局部皮瓣在鼻面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用

趙華 李永忠

[摘要]目的：探討局部皮瓣在鼻面部皮膚惡性腫瘤切除后缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇鼻部惡性腫瘤切除術(shù)后致鼻部皮膚組織缺損的85例患者，根據(jù)缺損位置、范圍、類型和患者要求，設(shè)計(jì)局部皮瓣修復(fù)鼻部皮膚缺損創(chuàng)面，術(shù)后定期隨訪1年。結(jié)果：85例患者中，81例缺損區(qū)應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)后達(dá)到一期愈合（95.29%），3例患者皮瓣尖端發(fā)生缺血性壞死（3.53%），1例患者切口輕度感染（1.18%），經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面愈合，供區(qū)均未形成繼發(fā)性缺損。修復(fù)后創(chuàng)面皮膚色澤、質(zhì)地、美觀、功能評分均明顯高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。85例患者滿意度為98.82%（84/85），術(shù)后隨訪1年，無腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)論：對于鼻面部皮膚惡性腫瘤切除后患者，根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、位置、形態(tài)及周圍皮膚情況設(shè)計(jì)局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，能夠獲得滿意功能和美容效果。

[關(guān)鍵詞]鼻面部;皮膚惡性腫瘤;腫瘤切除術(shù);局部皮瓣;創(chuàng)面缺損;修復(fù)效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）04-0046-03

Application of Local Skin Flaps in Repair of Defects after Resection of Nasal and Facial Skin Malignant Tumors

ZHAO Hua，LI Yongzhong

（Department of Burns，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of local flap in the repair of defects after resection of nasal and facial skin malignant tumors. Methods? A total of 85 patients with nasal skin tissue defects after nasal malignant tumor resection were selected. According to the location， range and type of defect and patient requirements， local skin flaps were designed to repair nasal skin wounds. The patients were followed up for one year after surgery.? Results? Among the 85 patients， 81 patients achieved primary healing after local flap repair （95.29%）， 3 patients had ischemic necrosis at the tip of the flap （3.53%）， and one patient had mild incision infection （1.18%）. After dressing change， the wound healed， and no secondary defect was formed in the donor area. The scores of skin color， texture， beauty and function after repair were significantly higher than those before repair， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of 85 patients was 98.82% （84/85）. There was no tumor recurrence after follow-up for one year. Conclusion? ?For patients undergoing nasal and facial skin malignant tumor resection， local flaps designed according to the size， location， shape and surrounding skin conditions for repairing defects can achieve satisfactory functions and cosmetic outcomes.

Key words：? nasal and facial; skin malignant tumor; tumor resection; local skin flap; wound defect; repair effect

