應(yīng)用火災(zāi)事故延伸調(diào)查具體案例探究“一案三查”工作模式及其成果轉(zhuǎn)化成效

余朝麗

摘要：火災(zāi)事故延伸調(diào)查是對火災(zāi)事故原因調(diào)查的有效延伸及相應(yīng)拓展，是當(dāng)前火災(zāi)事故調(diào)查工作的重要形式，對提升社會化消防工作有著積極的反向推動作用。通過對一起真實火災(zāi)事故延伸調(diào)查具體案例的基本情況進行分析，深入探究火災(zāi)事故“一案三查”（查原因、查教訓(xùn)、查責(zé)任）工作模式的實際工作效果，為相關(guān)人員的火災(zāi)事故延伸調(diào)查工作提供參考。

關(guān)鍵詞：火災(zāi)事故延伸調(diào)查；一案三查；成果轉(zhuǎn)化

1 火災(zāi)案例基本情況

2021年2月25日6時39分許，中山市消防救援支隊指揮中心接到報警，中山市某鎮(zhèn)一出租屋內(nèi)部發(fā)生火災(zāi)，支隊先后調(diào)集6個消防救援站13輛消防車共計73名消防救援人員前往處置，當(dāng)?shù)?個微型消防站也隨警出動。7時05分，現(xiàn)場明火被撲滅?；馂?zāi)撲救過程中，消防救援人員共搜救出被困人員18名。此次火災(zāi)過火面積約80m2，共造成1人死亡、4人輕傷。

2 火災(zāi)事故延伸調(diào)查相關(guān)情況

火災(zāi)事故發(fā)生后，消防救援部門提請當(dāng)?shù)卣闪⒘擞涉?zhèn)黨委牽頭、多部門組成的事故調(diào)查組，并成立了事故調(diào)查、輿情信息、救治安撫、維穩(wěn)安保、事故追責(zé)、排查整治、監(jiān)督檢查等7個工作小組，第一時間啟動了火災(zāi)延伸調(diào)查。

2.1? 查原因

事故調(diào)查工作小組由市消防救援支隊和事故發(fā)生地消防救援大隊牽頭組成，在火災(zāi)撲滅后第一時間成立現(xiàn)場勘驗組、詢問調(diào)查組、監(jiān)控調(diào)查組3個相關(guān)工作組，3個小組在調(diào)查過程中分頭行動、多線并行、互相印證。

調(diào)查詢問組對火災(zāi)第一發(fā)現(xiàn)者（出租屋值班管理員黃某）、報警人、出租屋房東、出租屋租客進行逐一調(diào)查詢問，并制作詢問筆錄7份，經(jīng)多份證詞相互印證有效還原了此起火災(zāi)的全部過程，初步確定了起火部位為出租屋1層大堂前臺處。

監(jiān)控調(diào)查組提取了該出租屋1層大堂夾層處的監(jiān)控主機（已經(jīng)嚴(yán)重?zé)龘p），經(jīng)相關(guān)技術(shù)修復(fù)機構(gòu)檢測，儲存數(shù)據(jù)的盤片燒損嚴(yán)重，數(shù)據(jù)已經(jīng)無法修復(fù)。后經(jīng)該組調(diào)查人員走訪調(diào)查，提取了出租屋附近停車場的治安監(jiān)控設(shè)備，并根據(jù)視頻監(jiān)控確定最先起火部位為該出租屋的1層大堂。

現(xiàn)場勘驗組結(jié)合詢問筆錄及視頻監(jiān)控調(diào)查結(jié)果，并根據(jù)現(xiàn)場火災(zāi)燃燒及煙熏痕跡，確定起火部位為建筑1層大堂前臺處。通過逐層勘驗法，在前臺及起火部位北側(cè)周邊堆積物中提取了疑似短路熔斷痕跡電線、金屬熔珠、疑似可燃液體殘留物、手機殘骸等相關(guān)物證，并于起火當(dāng)天下午將提取物品送至廣東震華痕跡司法鑒定所予以鑒定。根據(jù)鑒定結(jié)果，工作人員在大堂前臺附近提取的銅導(dǎo)線為電氣設(shè)備一次短路作用形成。

