小補(bǔ)肝湯中以肉桂代桂枝的臨證經(jīng)驗(yàn)探析

孫慧 王小榮 吳玉龍 李喜云 劉洪潁 武天凱 張生金

【摘 要】 小補(bǔ)肝湯出自敦煌遺書《輔行訣五臟用藥法要》，由桂枝、干姜、五味子、大棗（或薯蕷）四味藥組成，現(xiàn)已被眾多醫(yī)家在臨床廣上泛使用，療效顯著。王小榮副主任醫(yī)師在使用本方時(shí)，常以肉桂代替原方之桂枝，臨床療效顯著。文章根據(jù)王小榮老師對(duì)病證的認(rèn)識(shí)和對(duì)肉桂與桂枝的獨(dú)到見解，做具體方證應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹，旨在說(shuō)明凡符合此湯病機(jī)者，均可用此方隨證加減。

【關(guān)鍵詞】 小補(bǔ)肝湯;肉桂;王小榮;驗(yàn)案舉隅

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）17-0083-03

Clinical Experience of Substituting Cinnamon for Cassia Branch in Xiaobugan Decoction

SUN Hui1 WANG Xiaorong1* WU Yulong2 LI Xiyun1 LIU Hongying1 WU Tiankai1 ZHANG Shengjin1

1.School of Basic Medical Sciences， Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China;

2. Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730099， China

Abstract：

Xiaobugan decoction from Dunhuang will “Fu Xing Formula for the Five Zang Medicine method”， by cassia twig， dried ginger， schisandra， jujube （or yam） four components， has been widely used by many doctors in clinical， the curative effect is significant.WANG Xiaorong， deputy chief physician， often uses cinnamon instead of cassia twigs in the original prescription when using this prescription， and the clinical effect is remarkable. According to Professor WANG Xiaorongs understanding of disease and syndrome and his unique views on cinnamon and cassia twigs， this article introduces the clinical experience of the application of specific prescriptions and syndromes， aiming to explain that anyone who meets the pathogenesis of this decoction can use this prescription to add and subtract with the syndrome.

Key words：

Xiaobugan Decoction;Cinnamon;WANG Xiaorong; Test Case

小補(bǔ)肝湯方載于《輔行訣五臟用藥法要》，原方由桂枝、干姜、五味子、大棗（或薯蕷）四味藥組成，主治頭目眩暈，心中恐疑，多惡夢(mèng)，氣上沖心，越汗出者。王小榮副主任醫(yī)師在臨床中依據(jù)患者病情以及體質(zhì)特性，將小補(bǔ)肝湯原方中氣味較輕薄之桂枝替換為氣重味厚之肉桂，取升散肝氣、護(hù)肝補(bǔ)陽(yáng)之用，臨床療效顯著。故概述如下，后附案例2則，以資驗(yàn)證。

1 小補(bǔ)肝湯的源流

小補(bǔ)肝湯方出自敦煌遺書《輔行訣五臟用藥法要》，以下簡(jiǎn)稱《輔行訣》?！遁o行訣》為敦煌藏經(jīng)洞中幸存的一部經(jīng)典醫(yī)籍，于20世紀(jì)初被發(fā)掘并公之于世，根據(jù)其所載條文可知，它承襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《桐君采藥錄》以及《湯液經(jīng)法》的學(xué)術(shù)內(nèi)容，其臨床效用和學(xué)術(shù)價(jià)值愈加受到中醫(yī)界學(xué)者的追捧和不斷發(fā)掘，其在中醫(yī)界的臨床和學(xué)術(shù)價(jià)值不可估量[1]。小補(bǔ)肝湯方作為《輔行訣》64首方劑之一，現(xiàn)已被眾多醫(yī)家在臨床廣上泛使用，療效顯著，其組方藥物間所蘊(yùn)涵的“體、用、化”思想已成為現(xiàn)今各醫(yī)家研究的重點(diǎn)。

