多學科協(xié)作診治重癥急性胰腺炎的臨床探究

李飛，李華歡，高西玉，何源，吳小梅

安順市西秀區(qū)人民醫(yī)院，貴州安順 561000

急性胰腺炎主要針對不同病因導致的胰酶激活，胰腺局部炎癥反應為顯著特點，伴有或不伴其他臟器功能變化的病癥。 重癥急性胰腺炎作為急性胰腺炎中較為危急的類型之一， 在所有急性胰腺炎患者中，其發(fā)病率達到15%～20%左右[1]，由于重癥急性胰腺炎的癥狀表現相對復雜、病情發(fā)展迅猛、病死率較高，促使臨床研究學者對其給予高度重視。隨著臨床對于急性胰腺炎的發(fā)病原因、 病理生理進一步了解，研究學者對急性胰腺炎的治療有許多新觀點。部分研究學者指出，在急性反應階段，處于系統(tǒng)性炎癥綜合征情況，盡早運用手術治療方式，可能會導致多臟器功能障礙綜合征發(fā)生，增加患者的病死率[2]，這一結論也引起研究學者對于急性胰腺炎收治歸屬問題的探究。現如今，有關急性胰腺炎的治療不再主張單一治療， 提倡通過綜合性考量， 聯合運用開放手術、內鏡、介入、重癥監(jiān)護等多學科協(xié)作診治方案，才能彌補單一治療的缺陷，展現各種技術的作用優(yōu)勢，提高臨床治療效果。 為了進一步探究多學科協(xié)作治療的有效性， 將2020 年1 月—2021 年6 月該院收治的50 例重癥急性胰腺炎患者治療過程展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取50 例經該院確診的重癥急性胰腺炎患者作為研究對象。 其中，男22 例，女28 例；年齡32～72歲，平均（52.31±3.22）歲；發(fā)病原因：21 例為膽源性，29 例為非膽源性； 全部患者均出現腹痛癥狀，32 例為上腹部劇烈疼痛，伴隨腹脹、腹膜刺激征為41 例，13 例出現發(fā)熱癥狀。 48 例患者入院經檢驗顯示，血尿淀粉酶升高， 入院時首次腹部超聲波檢查與核磁共振檢查顯示胰腺彌漫性腫大，密度不均勻，邊界模糊患者共有24 例，胰周滲出、胰腺一定程度壞死與腹盆腔積液共有26 例。 伴隨呼吸衰竭癥狀的患者19 例，需接受呼吸機支持干預患者18 例。17 例為急性腎功能不全，5 例為感染性休克，3 例為心功能衰竭。 全部患者均滿足相關急性重癥胰腺炎診治指南的判斷標準， 全部患者及患者家屬對該次臨床研究表示支持與贊同，自愿簽訂相關《知情同意書》，并通過該院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 非手術治療方法患者入院后，全部通過多學科?？浦委熜〗M依照A-PACHE Ⅱ與Bahhazar CT 分級系統(tǒng)評分依據， 對患者展開嚴重程度評估，APACHE Ⅱ評分超過8 分，Bahhazar CT 超過Ⅱ級，在取得患者及患者家屬同意支持下， 將患者收入重癥監(jiān)護室內。重癥監(jiān)護過程中，全部患者接受綜合征非手術治療干預，從而確保患者內環(huán)境穩(wěn)定，具體方法如下：要求患者禁食禁水，用鼻胃管持續(xù)減壓處理；進行抗休克、改善水電解質、酸堿度紊亂，確?；颊呷硌鲃恿W平穩(wěn)，調節(jié)胰腺微循環(huán)；針對重要器官功能的監(jiān)控，譬如心電監(jiān)護、呼吸功能監(jiān)護等，便于醫(yī)務工作者盡早發(fā)現臟器功能不全患者， 并采取必要的處理對策；合理控制胰腺分泌，改善局部消化作用與全身臟器損害；運用生長抑素（0.3 mg），保持全天靜脈泵連續(xù)注射，或者運用烏司他丁注射液（10萬U），2 次/d。合理控制感染，利用廣譜抗生素藥物，防止腸道中菌群失衡引發(fā)的胰周與腹腔繼發(fā)性感染。 對患者進行營養(yǎng)支持，盡早行全腸外營養(yǎng)干預，合理控制高濃度脂肪乳劑輸入劑量。 隨后結合患者的腹痛癥狀情況，逐漸降低腸外營養(yǎng)支持用量，以便從腸外營養(yǎng)支持向腸內營養(yǎng)中轉變。 營養(yǎng)管放在上段空腸處，可利用胃鏡輔助方式，合理置入胃腸營養(yǎng)管。 同時，還能運用中醫(yī)藥方式，加快患者胃腸功能的恢復，改善患者的腹脹癥狀。針對出現重要臟器損害患者，需及時進行對癥干預，減少多器官衰竭的發(fā)生率；如若患者出現呼吸衰竭癥狀時，醫(yī)護工作者需切開患者的氣管，進行呼吸機輔助呼吸干預，避免增加患者的肺泡氧和度。 通過適當增加患者的腎臟血流量，并實時檢測患者肌酐、尿素氮水平，及時觀察患者腎功能變化情況；特定情況下，可運用血液灌流療法，改善患者腎功能，將炎癥介質有效清除，提高治療效果。