根據(jù)現(xiàn)場勘驗、證人證言、物證鑒定及監(jiān)控視頻等證據(jù)，調(diào)查人員初步認(rèn)定該起火災(zāi)起火原因為：該出租屋1層大堂前臺內(nèi)側(cè)處電氣線路短路后，產(chǎn)生的電火花引燃了1層大堂的可燃物，最終導(dǎo)致了火勢的蔓延擴大。

2.2? 查教訓(xùn)

事故調(diào)查組通過對事故相關(guān)人員的調(diào)查詢問以及現(xiàn)場勘驗，經(jīng)過綜合研判成功還原了此起火災(zāi)的整個起火過程、租戶自救逃生過程、消防救援隊伍現(xiàn)場滅火處置過程等相關(guān)情況，并對出租屋的消防安全監(jiān)管情況進行了全面梳理，最終得出以下事故教訓(xùn)：

一是群眾火場自救逃生能力差。該起火建筑物共7層，其中1層為大堂和商鋪，2～7層為出租房（共計76間出租房），建筑內(nèi)部共有2條疏散樓梯，其中北側(cè)樓梯間直通室外，南側(cè)樓梯間通向建筑大堂?；馂?zāi)發(fā)生后，南側(cè)樓梯間因煙氣大量涌入而失去了疏散條件，而北側(cè)樓梯間并無煙氣進入。死者與其妻子租住在該建筑5層，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)后，死者與其妻子一起逃往距離最近的南側(cè)樓梯間，其妻子發(fā)現(xiàn)樓梯間煙氣彌漫且溫度太高，于是退回房間等待救援，而死者卻不顧濃煙強行進入樓梯間并沿樓梯向樓下逃生，最終昏倒在樓梯間第4層平臺處。倘若死者發(fā)現(xiàn)南側(cè)疏散樓梯失去疏散條件后，能夠正確選擇北側(cè)疏散樓梯逃生或者退回房間等待救援，就能有效避免悲劇事故的發(fā)生。

二是出租屋內(nèi)部消防安全管理水平偏低。出租屋管理員兼當(dāng)日值班員黃某發(fā)現(xiàn)1層大堂前臺處起火后，既沒有選擇第一時間報警，也沒有及時利用大堂內(nèi)的消火栓進行火災(zāi)撲救，而是嘗試在洗手間用盆接水來滅火。嘗試滅火失敗后，黃某又跑到出租屋2層叫醒自己的妻子去疏散租客，然后再跑到出租屋對面的商店求助報警。6時37分，商店員工打電話報警時，出租屋已處于猛烈燃燒階段，早已錯失了火災(zāi)處置的最佳時機，也致使租戶錯失了疏散逃生安全期，最終造成了亡人事故的發(fā)生。

三是出租屋行業(yè)安全管理缺位。隨著該市政府機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道體制改革的推進，原市流動人口管理中心撤銷，流動人口管理職能被分散至多個部門，各街鎮(zhèn)的出租屋管理工作人員被分流至住建、公安、綜治等相關(guān)職能部門?；馂?zāi)事故所在街鎮(zhèn)的出租屋的租賃管理工作由綜治部門下屬的網(wǎng)格和大數(shù)據(jù)事務(wù)中心負(fù)責(zé)，該中心與當(dāng)?shù)卣Y(jié)合網(wǎng)格化管理工作，定期對出租屋開展包括消防安全等內(nèi)容在內(nèi)的綜合性檢查，但消防安全檢查內(nèi)容僅僅局限在滅火器是否過期、疏散門是否鎖閉等環(huán)節(jié)。原出租屋主管部門撤銷后，現(xiàn)有的多個出租屋管理部門安全管理職責(zé)尚不清晰，安全管理抓手被極大弱化。

