后易反復，治療效果欠佳[10]。中醫(yī)藥是潰瘍性結(jié)腸炎治療的重要部分，療效顯著，不良反應小[11]。根據(jù)本病臨床癥狀，歸屬于中醫(yī)學“腸癖”“下利”“痢疾”等范疇[12]。中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》論治“下利”詳盡，方證完備，后世運用經(jīng)方辨治本病或脫離六經(jīng)辨證，或六經(jīng)辨證失準，致療效時有不佳。胡希恕教授從六經(jīng)方證角度解讀了《傷寒雜病論》中下利的辨治，總結(jié)其經(jīng)驗，為潰瘍性結(jié)腸炎的辨治提供了新的視野及角度，有助于提高臨床療效。筆者基于胡希恕教授下利治驗的研究，歸納潰瘍性結(jié)腸炎的六經(jīng)方證要點，以期運用經(jīng)方精準辨證，提高療效。

潰瘍性結(jié)腸炎據(jù)癥可歸為中醫(yī)學“痢疾”“下利”范疇，屬于里證，陽證為陽明里證（陽明?。?，陰證則為太陰里證（太陰?。?，其中陽明?。ㄗC）可合病太陽、少陽證;太陰?。ㄗC）可合病少陰、厥陰證，同時重視食毒、瘀血病理產(chǎn)物辨析[6]，共歸納20余方證，要點如下。

2.1 潰瘍性結(jié)腸炎陽明病方證歸納

2.1.1陽明病 白頭翁湯方證、大黃牡丹皮湯方證，《傷寒論》371條、373條曰：“熱利下重者……下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！焙Ｋ〗淌谠唬骸盁崂轮?，即指里急后重滯下的痢疾，下利欲飲水為里有熱的陽明證?！盵2]胡希恕所言痢疾包括現(xiàn)代醫(yī)學細菌性痢疾、阿米巴性痢疾及潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎等類似癥狀的腸道疾病?，F(xiàn)代研究[13]表明白頭翁湯加減治療本病可降低炎癥指標、調(diào)節(jié)免疫、修復病變粘膜，療效顯著?！督饏T要略·腸癰病》曰：“腸癰者，少腹腫痞……膿未成，可下之，當有血。大黃牡丹湯主之。”胡希恕教授將上方證歸屬陽明病方證[6]。白頭翁湯方證要點為熱利下重、腹痛者[6];大黃牡丹皮湯方證要點[6]為右腹疼痛、里實熱者。上方證常用于辨證為陽明病的潰瘍性結(jié)腸炎，多為初發(fā)型。

2.1.2 陽明太陽合病 葛根芩連湯方證、葛根湯方證、桂枝加芍藥湯方證，《傷寒論》34 條曰：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止……葛根黃芩黃連湯主之?！焙Ｋ〗淌谘裕骸氨緸樘柟鹬C，誤用下法致協(xié)熱下利不止，出現(xiàn)表邪未解，熱蘊于里。”[3]研究[14-15]報道本方具有抑制炎證、清除氧自由基、抗病原微生物等作用，臨床療效顯著，是治療大腸濕熱證的潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)典方劑之一?！秱摗?2條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”《傷寒論》279條：“本太陽病，醫(yī)反下之……桂枝加芍藥湯主之?！焙Ｋ〗淌趯⑸戏阶C歸屬于陽明太陽合病方證[6]。葛根芩連湯方證要點為下利、汗出、不惡寒、寸脈獨數(shù)者[6];葛根湯方證要點為項背強幾幾、無汗惡風或見下利者[6];桂枝加芍藥湯方證要點為發(fā)熱、汗出、惡風、腹拘急而滿痛者[6]。上方證常用于辨證為陽明太陽合病的慢性復發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎，多因飲食不潔或感受外邪引發(fā)者。

