超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果

嚴(yán)志勇，樊倩楠，蘇小虎，吳浩，萬利芹，仲明杰

宿遷市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇宿遷 223800

橈骨骨折是臨床常見骨折類型， 臨床多采用內(nèi)固定治療方式， 但由于手術(shù)麻醉注射和創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等會導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)指標(biāo)紊亂， 進(jìn)而影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1]。為進(jìn)一步提高橈骨骨折患者的手術(shù)麻醉效果，獲得良好的預(yù)后效果，實(shí)施積極高效、且安全性較高的麻醉方式極為重要[2-3]。 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式通過采用針刺神經(jīng)和體表標(biāo)志等方式，準(zhǔn)確定位患者的神經(jīng)[4]。但該手術(shù)麻醉方式需要患者的配合，受誤認(rèn)血管、神經(jīng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)不同以及麻醉醫(yī)生的操作熟練度等人為因素的影響， 麻醉效果尚不理想[5]。 故該院選取2020 年1 月—2021 年6 月行橈骨骨折治療的86 例患者為研究對象，開展了評估超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯就該骨折手術(shù)應(yīng)用效果的專項(xiàng)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取于該院行橈骨骨折治療的86 例患者作為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組43 例。 對照組男21 例，女22 例；年齡20～75 歲，平均（43.34±5.12）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級28 例、Ⅱ級15 例。 觀察組男22 例，女21 例；年齡20～75 歲，平均（43.66±5.21）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級26 例、Ⅱ級17 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為橈骨骨折，且手術(shù)指征明確； ②臨床病歷完整清晰， 具一定治療依從性；③未服用鎮(zhèn)靜或抗抑郁藥物，無吸毒和長期嗜酒情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識模糊，認(rèn)知功能障礙，精神類疾病者；②血液、呼吸系統(tǒng)疾病者；③具該研究涉及藥物過敏史者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。開展研究前，由涉及醫(yī)師針對對象與家屬予以涵蓋治療行為、 預(yù)期結(jié)果等內(nèi)容的全面醫(yī)療詮釋， 基于對象及家屬信任了解的基礎(chǔ)上簽署對象知情同意書。 院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會對研究內(nèi)容審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組予以刺激儀下神經(jīng)阻滯方式， 患者需保持仰臥位，雙臂自然貼體，頭部朝向患肢對側(cè)，在刺激儀引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯麻醉，注射0.375%甲磺酸羅哌卡因（規(guī)格：10mL：75mg，國藥準(zhǔn)字H20052716）15mL。

觀察組予以超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，應(yīng)用索諾聲便攜式彩超[索諾聲(中國)醫(yī)療有限公司]，使用一次性神經(jīng)阻滯穿刺針（德國寶雅醫(yī)療，國械20163213277 型號：001156-74，規(guī)格：22 G 0.7 mm×50 mm）進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，將探頭緊貼在患者鎖骨上凹處， 在超聲圖確認(rèn)下找出鎖骨下動脈和第1 肋，在鎖骨下動脈外側(cè)、第1 肋上側(cè)見鎖骨上臂叢神經(jīng)。 將探頭放置在垂直于鎖骨上臂叢神經(jīng)處獲取足夠清晰、質(zhì)量上乘的圖像效果，沿探頭外側(cè)方向行針，緩慢推進(jìn)至目標(biāo)神經(jīng)叢，回抽后無腦脊液回流或血液回流后注射0.375%甲磺酸羅哌卡因15 mL， 根據(jù)麻醉藥物流入方向適當(dāng)調(diào)整針尖位置，確保麻醉藥物在目標(biāo)神經(jīng)周圍處。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者各項(xiàng)阻滯指標(biāo)、 不同時間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)以及治療后的疼痛評分情況。 各項(xiàng)阻滯指標(biāo)：阻滯持續(xù)時間（痛覺減退至麻醉完畢后痛覺再發(fā)生時間）、阻滯完善時間（注藥結(jié)束至疼痛完全消失以及運(yùn)動神經(jīng)阻滯時間）及阻滯起效時間（注藥結(jié)束至痛覺減退時間）。對比不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)，時間點(diǎn)包括：切皮前（T0）、切皮后5 min（T1）、切皮后30 min（T2）、手術(shù)完畢（T3）；血流動力學(xué)指標(biāo)：平均動脈壓與心率指標(biāo)。最后依據(jù)視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術(shù)后0.5、6 h 和24 h 的疼痛情況，分值范圍0～10 分，分值越高表明患者的痛感越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)阻滯指標(biāo)對比

觀察組阻滯持續(xù)時間大幅度長于對照組， 阻滯完善時間及阻滯起效時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)阻滯指標(biāo)對比[(±s)，min]Table 1 Comparison of each block index between the two groups [(±s), min]

表1 兩組各項(xiàng)阻滯指標(biāo)對比[(±s)，min]Table 1 Comparison of each block index between the two groups [(±s), min]

組別 阻滯持續(xù)時間 阻滯完善時間 阻滯起效時間對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值267.45±35.76 331.34±43.21-7.470＜0.001 16.61±2.53 12.53±2.23 7.933＜0.001 6.31±1.56 4.48±1.02 6.438＜0.001

2.2 兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)對比

兩組T0 時間點(diǎn)平均動脈壓、心率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3 時間平均動脈壓、 心率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)對比(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points (±s)

表2 兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)對比(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points (±s)