皮膚惡性腫瘤是指發(fā)生于皮膚的淺表腫瘤，臨床常見類型包括基底細(xì)胞癌（Basal cell carcinoma，BBC）、鱗狀細(xì)胞癌（Squamous cell carcinoma，SCC）與黑素瘤（Malignant melangoma，MM）[1]。鼻面部是皮膚惡性腫瘤的好發(fā)部位，手術(shù)是其首選治療手段，但術(shù)后皮損面積較大，嚴(yán)重影響美觀，患者往往難以接受，因此鼻面部皮膚惡性腫瘤切除后創(chuàng)面缺損的修復(fù)仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[2]。以往常用的皮膚軟組織缺損修復(fù)方法包括皮瓣移植、皮膚軟組織擴(kuò)張修復(fù)、局部皮瓣修復(fù)等。其中皮瓣移植在轉(zhuǎn)移過程中需要蒂部相連接供應(yīng)營養(yǎng);皮膚軟組織擴(kuò)張修復(fù)手術(shù)過程需兩期完成，手術(shù)過程均難度較高，而局部皮瓣修復(fù)顏色、質(zhì)地與受區(qū)組織近乎相似，手術(shù)操作簡便易行，且修復(fù)后功能性和美觀性良好，被認(rèn)為是整形外科最基礎(chǔ)且最常用的方法[3]。鼻部為暴露部位，該處創(chuàng)面修復(fù)較為復(fù)雜，其美學(xué)要求也更高。王凌等[4]對80例頭面部皮膚惡性腫瘤患者腫瘤切除術(shù)后設(shè)計(jì)局部皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面，均獲得滿意面部美觀度和功能狀態(tài)，且移植皮瓣色澤良好?；诖?，本研究觀察局部皮瓣對鼻面部惡性腫瘤切除后缺損的修復(fù)效果，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2021年1月筆者醫(yī)院皮膚科收治的85例鼻面部皮膚惡性腫瘤患者，男51例，女34例;年齡18～75歲，平均（52.46±8.51）歲;既往吸煙史57例，既往糖尿病史11例;病理類型：色素痣24例，BBC 31例，SCC 16例，角化棘皮瘤14例;修復(fù)部位：鼻背27例，鼻翼22例，鼻軟三角16例，鼻尖10例，鼻側(cè)壁10例;缺損面積0.6 cm×1.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。參考《中國臨床皮膚病學(xué)》[5]中分類標(biāo)準(zhǔn)和病理診斷結(jié)果進(jìn)行判定。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫瘤切除：所有患者均在局麻下施行手術(shù)。對于早期病變者，腫瘤切除范圍應(yīng)向病變邊緣外擴(kuò)大0.5 cm，深度至肌層或骨膜;對于病程較長、腫塊較大者，切除范圍應(yīng)向病變邊緣外擴(kuò)大1 cm，根據(jù)腫瘤侵襲情況選擇切除深度。腫瘤切除畢立即取切緣及基底部標(biāo)本組織行術(shù)中冰凍，以確保腫瘤組織徹底切除，術(shù)后腫瘤標(biāo)本送病理石蠟切片，明確腫瘤的類型、分化程度。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、位置、深度及周圍皮膚情況設(shè)計(jì)皮瓣，選擇皮膚缺損周邊相對隱蔽、皮膚較松弛、血運(yùn)可靠、附加切口縫合后可與皮膚紋理平行的供區(qū)。設(shè)計(jì)時應(yīng)盡量將切口縫合線放在鼻部亞單位的分界線上或皺褶線處鼻唇溝、鼻翼溝等，供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。一般設(shè)計(jì)皮瓣應(yīng)略大于創(chuàng)面。本組研究所用皮瓣均為局部皮瓣，皮瓣大小0.8 cm×0.8 cm～4.0 cm×8.0 cm，其中V-Y推進(jìn)皮瓣5例，雙葉皮瓣4例，改良菱形皮瓣31例，O-Z皮瓣8例，額鼻皮瓣10例，鼻唇溝皮瓣27例。

1.2.3 皮瓣切取及缺損修復(fù)：按術(shù)前設(shè)計(jì)切除病變后，切開附加切口，深度達(dá)筋膜表面或肌膜表面，充分游離皮瓣及缺損周圍組織，再將皮瓣推進(jìn)缺損創(chuàng)面，先后關(guān)閉供區(qū)、受區(qū)創(chuàng)面。①V-Y推進(jìn)皮瓣：以皮下組織為蒂推進(jìn)皮瓣對位直接縫合覆蓋創(chuàng)面;②雙葉皮瓣：將第一皮瓣掀起旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，再將第二皮瓣掀起旋轉(zhuǎn)覆蓋第一皮瓣供區(qū);③改良菱形皮瓣：皮瓣夾角與缺損緣呈45°角，向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面;④O-Z皮瓣：剝離、掀起皮瓣，將皮瓣引導(dǎo)閉合，無明顯張力后根據(jù)皮膚缺損形態(tài)修整皮瓣，使皮瓣覆蓋創(chuàng)面;⑤額鼻皮瓣：將皮瓣向前下方缺損處旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，修剪尖端，覆蓋創(chuàng)面，并于血管蒂同側(cè)楔形切除部分皮膚組織;⑥鼻唇溝皮瓣：切開皮瓣，將皮瓣?duì)坷?、覆蓋至創(chuàng)面，縫合。術(shù)中結(jié)合皮瓣大小放置橡皮引流條引流，修剪繼發(fā)“貓耳”畸形時需注意皮瓣供血。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，5-0可吸收線縫合皮下組織，7-0絲線間斷縫合皮膚。術(shù)后常規(guī)處理，1～2 d拔除引流條。