2.3? 查責(zé)任

事故追責(zé)工作小組由鎮(zhèn)公安、消防等部門牽頭組成，根據(jù)火災(zāi)事故起火原因調(diào)查結(jié)果，調(diào)查人員認(rèn)為該出租屋的實際管理人黃某、黃某堅、顏某日常缺乏對出租屋電氣線路的有效檢查，致使建筑內(nèi)部最終由于電氣線路故障引起火災(zāi)事故的發(fā)生；黃某作為當(dāng)日值班員，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)后未及時報警且未及時組織人員疏散，致使初起火災(zāi)處理不及時、租客未能在第一時間安全逃生，以上3人對該起事故均負(fù)有直接責(zé)任。因此，事故追責(zé)工作小組將線索和證據(jù)進行移交后，由公安部門對起火出租屋的3名管理人依法進行刑事拘留，并第一時間啟動該起失火案的相關(guān)調(diào)查。

監(jiān)督檢查工作小組由鎮(zhèn)紀(jì)委、消防、城建等部門組成，負(fù)責(zé)對該起事故處置過程中的各級政府職能部門的履職工作實施核查追責(zé)。根據(jù)分工，由紀(jì)委部門對火災(zāi)事故處置過程進行整體性調(diào)查，調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)消防救援隊伍在火災(zāi)事故救援過程中響應(yīng)迅速、處置得當(dāng)；消防部門結(jié)合延伸調(diào)查工作對各職能部門履職情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)房屋租賃管理工作的網(wǎng)格和大數(shù)據(jù)事務(wù)中心、事故所在地政府部門對出租屋實際居住人口超過備案范圍的問題未及時發(fā)現(xiàn)并實施現(xiàn)場督促整改，且綜合檢查表存在簽名不齊全的問題，抽查工作存在走過場現(xiàn)象。消防部門根據(jù)檢查結(jié)果，形成《部門履職延伸調(diào)查報告表》并提交給當(dāng)?shù)丶o(jì)委部門。接報后紀(jì)委部門及時啟動監(jiān)督機制，對相關(guān)部門履職情況進行深度調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對當(dāng)?shù)卣认嚓P(guān)部門發(fā)出監(jiān)察建議，并對相關(guān)負(fù)責(zé)人進行了誡勉談話。

3 火災(zāi)事故延伸調(diào)查的成果轉(zhuǎn)化情況

通過對此次火災(zāi)事故的起火原因、致災(zāi)原因、事故責(zé)任、事故教訓(xùn)等方面進行深入的延伸調(diào)查，及時查找到了事故單位的消防管理漏洞，綜合分析了此類建筑普遍存在的火災(zāi)風(fēng)險，并提出了切實有效的消防工作改進意見，“反向推動”了社會化消防工作機制的更加科學(xué)有效。

3.1? 推動完善消防安全責(zé)任制

此次火災(zāi)事故延伸調(diào)查報告指出，隨著政府機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道體制改革的推進，原流動人口管理中心被撤銷，流動人口管理職能被分散至多個政府部門，各街鎮(zhèn)的出租屋安全管理工作人員被分流至多個政府機構(gòu)，在此改革陣痛期間，出租屋管理部門安全管理職責(zé)不清晰，安全管理抓手被弱化。由此推動事故發(fā)生地市政府必須正視出租屋主管部門職責(zé)不清的實際問題，指定市編辦啟動出租屋行業(yè)主管部門及其相關(guān)職責(zé)的認(rèn)定工作，對出租屋行業(yè)消防管理工作有著積極的引導(dǎo)作用。