1.2.2 手術治療方法對于膽源性重癥急性胰腺炎而言，特別是聯合膽源性重癥急性胰腺炎合并膽管炎、梗阻性黃疸、 膽管擴張等疾病患者， 需結合病情狀況，盡早手術治療；針對腹腔大量滲液，出現壓迫癥狀的患者，需接受腹腔置管引流術；針對非膽道梗阻性重癥急性胰腺炎的處理，需結合患者的病狀況，制訂針對性治療方法，臨床上提倡保守治療方案。中重癥急性胰腺炎患者如若出現并發(fā)癥， 如急性胰周積液、胰腺假性囊腫、急性壞死物積聚、包囊性壞死等癥狀， 一般情況下中重癥急性胰腺炎患者在急性炎癥反應期階段不需要接受手術， 主要運用保守治療干預方式。 急性壞死物積聚與包囊性壞死在最早情況下都是無菌的，但是也有出現感染的可能性，如若保守治療無效， 需結合不穩(wěn)定或者膿毒癥生理檢驗結果、白細胞計數升高、發(fā)熱等癥狀表現，對患者展開抗生素治療，針對抗生素治療無效的患者，需運用手術方式，將其壞死組織清除、充分引流。 針對可進行手術的膽石性胰腺炎患者，病情逐漸恢復后，可進行膽囊切除術。 在超聲或者CT 定位下腹腔穿刺置管引流，對于已經形成積聚的感染腔，能夠達到顯著的治療效果，且支持臨床反復應用；而腹腔鏡下腹腔置管灌洗引流因創(chuàng)傷性比較少，術后恢復比較快，探查范圍較廣的優(yōu)勢， 在重癥急性胰腺炎治療中運用較為普遍，通常運用微創(chuàng)手術方式，實施壞死組織清除術， 只把開放性外科清創(chuàng)手術運用到病情不穩(wěn)定的患者中。

1.3 觀察指標

觀察統(tǒng)計患者的手術治療率、并發(fā)癥發(fā)生情況、病死率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數據。 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）來表示，計數資料以[n（%）]表示。

2 結果

50 例重癥急性胰腺炎患者中，手術治療共有15例， 其中膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術率達到57.14%（12/21），非膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術率為10.34%（3/29）。

50 例重癥胰腺炎患者中，出現并發(fā)癥的患者共有30 例，其中，膽源性重癥急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%（7/21）， 非膽源性重癥急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率為79.31%（23/29）。 非手術患者的并發(fā)癥發(fā)生率為68.57%（24/35），手術患者的并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%（6/15）。 并發(fā)癥類型包括：肺部感染、胸腔積液、胸腔內出血、消化道出血、十二指腸瘺、結腸瘺、切口感染、腎功能不全、腹腔室隔綜合征、腸梗阻、假性胰腺囊腫等。治愈出院共有45 例，好轉出院為2 例，半年內再入院為4 例。主要包括腹腔參與感染、腸梗阻、胰腺假性囊腫、消化道出血等。患者住院時間為3～147 d，平均（33.24±2.24）d。