2.1.3 陽明少陽合病 大柴胡湯方證、四逆散方證、黃芩湯方證，《傷寒論》165條：“傷寒發(fā)熱……嘔而下利者，大柴胡湯主之?！逼浞绞呛徒馀c瀉下并用的方劑，胡希恕教授將本方證歸屬陽明少陽合病方證[2]。臨床報道大柴胡湯通過降低炎癥指標水平，調(diào)節(jié)腸道菌群途徑，提高柳氮磺胺吡啶腸溶片臨床療效[16]?！秱摗?18條：“少陰病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”胡希恕教授言：“形似大柴胡湯證，胸脅煩滿，心下閉塞，不嘔而不宜下者，即可用之?！盵2]由本條因腹中痛或泄利下重的說明，則痢疾有現(xiàn)本方證者可用。《類聚方廣義》曰：“本方治痢疾，累日下利不止……里急后重?！盵16]《傷寒論》172條：“太陽與少陽合病，自下利者，黃芩湯主之。”胡希恕教授言：“太陽陽明合病，太陽病不顯，實際為少陽陽明合病下利者。”[2]大柴胡湯方證要點為胸脅苦滿、口苦咽干、心下急，里實下利者[6];四逆散方證要點為胸脅苦滿、或腹痛、大便溏瀉者[6];黃芩湯方證要點為發(fā)熱腹瀉、腹痛者[6]。上方證常用于辨證為陽明少陽合病的潰瘍性結(jié)腸炎，多伴焦慮、抑郁者。

2.2 潰瘍性結(jié)腸炎太陰病方證歸納

2.2.1 太陰病 理中湯方證、四逆湯（類）方證、桃花湯方證、赤石脂禹余糧湯方證，《傷寒論》159條：“傷寒服湯藥，下利不止，……此利在下焦，赤石脂禹余糧丸主之?！薄秱摗?06條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！薄秱摗?54條：“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。”《傷寒論》385條：“惡寒，脈微而復利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。”胡希恕教授將上方證歸屬太陰病方證[6]，理中湯方證要點為心下痞，大便溏瀉，小便少者[6];四逆湯方證要點為下利、四逆、脈微絕者[6];桃花湯方證要點為虛寒久利，或見膿血者[6];赤石脂禹余糧湯方證要點為久利、虛寒者[6]。上方證常用于辨證為太陰病的慢性持續(xù)型潰瘍性結(jié)腸炎，多反復不愈，病程較長，甚至出現(xiàn)臟腑功能受損狀態(tài)。

2.2.2 太陰少陰合病 真武湯方證，《傷寒論》316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛， 自下利者……真武湯主之。”胡希恕教授言：“少陰病表證未已，至四五日出現(xiàn)腹痛、自下利，水谷不別屬太陰少陰合病?！盵17]將上方證歸屬太陰少陰合病方證[6]。真武湯方證要點為發(fā)熱、四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或嘔者[6]。上方證用于辨證為太陰少陰合病的潰瘍性結(jié)腸炎，多為慢性、反復發(fā)作者。

2.2.3 厥陰病 干姜芩連人參湯方證、半夏瀉心湯方證、生姜瀉心湯方證、甘草瀉心湯方證、烏梅丸方證、黃土湯方證?！秱摗?59條：“傷寒本自寒下……干姜黃芩黃連人參湯主之?！薄督饏T要略·嘔吐病》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！薄秱摗?57條：“傷寒汗出……腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！薄秱摗?58條：“傷寒，中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行……甘草瀉心湯主之?！薄秱摗?38條：“傷寒，脈微而厥……烏梅丸主之。又主久利?！薄督饏T要略·驚悸吐血病》：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之?！焙Ｋ〗淌趯⑸戏阶C歸屬厥陰病方證[6]，認為厥陰病較為復雜，邪在半表半里無出路，易呈現(xiàn)寒郁化熱，寒熱錯雜較為常見。干姜芩連人參湯方證要點為胸中煩熱、惡心嘔吐大便溏者[6];半夏瀉心湯方證要點為上熱下寒因見嘔而腸鳴，心下痞者[6];生姜瀉心湯方證要點為半夏瀉心湯證寒飲重、嘔吐下利顯著者[6];甘草瀉心湯方證要點為半夏瀉心湯證中氣更虛、或見口舌糜爛，腸鳴腹瀉、前后陰潰瘍者[6];烏梅丸方證要點為胸脅腹痛，口渴、腹瀉下利者;黃土湯方證要點為大便溏而下血黑紫，兼見四肢冷痹反心煩熱者[6]。上方證用于辨證為厥陰病的潰瘍性結(jié)腸炎，多因久服寒涼藥，陽氣受損，余邪未除，形成寒熱虛實夾雜。