1.3 檢測指標(biāo)：①皮瓣修復(fù)效果：統(tǒng)計(jì)修復(fù)后皮瓣成活率，于修復(fù)前后對受區(qū)色澤、質(zhì)地、美觀度及功能效果進(jìn)行評定，各項(xiàng)指標(biāo)評分采用視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS），備有一把兩端標(biāo)有“0～10”的尺子，于修復(fù)前后將有刻度的一面對照手術(shù)區(qū)，在尺子上標(biāo)出能代表色澤、質(zhì)地、美觀度及功能的相應(yīng)位置，再根據(jù)標(biāo)出的位置給出評分，評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示色澤、質(zhì)地越接近皮膚，美觀度及功能性越好;②美觀滿意度：采用自制美觀滿意度量表（Cronbach’α=0.792）對患者治療后滿意度進(jìn)行評價。無明顯瘢痕增生，面部形態(tài)良好為完全滿意;存在微小瘢痕，術(shù)區(qū)外形與對側(cè)輕微不對稱為基本滿意;瘢痕增生明顯，術(shù)區(qū)外形與對側(cè)明顯不對稱，鼻部功能受限為不滿意。美觀滿意度=（完全滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%;③隨訪：術(shù)后隨訪1年，觀察患者面部形態(tài)、功能效果以及有無腫瘤復(fù)發(fā)情況。腫瘤復(fù)發(fā)根據(jù)皮膚鏡和病理診斷結(jié)果判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用例（%）描述，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（xˉ±s）描述，行配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 皮瓣修復(fù)效果：85例患者均應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)，術(shù)后6～8 d拆線，3例患者皮瓣尖端發(fā)生缺血性壞死，1例患者發(fā)生切口輕度感染，4例患者經(jīng)局部換藥處理后創(chuàng)面愈合，其余皮瓣均完全成活，創(chuàng)面一期愈合。修復(fù)后，患者創(chuàng)面色澤、質(zhì)地、美觀、功能評分均顯著高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者滿意度：85例患者完全滿意58例（68.24%），基本滿意26例（30.59%），不滿意1例（1.18%）?？傮w滿意度為98.82%（84/85）。

2.3 隨訪情況：術(shù)后隨訪1年，1例BBC患者行鼻唇溝皮下蒂皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣外觀臃腫，經(jīng)去脂肪修整術(shù)后外形、功能恢復(fù)良好;其余患者鼻部外形輪廓及視覺效果良好，切口隱蔽，瘢痕不明顯，修復(fù)組織與周圍皮膚良好匹配，獲得滿意面部形態(tài)和美學(xué)效果。所有患者均無腫瘤復(fù)發(fā)。

3? 典型病例

某男，69歲，自覺左面部腫物形成5年，破潰滲液3年，于2020年10月12日入院就診。查體：生命體征正常（體溫36.6℃、脈搏68次/分鐘、呼吸18次/分鐘、血壓131/87 mmHg），一般情況尚可（意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)等）。左側(cè)鼻側(cè)壁腫物，大小0.8 cm×1.2 cm，高出皮面，質(zhì)地韌硬，活動度差，無明顯壓痛。診斷：左面部、鼻部皮膚惡性腫瘤。10月15日于全麻下行腫瘤切除術(shù)，于腫物周邊擴(kuò)大0.5 cm切除，術(shù)中冰凍病理報告左側(cè)鼻側(cè)部BBC，切緣及基底部未見腫瘤細(xì)胞。術(shù)后鼻背部及鼻側(cè)壁形成繼發(fā)缺損創(chuàng)面，大小3.5 cm×4.5 cm。于創(chuàng)面外下方設(shè)計(jì)鼻唇溝皮下蒂皮瓣，大小4.0 cm×5.0 cm，全麻下行面部缺失創(chuàng)面左上臂全厚皮打薄植皮向內(nèi)上移動修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面皮下減少張后直接拉攏縫合。11月26日拆線出院，植皮皮片大部分愈合，繼續(xù)門診換藥治療，12月3日門診復(fù)查，皮片存活良好，不愈合創(chuàng)面縮小，鼻部外形滿意。見圖1。