組別 時間 平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min ）對照組（n=43）觀察組（n=43）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 t/P 值組間（T0）對比t/P 值組間（T1）對比t/P 值組間（T2）對比t/P 值組間（T3）對比82.08±6.81 97.53±9.09 105.52±11.13 101.77±9.35 82.11±6.78 88.25±8.28 95.21±9.68 86.52±7.87-0.020/0.984 4.949/＜0.001 4.583/＜0.001 8.183/＜0.001 76.54±4.78 86.13±6.32 89.08±6.46 86.07±8.17 76.49±4.86 80.67±5.35 82.27±5.42 79.48±5.21 0.048/0.962 4.324/＜0.001 5.296/＜0.001 4.460/＜0.001

2.3 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分對比

兩組術(shù)后0.5 h 時間點(diǎn)VAS 評分對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6 h 及24 h 時點(diǎn)VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分對比[(±s)，分]Table 3 Comparison of pain scores at different time points between the two groups after surgery [(±s), points]

表3 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分對比[(±s)，分]Table 3 Comparison of pain scores at different time points between the two groups after surgery [(±s), points]

組別 術(shù)后0.5 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值1.12±0.34 1.09±0.29 0.440 0.661 2.16±0.53 1.71±0.37 4.565＜0.001 2.21±0.64 1.76±0.49 3.661＜0.001

3 討論

橈骨骨折是臨床常見的骨折類型，高空墜落、交通事故等意外暴力創(chuàng)傷是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因[6-7]。 而中老年群體由于年齡偏大、機(jī)能退化、鈣流失嚴(yán)重，也是橈骨骨折疾病的高發(fā)群體[8]。目前，外科手術(shù)是治療橈骨骨折的主要方式， 而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 橈骨骨折手術(shù)方式也在不斷更新變化[9]。 隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)被不斷應(yīng)用于橈骨骨折手術(shù)治療中， 在提高患者的手術(shù)治療效果和改善預(yù)后中具有顯著作用[10-11]。但值得注意的是，手術(shù)操作均屬于有創(chuàng)的侵入性操作，會直接或間接地影響患者的手術(shù)效果， 導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時間延長。故尋找合適的麻醉方式和手術(shù)方式，對于改善患者的手術(shù)效果具有長遠(yuǎn)意義[12-13]。

臂叢神經(jīng)起源于頸5 至胸1 神經(jīng)根， 從肌間溝至腋路有4 個阻滯通路，根據(jù)患者患處不同，可選擇合適的阻滯通路[14]。 傳統(tǒng)在行橈骨骨折手術(shù)麻醉時若出現(xiàn)損傷鎖骨下動脈或肺尖等意外， 極易出現(xiàn)血腫和氣胸等異常癥狀。 而超聲可視化技術(shù)從根本上降低了以往傳統(tǒng)阻滯麻醉導(dǎo)致的局麻中毒、 氣胸和血腫等異常癥狀的發(fā)生風(fēng)險[15]。 且相較于刺激儀下引導(dǎo)神經(jīng)阻滯方式， 超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方式的麻醉效果更為理想。

依據(jù)劉亞君等[16]國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果提示，觀察組3 項(xiàng)阻滯指標(biāo)（329.07±43.46）、（12.74±2.62）、（4.53±1.07）min 顯著優(yōu)于對照組 （262.69±35.80）、（16.37±2.93）、（6.27±1.48）min；T1、T2、T3 時點(diǎn)MAP （89.42±8.28）、（96.23±9.70）、（87.02±7.95）mmHg、HR（80.67±7.39）、（82.26±8.81）、（79.47±7.28） 次/min 顯著低于對照組（97.54±9.06）、（105.51±11.12）、（101.79±9.36）mmHg、（86.12±8.53）、（89.07±9.25）、（85.06±8.16）次/min；術(shù)后T4、T5 時點(diǎn)VAS（2.76±0.62）分、（2.09±0.47）分顯著 低 于 對 照 組（3.95±0.79）分、（3.24±0.58）分（P＜0.05）。 而依據(jù)該次研究結(jié)果提示，觀察組阻滯持續(xù)時間（331.34±43.21）min 長于對照組（267.45±35.76）min，阻滯完善時間 （12.53±2.23）min 及阻滯起效時間（4.48±1.02）min 短于對照組（16.61±2.53）min、（6.31±1.56）min（P＜0.05）；該結(jié)果充分提示，超聲引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)可視化穿刺及進(jìn)針操作， 這不僅大大提高了穿刺效率，還縮短了穿刺時間，確保針尖能精準(zhǔn)地觸達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，提高麻醉效果[17]。該研究結(jié)果可知，觀察組T1、T2、T3 時間點(diǎn)平均動脈壓 （88.25±8.28）、（95.21±9.68）、 （86.52 ±7.87）mmHg、 心 率 （80.67 ±5.35）、（82.27±5.42）、（79.48±5.21） 次/min 均低于對照組（97.53±9.09）、（105.52±11.13）、（101.77±9.35）mmHg、（86.13±6.32）、（89.08±6.46）、（86.07±8.17）次/min（P＜0.05）；且該組術(shù)后6 h 及24 h 時點(diǎn)VAS 評分（1.71±0.37）分、（1.76±0.49）分均低于對照組（2.16±0.53）分、（2.21±0.64）分（P＜0.05）。 該結(jié)果則進(jìn)一步肯定了超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方式的麻醉效果更為理想，患者麻醉中的血流動力更為穩(wěn)定，術(shù)后疼痛更輕微[18]。 該次結(jié)果也與劉亞君研究結(jié)果保持基本一致，充分提示了研究的真實(shí)有效。

綜上所述， 在橈骨骨折患者手術(shù)中行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果顯著， 麻醉持續(xù)時間更長、起效時間更快、疼痛評分更低、血流動力學(xué)指標(biāo)更佳。