右美托咪定滴鼻降低腹腔鏡下婦科癌根治手術(shù)患者眼內(nèi)壓的臨床研究

李雪玫，葉軍明，陳 麗，鐘茂林，鄧云菱，王力峰

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000)

眼內(nèi)壓(10～21 mmHg)為眼球及其組成部分對(duì)周?chē)w維被膜的壓力，壓力高于21 mmHg則可能導(dǎo)致青光眼、視網(wǎng)膜剝脫和術(shù)后視力喪失[1-2]。術(shù)后視力喪失是一種不可逆的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，主要機(jī)制為眼內(nèi)壓升高和灌注壓降低[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力[5]和Trendelenburg體位均會(huì)影響眼內(nèi)壓[6]。腹腔鏡下婦科癌根治手術(shù)氣腹時(shí)間長(zhǎng)及Trendelenburg體位對(duì)眼內(nèi)壓的影響較大，術(shù)后患者可能出現(xiàn)眼睛疼痛、復(fù)視、視物模糊以及視力喪失等并發(fā)癥[7-8]。右美托咪定是一種高選擇性α2激動(dòng)劑，可以結(jié)合位于纖毛上皮的α2腎上腺素能受體，抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，從而減少環(huán)磷酸腺苷的產(chǎn)生及房水的形成，并可通過(guò)降低睫狀體引流系統(tǒng)中交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管舒張收縮力來(lái)促進(jìn)房水的引流[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈泵注右美托咪定可以降低眼內(nèi)壓，但所需劑量較大，會(huì)影響血液循環(huán)[11]，因此，臨床迫切需要一種吸收更快且較小劑量便能降低眼內(nèi)壓的方法。近年來(lái)，右美托咪定滴鼻在小兒及成人MRI檢查或手術(shù)鎮(zhèn)靜中具有起效快、半衰期長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，效果較好[12-13]。目前關(guān)于不同劑量的右美托咪定滴鼻降低眼內(nèi)壓的研究主要是針對(duì)手術(shù)時(shí)間較短(1～2 h)及對(duì)氣腹壓力要求較低(10～13 mmHg)的腹腔鏡下婦科普通手術(shù)，而腹腔鏡下婦科癌根治手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(常超過(guò)3 h)，對(duì)腹腔鏡氣腹壓力要求更高(15 mmHg甚至更高)，現(xiàn)尚無(wú)針對(duì)腹腔鏡下婦科癌根治手術(shù)患者眼內(nèi)壓的研究。因此，本研究探討不同劑量右美托咪定滴鼻對(duì)此類(lèi)手術(shù)患者眼內(nèi)壓及血液循環(huán)的影響，觀察右美托咪定的合適劑量，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院擇期行腹腔鏡下婦科癌根治手術(shù)的患者80例(卵巢癌根治術(shù)35例，內(nèi)膜癌根治術(shù)45例)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為D1組、D2組、D3組、C組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～65歲；BMI為20～25 kg·m-2；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；近期未使用過(guò)對(duì)眼內(nèi)壓有影響的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部疾病；有心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等疾??；濫用麻醉藥物及嗜酒；有鼻炎或鼻衄；有右美托咪定禁忌證。本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LCSC-2020070202)，所有患者均同意加入本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者均術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。患者入室后開(kāi)放靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀(Mindry-IMEC10)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及血氧飽和度。靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液(生產(chǎn)批號(hào)：B21026905，湖南科倫制藥廠，500 mL)7 mL/kg。D1組、D2組、D3組分別于鼻內(nèi)給予右美托咪定(生產(chǎn)批號(hào)：20062332，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，2 mL∶0.2 mg)0.6 μg/kg、0.8 μg/kg、1.0 μg/kg，藥物原液劑量皆稀釋至1 mL，每個(gè)鼻孔滴注0.5 mL；C組患者鼻內(nèi)給予生理鹽水1 mL，每個(gè)鼻孔滴注0.5 mL。滴藥完成后輕輕按壓兩側(cè)鼻翼，使藥物被充分吸收。面罩給氧去氮(6 L/min)，同時(shí)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)批號(hào)：MD201110，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，1 mL∶5 mg)0.05 mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)批號(hào)：01A11191，湖北宜昌人福藥業(yè)，1 mL∶50 μg)0.7～1.0 μg/kg、丙泊酚(生產(chǎn)批號(hào)：BB210436，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，20 mL∶0.2 g)2～2.5 mg/kg，待麻醉起效后，靜脈注射羅庫(kù)溴銨(生產(chǎn)批號(hào)：210110,浙江仙琚制藥股份有限公司，5 mL∶50 mg)0.6～0.9 mg/kg，肌肉松馳充分后行氣管插管，連接麻醉機(jī)并調(diào)節(jié)麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，調(diào)節(jié)呼吸頻率為10～12次/分，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比1∶2，吸入氧濃度100%,維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。接著行動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，并靜脈泵注丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(生產(chǎn)批號(hào)：00A10101,湖北宜昌人福藥業(yè)，1 mg粉劑)0.1～0.5 μg·kg-1·min-1維持麻醉深度，間隔40 min追加羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg，維持麻醉深度指數(shù)在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予肌肉松弛藥，縫皮時(shí)停靜脈泵注藥物，術(shù)畢將患者送入麻醉恢復(fù)室，待患者意識(shí)清醒恢復(fù)自主呼吸后，拔除氣管導(dǎo)管。患者術(shù)中若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(心率<55次·分-1)則靜脈注射阿托品(生產(chǎn)批號(hào)：2011071，河南潤(rùn)弘制藥有份有限公司，1 mL∶0.5 mg)0.5 mg；若出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90 mmHg或血壓降幅大于基礎(chǔ)值的20%，1 mmHg=0.133 kPa)則靜脈注射麻黃堿(生產(chǎn)批號(hào)：191904-2,東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，1 mL∶30 mg)5 mg；若出現(xiàn)高血壓(血壓升高幅度大于基礎(chǔ)值的20%)則靜脈注射烏拉地爾(生產(chǎn)批號(hào)：070502，江蘇無(wú)錫華裕制藥廠，5 mL∶25 mg)5 mg。術(shù)畢即行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼3 μg/kg加入生理鹽水配制成100 mL溶液，背景輸注速度2 mL/h，單次劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)視覺(jué)模擬量表評(píng)分高于3分時(shí)自控追加1 mL。