3.2? 推動行業(yè)消防安全專項整治活動順利開展

根據(jù)火災(zāi)事故延伸調(diào)查報告的工作建議，事故發(fā)生地政府啟動了出租屋行業(yè)消防安全專項治理工作，并以此為契機開展了為期一年的綜合治理行動，并對全鎮(zhèn)5500多家出租屋開展了全面排查，排查中，工作人員共發(fā)現(xiàn)并現(xiàn)場整改消防隱患8000多條；開展村居網(wǎng)格員消防業(yè)務(wù)實地培訓(xùn)9次，有效提升了村居網(wǎng)格員對出租屋消防安全檢查的業(yè)務(wù)水平，解決了網(wǎng)格員業(yè)務(wù)不熟練、發(fā)現(xiàn)隱患能力弱的問題，并將出租屋納入網(wǎng)格管理重點場所，要求網(wǎng)格員結(jié)合巡查工作落實“5分鐘”消防宣傳專項培訓(xùn)，推動出租屋行業(yè)消防管控力度大幅度提升；開展出租屋業(yè)主和管理人專題消防培訓(xùn)和演練20多次，派發(fā)消防宣傳海報10000多份，制作出租屋消防安全宣傳專題片并在抖音等各大平臺廣泛宣傳，提升了出租屋從業(yè)人員及內(nèi)部租戶的消防安全意識。

3.3? 推動出租屋技防改造工作的有效開展

為達到“治本”的成效，當(dāng)?shù)叵辣O(jiān)督部門對當(dāng)?shù)爻鲎馕菹腊踩珷顩r進行了充分調(diào)研，發(fā)現(xiàn)因當(dāng)?shù)貏趧用芗推髽I(yè)較為集中，外來務(wù)工人口密度較大，當(dāng)?shù)卮罅孔越ǚ勘桓脑鞛槌鲎馕葑饨o當(dāng)?shù)赝鈦砣藛T使用，且該類出租屋建筑普遍存在先天性安全隱患?；诖朔N情況，當(dāng)?shù)叵辣O(jiān)督部門聯(lián)合網(wǎng)格和大數(shù)據(jù)事務(wù)中心制定了出租屋行業(yè)消防安全技術(shù)改造標(biāo)準(zhǔn)，通過創(chuàng)建示范點和召開現(xiàn)場會的形式，推動當(dāng)?shù)爻鲎馕萃ㄟ^增設(shè)逃生窗、煙霧報警器、簡易噴淋系統(tǒng)、防火門等技防手段，有效提升出租屋建筑的火災(zāi)抵御能力。同時，結(jié)合電動自行車火災(zāi)頻發(fā)的實際情況，推動各村居增設(shè)公共電動自行車充電棚，從源頭上解決出租屋電動自行車入室難以根治的難題。通過對該起火災(zāi)事故的延伸調(diào)查，進一步解決了當(dāng)?shù)爻鲎馕莸南忍煨园踩[患。

4 火災(zāi)事故延伸調(diào)查案例中的幾點思考

4.1? 獨立調(diào)查和提請聯(lián)合調(diào)查的關(guān)系

根據(jù)應(yīng)急管理部消防救援局《關(guān)于開展火災(zāi)延伸調(diào)查強化追責(zé)整改的指導(dǎo)意見》相關(guān)規(guī)定，火災(zāi)發(fā)生后5日內(nèi)，消防救援機構(gòu)應(yīng)啟動延伸調(diào)查，政府已啟動事故調(diào)查的，消防救援機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在政府事故調(diào)查組統(tǒng)一組織下開展延伸調(diào)查[1]。換言之，火災(zāi)延伸調(diào)查可以由消防部門獨立開展，也可以在政府統(tǒng)一組織下開展。但是火災(zāi)延伸調(diào)查的內(nèi)容較多且涉及面相對較廣，“僅靠消防救援機構(gòu)組織開展單獨調(diào)查，在實踐操作中往往存在著很大難度”[2]。從本案開展延伸調(diào)查的實際情況來看，提請政府成立事故調(diào)查組，在政府的統(tǒng)一組織下開展火災(zāi)事故延伸調(diào)查就顯得更為高效。在此案調(diào)查過程中，當(dāng)?shù)叵来箨犎耸謬?yán)重不足，導(dǎo)致火災(zāi)事故的調(diào)查工作始終停滯不前。事故調(diào)查后期，在當(dāng)?shù)卣闹С?、相關(guān)部門的配合下，消防部門再次對火災(zāi)事故開展的延伸調(diào)查則顯得較為順利。聯(lián)合行動中，公安部門協(xié)助調(diào)查人員開展了現(xiàn)場警戒維穩(wěn)、涉事人員控制、調(diào)查詢問、尸體送檢以及監(jiān)控提取與視頻修復(fù)等工作，衛(wèi)健部門在跟進傷者治療過程中有效協(xié)助了消防調(diào)查人員開展死者身份明確等工作，為火災(zāi)事故調(diào)查人員開展火災(zāi)事故原因調(diào)查排除了重大干擾。