50 例重癥急性胰腺炎患者中， 共出現3 例死亡，病死率達到6.00%（3/50），其中，膽源性重癥急性胰腺炎病死率為33.33%（1/3），非膽源性重癥急性胰腺炎病死率為66.67%（2/3）。 手術治療病死率為33.33%（1/3），非手術治療病死率為66.67%（2/3）。死亡原因分析：1 例由于腹腔嚴重感染，引發(fā)多器官功能障礙綜合征死亡；1 例由于合并肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征死亡；1 例由于腹膜后感染伴隨腹腔內出血死亡。

3 討論

在臨床治療胰腺炎患者中， 重癥急性胰腺炎是胰腺炎發(fā)病率的10%～15%左右，并發(fā)癥發(fā)生率超過50%， 盡管現階段重癥急性胰腺炎患者的病死率得到控制，但是仍達到20%～15%左右，位于普外科系列良性疾病病死率的前幾名[2-4]。 怎樣控制重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生與減少病死率，是臨床研究學者深入思考的課題。

形成以臨床治療為核心的多專業(yè)協(xié)作體系，明確將保護器官功能作為關鍵點的重癥急性胰腺炎治療觀念是現如今臨床較為提倡的組織形式[5]，在該觀念指導下，多學科協(xié)同制訂綜合治療干預方案?，F如今， 國內外部分醫(yī)療企業(yè)積極嘗試對重癥急性胰腺炎患者運用多學科協(xié)作診治方案， 也就是交由熟知普外科胰腺病癥診治的外科醫(yī)師、 熟練掌握內窺鏡臨床操作技術的醫(yī)師、 保持生命體征與器官功能方面臨床經驗豐富的重癥監(jiān)護室醫(yī)師及有關專業(yè)血透科醫(yī)師、影像學醫(yī)師共同組成的多學科協(xié)作小組，確保重癥急性胰腺炎患者能夠在第一時間得到對癥治療。

隨著對重癥急性胰腺炎的研究愈發(fā)深入， 影像學診斷技術水平日益提升， 抗生素與抑制酶劑合理運用，使得重癥急性胰腺炎的治療效果進一步提升，形成多學科協(xié)同針對性治療方案[6-7]。 也就是根據患者的發(fā)病原因、病期階段、癥狀表現、個體化差異等方面，對重癥急性胰腺炎患者展開針對性處理，達到“同病異治”的效果。 “多學科協(xié)作針對性治療方案”取代過去單一的手術治療模式， 通過運用多學科綜合診治體系， 能夠在一定程度上減少重癥急性胰腺炎的并發(fā)癥發(fā)生率、 病死率， 并改善患者的治療效果。“多學科協(xié)作針對性治療方案”的貫徹落實，需要注重以下幾個方面[8-9]：①胰周積液與感染的手術或者非手術選??；②微創(chuàng)手術與常規(guī)手術的利弊權衡；③早期營養(yǎng)支持路徑探究等。