1.3 眼內(nèi)壓測(cè)定

0.1%鹽酸奧布卡因滴眼液(生產(chǎn)批號(hào)：B2091,江蘇參天制藥株式會(huì)社，20 mL∶80 mg)滴雙眼行表面麻醉，采用Schiotz壓陷式眼壓計(jì)(YZ7A型，蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司)測(cè)定雙眼眼內(nèi)壓，測(cè)量3次，取平均值。測(cè)量結(jié)束后患者雙眼滴1%羧甲基纖維素鈉滴眼液，以保護(hù)角膜，每次眼壓測(cè)量耗時(shí)短于1 min。

1.4 觀察指標(biāo)

比較各組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間等手術(shù)情況，術(shù)中丙泊酚、羅庫(kù)溴銨使用總量及靜脈輸液總量。記錄氣管插管前5 min(T1)、氣管插管后5 min(T2)、氣腹后5 min(T3)、氣腹后30 min(T4)、氣腹后60 min(T5)、氣腹后120 min(T6)、氣腹后180 min(T7)、氣腹結(jié)束前10 min(T8)各組患者雙眼眼內(nèi)壓，并記錄這些時(shí)刻患者心率及血壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況、手術(shù)情況及術(shù)中情況比較

本研究80例患者中，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，5例因手術(shù)時(shí)間不足3 h被剔除，最后共74例患者納入本研究，各組患者的年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。各組患者術(shù)中羅庫(kù)溴胺、丙泊酚使用總量及靜脈輸液總量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 患者一般情況及手術(shù)情況比較

表2 患者術(shù)中用藥及輸液情況比較

2.2 患者術(shù)中心率及血壓比較

各組患者不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D1組、D2組、D3組在T2～T8時(shí)間點(diǎn)的心率均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D2組、D3組在T2～T8時(shí)間點(diǎn)的心率均低于D1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D3組在T2～T8時(shí)間點(diǎn)的心率均低于D2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者不同時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓比較

2.3 患者雙眼眼內(nèi)壓比較

各組患者T1、T2時(shí)間點(diǎn)雙眼眼內(nèi)壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T1、T2時(shí)間點(diǎn)比較，各組患者在T3～T8時(shí)間點(diǎn)的雙眼眼內(nèi)壓顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D1組、D2組、D3組在T3～T8時(shí)間點(diǎn)的雙眼眼內(nèi)壓均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D2組、D3組在T6～T8時(shí)間點(diǎn)的雙眼眼內(nèi)壓均低于D1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D2組與D3組在T6～T8時(shí)間點(diǎn)的雙眼眼內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者不同時(shí)間點(diǎn)眼內(nèi)壓比較