“體、用”是中國(guó)哲學(xué)里的一對(duì)范疇，《輔行訣》根據(jù)《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中天人合一的思想，引入“體、用”理論，提出五臟之功用即是五臟之用，形成獨(dú)特的“五臟體實(shí)用虛辨證”體系，在“正虛”的基礎(chǔ)上再分虛實(shí)，即“用虛為虛，體虛為實(shí)”理論，重在分析其臟之體實(shí)和臟之用虛，并認(rèn)為臟之體和臟之用之間的相互調(diào)節(jié)和制約，維持了臟氣的正?；顒?dòng)，這種正?；顒?dòng)就是“五臟氣化”的結(jié)果[2]。

2 小補(bǔ)肝湯中肉桂與桂枝用藥特點(diǎn)異同

2.1 肉桂與桂枝組方配伍對(duì)比 《輔行訣》原文載：“小補(bǔ)肝湯。治心中恐疑，時(shí)多惡夢(mèng)，氣上沖心，越汗出，頭目眩暈者方。桂枝、干姜、五味子各三兩，大棗十二枚。上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服?！盵3]肝者，五行屬木，應(yīng)四季之春季，乃受冬日潛藏之氣，在春季之驚蟄后浮現(xiàn)，溫化不及則春日之氣冰凍難解，冰不溫化則肝木不潤(rùn)、肝性剛燥，故肝之氣柔潤(rùn)乃稟春日之陽(yáng)，血為營(yíng)之體，營(yíng)為血之用，血液之用在于營(yíng)養(yǎng)。若陽(yáng)氣不達(dá)則水液凝而不騰，在血?jiǎng)t為瘀，在氣為滯。肝之氣血瘀滯，則致目不得濡而眩，頭被濁飲蒙蔽，故需以氣溫之藥行血化滯化飲，以味辛之藥活血祛瘀。

原方中桂枝味辛氣溫，干姜性溫味辛，五味子亦性溫味辛，三藥皆為氣溫之藥，而桂枝升散，五味斂降，干姜守中。王小榮老師以肉桂易桂枝，乃取肉桂味辛大熱之性，更易升散而治在肝臟，符合肝之升發(fā)之性，五味子斂降在肺而涵肝木，二者意在氣機(jī)左升右降，干姜守中屬脾，則金木交互，氣機(jī)升降已成，居中之土斡旋四方，則肝之體陰用陽(yáng)得以承平而其虛自愈。桂枝之行瘀和營(yíng)，以其味辛氣溫而散;肉桂味辛而甘，氣香而竄，性大熱純陽(yáng);二者皆味辛氣溫能散能行，不同之處在于桂枝氣薄而肉桂氣厚，可針對(duì)不同病證而施。清代馮兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄》中言：“桂枝者，氣之薄者也，氣薄則發(fā)泄，故桂枝上行而發(fā)表。肉桂者，氣之厚者也，氣厚則發(fā)熱，故肉桂下行而補(bǔ)腎，此大地親上親下之道也?！盵4]王小榮老師認(rèn)為肝者將軍之官，病則暴張而難平，在小補(bǔ)肝湯中用肉桂代桂枝，主取其氣厚可散肝之暴張易怒，且兼補(bǔ)腎陽(yáng)以治肝氣之橫恣多怒，以其性強(qiáng)力足之故也。