現階段，對于重癥急性胰腺炎的手術時機選取，研究學者們還未達成統(tǒng)一共識。在該次臨床研究中，共同認為重癥急性胰腺炎處于急性反應期階段，需運用非手術治療干預方式，應避免盡早進行手術。針對重癥急性胰腺炎發(fā)病原因明確的患者， 也就是出現膽道梗阻、 膽道高壓導致的膽源性重癥急性胰腺炎癥狀患者，治療的目的以膽道減壓為主[10-11]，不需要對胰周附近進行大面積松解與清創(chuàng)， 可適當進行引流處理。 該次臨床研究結果表明，50 例重癥急性胰腺炎患者中，手術治療共有15 例，其中膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術率達到57.14%（12/21），非膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術率為10.34%（3/29）；出現并發(fā)癥的患者共有30 例，其中，膽源性重癥急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%（7/21）， 非膽源性重癥急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率為79.31%（23/29）；50 例重癥急性胰腺炎患者中， 共出現3 例死亡，病死率達到6.00%（3/50）。 這一結果與丁玉才[12]研究結果相一致，其研究中共82 例患者，手術治療患者共有22 例，其中膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術率達到55.34%，非膽源性重癥急性胰腺炎患者的手術率達到9.36%。 由此可見，在并發(fā)癥發(fā)病率、病死率方面， 膽源性重癥急性胰腺炎患者的各項發(fā)病率， 相較于非膽源性重癥急性胰腺炎患者明顯偏低。 說明針對處于急性反應期階段的非膽源性重癥急性胰腺炎患者接受手術治療需提高警惕， 但患者接受非手術治療后，患者病情沒有得到合理控制，特別是感染癥狀明顯、主要臟器功能持續(xù)惡化情況下，需調節(jié)患者的主要臟器功能，注重手術時機的選取。如若患者病情發(fā)展持續(xù)惡化、手術風險高，可運用微創(chuàng)手術治療方式， 譬如CT 技術或者超聲定位技術下腹腔穿刺置管引流術、 腹腔鏡下腹探查術以及引流術等。 針對處于壞死感染期的重癥急性胰腺炎患者，由于經歷前期的壞死、滲出、積液等表現[13]，會使腸道細菌出現移位或者外源性細菌入侵， 引發(fā)胰周感染或者腹腔感染問題。 在此階段需要對患者注重觀察，并找出感染的主要原因，現階段對于胰腺或者胰周感染還未達成統(tǒng)一共識， 結合該次臨床研究結果，總結概括以下幾點為胰腺感染原因：①患者表現出持續(xù)高熱或者體溫控制后再度升高； ②患者腹膜炎體征或者后腰部位疼痛加劇， 特別是后腰部位皮膚出現紅腫實變癥狀； ③腹水或者胰周滲液穿刺細菌培養(yǎng)結果為陽性； ④外周血白細胞總數升高或者少于正常范圍、血C-反應蛋白檢驗具有進行性升高特點；⑤利用CT 或者核磁共振檢驗顯示，胰腺或者胰周壞死范圍擴大，特別是積液出現氣體征，腎旁間隙、腹膜后表現出蜂窩織炎樣變化。 針對上述情況，需將其他臟器、組織感染癥狀進一步排除。如若臨床上無法有效鑒別，需運用抗生素等干預措施，對患者展開一定的觀察，假如治療效果不明顯，可判定為胰周感染。

重癥急性胰腺炎患者由于在感染、毒素作用下，會對自身的臟器功能帶來極大損害影響[14-15]，為此明確以保護器官功能為中心的重癥急性胰腺炎治療觀念非常關鍵。在重癥急性胰腺炎治療干預期間，需運用非手術治療與微創(chuàng)治療方式， 減少對患者臟器帶來的不利影響。 只有非手術治療效果難以保護患者生命體征與器官功能穩(wěn)定情況下， 才能運用手術治療手段。 如若患者表現出腹腔高壓、胰周感染、腸道梗阻、腹腔大出血等嚴重并發(fā)癥時，需對患者展開必要的手術治療，避免延誤患者的最佳治療時機。

急性呼吸窘迫綜合征作為重癥急性胰腺炎的常見臟器受損癥狀，容易被臨床醫(yī)師所忽視[16-17]。 現階段， 關于急性呼吸窘迫綜合征診斷有效性進一步提升，可運用吸氧、無創(chuàng)通氣、機械通氣等呼吸支持治療方法，調節(jié)急性呼吸窘迫綜合征頑固性低氧血癥。但是急性呼吸窘迫綜合征機械通氣需運用保護性通氣手段，才能避免使肺部損害加重[18]。 在治療重癥急性胰腺炎合并通氣障礙患者期間， 需將氣管切開指征適當放寬，從而確?；颊吆粝到y(tǒng)順暢。該次臨床研究結果表明，3 例死亡患者均表現為聯合呼吸衰竭癥狀。針對出現少尿性急性腎衰竭患者，需運用血液透析治療方法，如若患者循環(huán)效果不佳，可利用持續(xù)性血液過濾療法，從而保障治療效果。

綜上所述，在重癥急性胰腺炎治療中，運用多學科協(xié)作診治方法，能夠提高治療效果，減少不良反應的發(fā)生，使患者盡早恢復健康。