4.2? 把握火災(zāi)事故原因調(diào)查這一關(guān)鍵因素

調(diào)查過程中，火災(zāi)事故原因的認(rèn)定是整個調(diào)查工作的核心，同時也是延伸調(diào)查工作的基礎(chǔ)?；馂?zāi)事故調(diào)查要求“堅持及時、客觀、合法的原則”[3]，同時火災(zāi)事故調(diào)查“是一項行政執(zhí)法工作，具有法律的嚴(yán)肅性”[4]，消防救援部門要做到迅速、獨立、專業(yè)地開展火災(zāi)原因調(diào)查。此案成立的7個工作小組之中，事故調(diào)查工作小組由市消防支隊牽頭，公安、應(yīng)急和事故所在地消防救援大隊予以配合，主要負(fù)責(zé)查明事故原因，并及時做好人員傷亡和財產(chǎn)損失統(tǒng)計工作。作為起火原因調(diào)查的責(zé)任部門，消防部門堅持主導(dǎo)和獨立的原則，在火災(zāi)撲滅后第一時間封閉火災(zāi)現(xiàn)場，由支隊、大隊兩級火調(diào)員迅速開展火災(zāi)原因調(diào)查工作，對公安、應(yīng)急等部門技術(shù)人員的意見合理聽取，在不隨意受到干擾的前提下充分考慮各種因素，堅持獨立運作、主場作戰(zhàn)，最終在火災(zāi)處置成功后的8h之內(nèi)在現(xiàn)場提取到了電線、可燃液體殘留物和手機殘骸等相關(guān)物證，并在第3天拿到起火現(xiàn)場火場痕跡鑒定報告，并以此為依據(jù)迅速確定了起火原因，為后續(xù)的火災(zāi)延伸調(diào)查工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

4.3? 區(qū)分履職調(diào)查與責(zé)任追究的關(guān)系

從目前我國各地火災(zāi)事故實際追責(zé)情況來看，在火災(zāi)延伸調(diào)查工作開展過程中，責(zé)任追究既是調(diào)查工作的重點，同時也是此項工作的難點。在該案的調(diào)查工作開展過程中，當(dāng)?shù)卣块T工作人員普遍認(rèn)為既然已經(jīng)查明了火災(zāi)發(fā)生的真實原因，又成功協(xié)調(diào)了相關(guān)賠償事宜，且整個調(diào)查工作開展過程中未發(fā)生上訪、投訴現(xiàn)象，而此時消防部門再對其他部門履行消防安全管理職責(zé)的相關(guān)情況進行調(diào)查，難免有些“找茬”的嫌疑。故消防救援部門在開展監(jiān)管部門履行消防安全管理職責(zé)情況的調(diào)查過程中必然會受到一定程度上的阻力。因此，當(dāng)?shù)叵谰仍畽C構(gòu)需要注意向政府事故調(diào)查組各級領(lǐng)導(dǎo)定期請示匯報并爭取到相應(yīng)層面上的工作支持，確保各項調(diào)查工作的順利開展；在此基礎(chǔ)上消防救援部門的調(diào)查人員必須嚴(yán)格堅守客觀、中立的工作姿態(tài)，只對工作事實進行梳理，調(diào)查過程中不提出任何具有偏向性的論調(diào)和結(jié)論性的意見，將責(zé)任的認(rèn)定和追究工作交由紀(jì)委部門，確保調(diào)查結(jié)果能夠得到各方的一致認(rèn)可。消防救援機構(gòu)在開展部門履職調(diào)查工作的過程中，必須保證部門履職調(diào)查相關(guān)工作是在政府組織的事故調(diào)查組牽頭之下逐步開展的，必須堅持以事故發(fā)生地政府部門事故調(diào)查組的實際分工和相應(yīng)職責(zé)作為工作開展過程中的依據(jù)。要始終牢記消防部門不是責(zé)任追究機構(gòu)，火災(zāi)事故延伸調(diào)查主責(zé)主業(yè)仍然屬于技術(shù)性調(diào)查范疇[5]，因此在開展監(jiān)管部門履職調(diào)查時，消防監(jiān)督部門只能在技術(shù)層面進行調(diào)查，只查擺事實、梳理問題，而事故中的責(zé)任劃分及認(rèn)定問題仍由屬地政府予以負(fù)責(zé)。