2.2 肉桂與桂枝藥味屬性對(duì)比 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》記載：“肝苦急，急食甘以緩急?！斡?，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，酸瀉之。”[5]肝應(yīng)四季之春，稟受春溫而柔之氣，春氣賦陽(yáng)氣宣發(fā)之性，肝其德在散乃有性喜疏散條達(dá)而稱，肝臟之病因太過(guò)溫柔而情志不暢，失去肝臟疏散之性，故治療應(yīng)以辛味之藥以助發(fā)散之力、剛臟之性，以疏散之德。根據(jù)《輔行訣》中“二十五味諸藥之精”的論述可知，桂枝味辛，屬木中木;干姜味辛，屬木中土;五味子味酸，屬金中金;大棗味甘屬土中火。桂枝、干姜味辛屬木，以補(bǔ)肝體;五味子味酸瀉肝體，兩補(bǔ)一瀉，補(bǔ)中有瀉，以防滋膩;大棗味甘入肝臟，以化味而補(bǔ)之，屬土補(bǔ)脾，以生氣血，從本補(bǔ)肝。肉桂味辛屬金，善平肝木，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂肉桂存香竄之氣，其藥性外可達(dá)經(jīng)絡(luò)腠理，內(nèi)可至臟腑筋骨，為諸藥引經(jīng)通達(dá)之先使，倏忽之間周身莫遍，其他諸藥不可通達(dá)之處，加以肉桂引藥可至周身莫不透達(dá)也[6]。王小榮老師依多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)今人體體質(zhì)多寒之特點(diǎn)，用肉桂替換原方中桂枝，可愈加減消肝臟剛躁急迫之性，又可以用順應(yīng)其緩性的甘味以制約其剛躁迫急之勢(shì)，與味辛之干姜、味酸之五味子、味甘之大棗共奏發(fā)散護(hù)肝補(bǔ)陽(yáng)之妙用。

3 肉桂與桂枝的藥性古今文獻(xiàn)研究對(duì)比

3.1 桂枝與肉桂的藥性 古文獻(xiàn)研究桂枝和肉桂同屬樟科植物肉桂，桂枝為干燥幼嫩枝條，肉桂則為干燥樹皮或粗枝皮[7]。雖為同一植物的不同部位，但其功效也不盡相同?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對(duì)桂枝記載：“桂枝，味辛，溫。主咳逆上氣，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。”[8]對(duì)肉桂的記載：“肉桂，味辛，溫。主百病，養(yǎng)精神，和顏色，為諸藥先聘通使，久服輕身不老，面生光華，媚好常如童子。”[9]桂枝的主要功效為發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通陽(yáng);肉桂則擅于補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，溫通經(jīng)脈。李東垣認(rèn)為桂枝與肉桂的區(qū)別在于氣之薄厚，桂枝氣薄而肉桂氣厚。氣薄指桂枝可發(fā)表而上行，氣厚指肉桂可補(bǔ)腎而下行，前者善于透表達(dá)于四肢，后者善于下行走里入腎。

3.2 桂枝與肉桂的現(xiàn)代藥理學(xué)研究 現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)桂枝揮發(fā)油在抗炎、抗病毒、抗腫瘤和抗菌等方面具有較好的藥理活性，且桂枝揮發(fā)油來(lái)源于桂枝，對(duì)植物破壞較小，可用于多種疾病的治療。肉桂的主要活性成分是肉桂揮發(fā)油，為肉桂醛，其具有退熱、鎮(zhèn)痛、抑制神經(jīng)系統(tǒng)的作用[11]，除揮發(fā)油外主要含有多糖類、多酚類及黃酮類等多種類型的化合物，研究證明這些化合物也具有抗氧化、抗炎、抗癌、降血糖等藥理活性[12]。有研究通過(guò)對(duì)比測(cè)量桂枝、肉桂中揮發(fā)油、桂皮醛的含量，二者對(duì)比結(jié)果為肉桂含量明顯高于桂枝，故肉桂解熱、鎮(zhèn)痛、通血脈的功效強(qiáng)于桂枝[13]，且也佐證了“氣之薄者桂枝也，氣之厚者肉桂也”理論。