2.3 兼夾食毒、瘀血癥方證辨析 胡希恕教授認為：“食、水、瘀血均屬人體自中毒，稱為“食毒”“水毒”“瘀血”，為發(fā)病的根本原因。”[5]本病無不例外，其中多與食毒、瘀血密切相關。其夾食毒者，多因攝生不慎、飲食不節(jié)、宿食不消廢物不能排除體外，促使毒物吸收，誘發(fā)或加重本病。夾食積者當選三承氣湯方證。如《金匱要略·嘔吐噦下利》：“下利，脈遲而滑者……急下之，宜大承氣湯;下利已差，至其年月日時復發(fā)者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯?！笔承皟?nèi)阻，下利遷延不愈，治療當祛其積，疾病自愈。辨證要點為腹部痞、滿、內(nèi)實，或下利者[17];疾病遷延不愈，久病入絡，多與瘀血有關，古人稱瘀血為惡血，多因外傷、瘡癰、內(nèi)臟炎癥、出血促進瘀血的形成[5]。夾瘀血者有桃核承氣湯方證和桂枝茯苓丸方證。桃核承氣湯辨證要點：調(diào)胃承氣湯證，見腹痛氣上沖者[6]。臨床見腹痛腹脹，便血里急后重，便后痛減，可伴反胃、噯氣、氣上沖者。桂枝茯苓丸方證辨證要點：久有瘀血、腹痛脅痛有定處、或有腫塊、或下血者[17]。

3 結(jié)語

以上為潰瘍性結(jié)腸炎六經(jīng)方證辨治要點，若能深刻領會要點精髓，無論是初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎，還是復發(fā)型，亦或急性、暴發(fā)性的，運用經(jīng)方治療本病均能起到事半功倍的效果。所述僅為筆者初淺認識，今后還需更加深入研究胡希恕教授的學術(shù)思想，長期實踐，才能全面認識、系統(tǒng)掌握潰瘍性結(jié)腸炎辨治。

參考文獻

[1]

馮世綸.中醫(yī)臨床家-胡希恕[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：1-150.

[2]馮世綸，張長恩.中國湯液經(jīng)方[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：37-297.

[3]馮世綸.兩個六經(jīng)不能混淆-《傷寒雜病論》的理論來源[J].中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（10）：584.

[4]劉觀濤.如何“一通百通”用經(jīng)方-介紹新書《經(jīng)方傳真：胡希恕經(jīng)方理論與實踐》[J].中國民間療法，2009，17（3）：70.

[5]馮世綸，張長恩.胡希恕病位類方解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：36.

[6]馮世綸，張長恩.解讀張仲景醫(yī)學-經(jīng)方六經(jīng)類方證[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：108-311.

[7]張聲生，沈洪，鄭凱，等.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（8）：3585-3589

[8]TABATABAEIAN M，AFSHAR H，ROOHAFZA H R，et al. Psychologicalstatus in Iranian patients with ulcerative colitis and its relation to disease activity and quality of life[J].JRes Med Sci，2015，20（6）：577-584.

[9]SOFIA M A，RUBIN D T.Current approaches for optimizing the benefit of biologic therapy in ulcerative colitis[J].Therap Adv Gastroenterol，2016，9（4）： 548-559.

[10]歐海亞，葉小鵬，紀意純，等.基于網(wǎng)絡藥理學的白頭翁湯治療潰瘍性結(jié)腸炎作用機制研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2019，37（10）：2438.

[11]蔣麗琴，顧勤.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)藥內(nèi)外治法研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（3）：225-227.

[12]趙恩春，王斌，鄭勇，等.怡情止瀉湯對肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎腸道菌群結(jié)構(gòu)的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊，2020，38（6）：208.

[13]鄭波，王建嶂，裴繼華，等.加味白頭翁湯治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效分析[J].中華中醫(yī)藥學刊，2015，33（11）：2766.

[14]張智，鐘子劭，余衛(wèi)峰.基于網(wǎng)絡藥理學探討葛根芩連湯治療潰瘍性結(jié)腸炎的作用機制[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，28（6）：404.

[15]趙益，賴小東，葉爭榮，等.葛根芩連湯對潰瘍性結(jié)腸炎模型大鼠抗氧化及抗炎的作用機制[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（5）：1741-1745.

[16]湯本求真.皇漢醫(yī)學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：41-346.

[17]馮世綸.胡希恕講傷寒雜病論[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：26-202.

（收稿日期：2021-11-02 編輯：黃麗君）