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其通過(guò)激活藍(lán)斑核突觸后膜α2腎上腺素能受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用[14]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，靜脈泵注右美托咪定可降低眼內(nèi)壓，但需要較大的劑量，對(duì)患者的血液循環(huán)干擾較大[15-18]。右美托咪定除經(jīng)靜脈給藥外，因其性質(zhì)溫和、對(duì)鼻黏膜無(wú)刺激，還可滴鼻使用。由于右美托咪定分子量小，可直接經(jīng)鼻黏膜毛細(xì)血管和嗅黏膜通路透過(guò)血腦屏障，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮降低眼內(nèi)壓的作用，且滴鼻后吸收緩慢，起效時(shí)間和達(dá)到藥物峰濃度的時(shí)間也較長(zhǎng)[18]。但是目前對(duì)于右美托咪定滴鼻降低腹腔鏡下婦科癌根治手術(shù)患者眼內(nèi)壓的劑量尚不明確，因此，本研究采用不同劑量右美托咪定滴鼻，觀察其降低眼內(nèi)壓的效果，并確定其滴鼻降低眼內(nèi)壓的安全有效劑量。

本研究結(jié)果顯示，各組患者的雙眼眼內(nèi)壓在氣腹及Trendelenburg體位后升高，說(shuō)明氣腹壓力及體位對(duì)眼內(nèi)壓的影響顯著；右美托咪定滴鼻后，D1組、D2組、D3組的眼內(nèi)壓都低于C組，且隨著藥物濃度達(dá)峰值后，效果更顯著，D1組、D2組、D3組在用藥2 h內(nèi)降低眼內(nèi)壓的效果無(wú)差異，但是D1組與D3組心率有明顯差異，說(shuō)明右美托咪定降低眼內(nèi)壓的效果不會(huì)隨著劑量加大而不斷增加，但劑量加大會(huì)對(duì)心率產(chǎn)生影響，這與王寅雪等[13]的研究結(jié)論一致，低于1 μg/kg的右美托咪定滴鼻對(duì)血液循環(huán)的影響較小，患者的心率平穩(wěn)，1 μg/kg的右美托咪定可能使患者心動(dòng)過(guò)緩，此時(shí)需使用阿托品干預(yù)治療。本研究中，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，藥物逐漸被代謝，D1組右美托咪定對(duì)眼內(nèi)壓的作用降低，在T6～T8時(shí)點(diǎn)的眼內(nèi)壓漸漸上升，與D2組、D3組的眼內(nèi)壓相比有差異。這提示0.8 μg/kg右美托咪定滴鼻比較合適，可產(chǎn)生較久的藥物效應(yīng)，且能使患者心率保持平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

值得注意的是，本研究采用的是Schiotz壓陷式眼壓計(jì)，使用時(shí)需保持探針在水平位，仰臥位時(shí)探針會(huì)垂直向下，一來(lái)測(cè)量不準(zhǔn)確，導(dǎo)致數(shù)值偏高；二來(lái)探針很容易滑落。所以患者頭應(yīng)偏向一側(cè)，右手持眼壓計(jì)，盡量保持探針?biāo)剑诮悄ぶ醒?、合適的距離處測(cè)量眼內(nèi)壓。由于氣腹3 h后患者球結(jié)膜水腫，睜眼困難，用手指撐開(kāi)眼瞼時(shí)應(yīng)注意不要壓迫眼球，否則測(cè)量數(shù)據(jù)會(huì)偏高。

本研究存在樣本量過(guò)小的局限性，后期研究會(huì)通過(guò)增加樣本量來(lái)提高研究的準(zhǔn)確性。同時(shí)，由于術(shù)中患者體位變換可能造成眼內(nèi)壓的波動(dòng)，所以后期將對(duì)長(zhǎng)時(shí)間俯臥或側(cè)臥的患者眼內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并開(kāi)展干預(yù)治療的相關(guān)研究。

綜上所述，腹腔鏡下婦科癌根治手術(shù)在氣腹及體位變換后，患者眼內(nèi)壓會(huì)有較大的升高，需監(jiān)測(cè)及控制眼內(nèi)壓，保護(hù)圍術(shù)期視力。0.8 μg/kg的右美托咪定滴鼻用于腹腔鏡下婦科癌根治手術(shù)可以有效降低患者眼內(nèi)壓，對(duì)血液循環(huán)的影響較小，手術(shù)時(shí)間在4 h內(nèi)的患者只需一次用藥即可。