另外，從古今炮制方法看，肉桂與桂枝的炮制方法大同小異，但總的來(lái)說(shuō)，在凡事追求利益最大化的今天，不管是從藥農(nóng)種植中草藥的規(guī)?；途?xì)化角度，還是從藥商販賣中草藥以獲得最大利益而摻加次藥和假藥角度，再或者是從藥房保存中草藥能不能做好防霉變或蟲蛀工作的角度，中藥飲片的質(zhì)量都不能得到完全的保障。王小榮老師綜合古今文獻(xiàn)對(duì)桂枝和肉桂的記載，以及從現(xiàn)代對(duì)中藥炮制、保存以及長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)分析，認(rèn)為在小補(bǔ)肝湯中用性味濃厚的肉桂要比桂枝更能發(fā)揮“肝德在散”的效用，取得更佳的臨床效果。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 汗證 劉某，男，25歲，2021年7月22日初診，主訴：全身出汗多半年余?；颊呓肽陙?lái)動(dòng)輒汗出，出汗時(shí)以上半身和頭面部為主，汗后身涼，平素手腳冰涼，腰困，自覺(jué)膝蓋涼。納可，眠一般，多夢(mèng)，眠淺易醒，小便正常，大便稀，口干不思飲。舌青白，苔薄白，略潤(rùn);脈沉弦緩弱略滑。中醫(yī)診斷：汗證，辨證屬少陰、厥陰合病，為肝腎陽(yáng)虛證，治以溫補(bǔ)肝腎，溫中散寒。予以小補(bǔ)肝湯合吳茱萸湯加減，處方：肉桂20g，五味子15g，干姜20g，大棗15g，吳茱萸15g，黨參15g。每日1劑，共6劑，水煎分服，藥渣加水煎湯泡足。囑患者禁食生冷寒涼之物，作息規(guī)律。服藥期間患者病情平穩(wěn)。2021年7月29日二診：患者自述出汗明顯減少，但仍有汗出，汗后身涼程度減輕，睡眠改善，做夢(mèng)減少，但患者舌脈變化不明顯，故守方不變，繼續(xù)6劑，煎服法同上。2021年8月5日三診：患者自訴出汗基本正常，平素活動(dòng)后微汗出，手腳冰涼改善不明顯，睡眠好轉(zhuǎn)，但腰困改善一般。舌淡青白，苔薄白，脈沉弦略緩弱，脈力好轉(zhuǎn)。四診合參，在一診方上加杜仲20g，肉桂、干姜?jiǎng)┝吭鰹?0g，每日1劑，共12劑，水煎分服，藥渣加水煎湯泡足。后隨訪1月，患者汗多癥再未復(fù)發(fā)，余不適也較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者主癥為上半身及頭汗多，符合小補(bǔ)肝湯“越汗出”，且患者多夢(mèng)，符合“心中恐疑，時(shí)多惡夢(mèng)”，睡不實(shí)，眠淺易醒。又手腳冰涼，汗后身涼，符合吳茱萸湯主治的“手足逆冷”，再結(jié)合舌脈，辨為少陰、厥陰合病，陽(yáng)虛寒凝證。小補(bǔ)肝湯方中選味辛而甘，氣香而竄的肉桂，其性大熱純陽(yáng)，其氣厚可散肝之暴張易怒，且兼補(bǔ)腎陽(yáng)，以奏肝腎同補(bǔ)以祛寒之效;干姜味辛，為木中土，性陽(yáng)以補(bǔ)肝體，同時(shí)兼補(bǔ)脾陽(yáng)，以達(dá)脾腎平調(diào)之義;五味子味酸屬金，補(bǔ)肺金以克肝木，以瀉肝體防肝木滋補(bǔ)太過(guò);大棗味甘，為土中火，溫補(bǔ)中焦脾土的同時(shí)兼補(bǔ)心陽(yáng)，以化味而補(bǔ)之，以生氣血，從本補(bǔ)肝。合方在補(bǔ)肝氣、肝血虛的同時(shí)起到平調(diào)五臟的效果，而吳茱萸湯方中吳茱萸味辛苦性熱，可溫中暖肝以祛寒，黨參甘溫以益脾氣。三診時(shí)患者療效穩(wěn)固，因其平素飲冷較多，體寒時(shí)長(zhǎng)，故加大肉桂、干姜的劑量以助溫陽(yáng)之功，加杜仲以補(bǔ)肝腎，緩解其腰困。