4.4? 注重調(diào)查成果轉(zhuǎn)化工作的推動及工作質(zhì)量的有效提升

開展火災(zāi)事故延伸調(diào)查工作的最終目標(biāo)是“推動調(diào)查成果轉(zhuǎn)化為火災(zāi)防范舉措，提升全社會火災(zāi)防控能力的提升”。此案在開展火災(zāi)事故延伸調(diào)查的過程中，當(dāng)?shù)叵罊C構(gòu)結(jié)合延伸調(diào)查開展了出租屋行業(yè)消防專項調(diào)研，分析得出該鎮(zhèn)制衣類小微企業(yè)數(shù)量較多、外來流動人口基數(shù)龐大、村民自建房改造成出租屋的現(xiàn)象較為普遍，而村民自建房改造而成的出租屋普遍存在建筑先天性安全條件不足，甚至在政府部門機構(gòu)改革過渡期出現(xiàn)了出租屋管理弱化的實際問題，從而向政府提出了針對性改進建議，推動政府部門在部門職責(zé)、專項整治、監(jiān)督舉措、聯(lián)合執(zhí)法機制、技防改造、宣傳培訓(xùn)等方面制定了一系列的相關(guān)措施，并以此為契機開展了為期一年的綜合性治理，將一起火災(zāi)事故的調(diào)查成果轉(zhuǎn)變?yōu)槿嫣嵘?dāng)?shù)鼗馂?zāi)防控水平的整體性防治工作。因此，消防救援部門在開展火災(zāi)延伸調(diào)查的過程中，必須做到從點到面、由表及里，不僅要查處一起火災(zāi)事故的致災(zāi)教訓(xùn)，還要從制度體系、部門監(jiān)管模式、行業(yè)特點等方面進行逐一剖析，并以調(diào)查結(jié)果為依據(jù)提出相應(yīng)的消防工作改進意見和工作舉措。對于規(guī)模較大的火災(zāi)事故，還應(yīng)及時落實《關(guān)于開展火災(zāi)延伸調(diào)查強化追責(zé)整改的指導(dǎo)意見》有關(guān)要求，在火災(zāi)事故延伸調(diào)查結(jié)案后一年之內(nèi)，提請當(dāng)?shù)卣块T組織開展整改措施落實情況評估，切實推動當(dāng)?shù)馗黜椣蓝贪鍐栴}得到徹底整改，保證消防安全工作得到全面的提升。

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Research on the working mode of “one case

and three investigations” and its achievement

transformation effect by applying the specific

cases of extended investigation of fire accidents

Yu Chaoli

（Shaxi Town Fire and Rescue Section， Guangdong Zhongshan 528400）

Abstract：Fire accident extended investigation is an effective extension and corresponding expansion of fire accident cause investigation. It is an important form of current fire accident investigation， and it plays a positive reverse role in promoting socialized fire protection work. Through the analysis of the basic situation of a specific case of extended investigation of a real fire accident， the paper deeply probes into the actual working effect of the working mode of "one case and three investigations" （investigating the cause， lesson and responsibility） of the fire accident to provide reference for extended investigation of fire accidents by relevant personnel.

Keywords：extended investigation of fire accident; one case and three investigations; achievement transformation