此案例中王小榮老師抓主癥，辨證準(zhǔn)確，又方證相應(yīng)，適時(shí)的選擇用藥，因而取效甚捷，標(biāo)本兼治。

4.2 頭暈 段某，女，73歲，2021年9月12日就診，主訴間斷性頭暈頭昏1月，伴左側(cè)面部肌肉跳動(dòng)1周?；颊唛g斷性頭昏頭暈，勞累后加重，緊張、情緒不佳時(shí)面部肌肉跳動(dòng)加劇，偶有四肢麻木感，睡眠一般，夢(mèng)多，納可，小便正常，大便質(zhì)稀，喜熱飲。舌淡青略暗，苔薄白，略潤(rùn);脈略浮弦大，略緩弱。中醫(yī)診斷：頭暈，辨證屬肝血虛證。予以小補(bǔ)肝湯加減，處方：肉桂30g，五味子15g，干姜30g，大棗15g，雞血藤30g。每日1劑，共12劑，水煎分服，藥渣加水煎湯泡足。2021年9月15日二診：患者自述頭暈頭昏癥狀消失，偶吹風(fēng)后頭昏沉不爽，面部肌肉跳動(dòng)程度減輕，僅情緒不佳、緊張時(shí)出現(xiàn)，故予一診原方繼服12劑，以鞏固療效。囑患者禁食生冷寒涼，勿熬夜，適度鍛煉。

按語(yǔ)：患者年老體弱，經(jīng)常頭昏頭暈，且勞累后加重皆為肝血虛之象，符合小補(bǔ)肝湯“頭目眩暈者”，小補(bǔ)肝湯中肉桂氣厚味濃，補(bǔ)肝體以養(yǎng)其本;干姜味辛性溫，入血分以逐寒行血;五味子味酸性溫，以柔肝陰，還可養(yǎng)五臟;大棗味甘性平，安中焦，養(yǎng)脾胃，可和百藥;又肌肉跳動(dòng)，四肢麻木，肝血虛不能濡養(yǎng)頭面四肢，故加雞血藤以補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)。故小補(bǔ)肝湯在補(bǔ)肝氣、肝血虛的同時(shí)可起到平調(diào)五臟的效果，故二診時(shí)守原方以鞏固療效。

5 小結(jié)

小補(bǔ)肝湯功用良多，一旦得其精要，隨證加減，可治療多種病癥。王小榮老師在臨床中強(qiáng)調(diào)應(yīng)方證相合，“有是證，用是方”，將小補(bǔ)肝湯合方、小補(bǔ)肝湯加減方廣泛應(yīng)用于少陰陽(yáng)虛寒凝、肝腎不足諸證，此乃對(duì)中醫(yī)“異病同治”理論的靈活運(yùn)用。王小榮老師認(rèn)為，現(xiàn)代人食飲不節(jié)，如過(guò)食生冷、反季節(jié)果蔬等，作息不規(guī)律、生活壓力大、熬夜等，導(dǎo)致氣血虧虛，陽(yáng)氣暗耗，在外無(wú)法固衛(wèi)溫陽(yáng)，在內(nèi)陰寒內(nèi)盛無(wú)法溫化寒飲，導(dǎo)致現(xiàn)代大部分人成為陰寒內(nèi)盛體質(zhì)，從而出現(xiàn)各種疾病，結(jié)合此現(xiàn)實(shí)情況，王小榮老師在方中用肉桂代替桂枝，以增強(qiáng)助火溫陽(yáng)，散寒化飲之功效，在臨床中凡此情況皆可以小補(bǔ)肝湯為底方加減治療，以獲良效。

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（收稿日期：2022-01-06 編輯：杜玲玉珊）