4? 討論

皮膚惡性腫瘤由皮膚組織不正常增生分化而成，是人體常見惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人群，其患病率近年來呈逐年增長的趨勢[6]。皮膚惡性腫瘤的病因復(fù)雜，紫外線照射、砷劑接觸、癌前病變等均是誘發(fā)皮膚惡性腫瘤的危險因素，而頭面部處于暴露狀態(tài)，因此更易發(fā)生皮膚腫瘤病變[7-8]。臨床治療此類疾病多予以手術(shù)治療，然而鼻部處于面中部最突出位置，發(fā)生于此處的腫瘤切除后遺留的缺損創(chuàng)面會嚴(yán)重影響面部美觀，甚至影響鼻部功能穩(wěn)定[9]。因此對于鼻部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后形成的缺損，選擇合適的創(chuàng)面修復(fù)方法，對于重建鼻部功能，改善面容美觀均有重要意義。

鼻部皮膚軟組織缺損的修復(fù)與術(shù)后美容效果有直接關(guān)系[10]。以往臨床常用皮片移植、復(fù)合組織瓣移植及遠(yuǎn)位皮瓣移植修復(fù)鼻部缺損，但術(shù)后視覺效果下瘢痕程度明顯，難以達(dá)到理想的功能和美學(xué)效果，故臨床應(yīng)用存在局限性。近年來伴隨美容醫(yī)學(xué)研究的深入，人們對面部整形效果提出了更高的要求，這也進(jìn)一步推動了美容外科技術(shù)的發(fā)展。局部皮瓣是臨床常用修復(fù)方法，其利用缺損區(qū)周圍皮膚和軟組織的彈性和松動性，根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、位置、形態(tài)設(shè)計(jì)合適的皮瓣，重新安排局部皮膚位置，以達(dá)到修復(fù)缺損的目的，該方法除具有皮瓣修復(fù)的一般優(yōu)點(diǎn)（修復(fù)面積大、供皮瓣區(qū)隱蔽）外，還具有良好的形態(tài)再造價值，在頭面部皮膚腫瘤切除后軟組織缺損的修復(fù)中發(fā)揮著重要作用。有學(xué)者提出[11-12]，面部創(chuàng)面皮膚與其周圍組織色澤、質(zhì)地、結(jié)構(gòu)特征等方面相近，加之面部血液循環(huán)豐富，因此應(yīng)用局部皮瓣，不僅能在避免繼發(fā)畸形的前提下修復(fù)缺損創(chuàng)面，還能獲得良好的面部形態(tài)和美容效果。本研究應(yīng)用不同類型局部皮瓣對85例鼻面部惡性腫瘤術(shù)后皮膚軟組織缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后3例皮瓣尖段部分發(fā)生缺血壞死，1例切口輕度感染，經(jīng)局部換藥治療后愈合，其余皮瓣全均成活良好，未見鼻部明顯變形;修復(fù)后，患者創(chuàng)面色澤、質(zhì)地、美觀度、功能評分均高于修復(fù)前，美觀滿意度高達(dá)98.82%，術(shù)后隨訪1年無腫瘤復(fù)發(fā)，局部功能及外形效果滿意，表明應(yīng)用局部皮瓣能有效修復(fù)鼻面部惡性腫瘤術(shù)后創(chuàng)面缺損，并獲得滿意外形和功能美學(xué)效果，且患者美觀滿意度較高。

鼻面部缺損重建方法較多，選擇合適修復(fù)方法對恢復(fù)患者面部外觀和維護(hù)鼻面部功能有重要意義。國外有學(xué)者[13]提出以鼻亞單位為基礎(chǔ)，按照美學(xué)將鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻側(cè)壁、鼻小柱、軟三角劃分6個亞單位，若亞單位缺損超過1/2，則需切除整個亞單位進(jìn)行修復(fù)重建。但國內(nèi)研究認(rèn)為[14-15]，重建整個亞單位較為困難，通過保留殘余亞單位，應(yīng)用皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面，能達(dá)到相比重建鼻部亞單位更滿意的效果。本組研究所用皮瓣均為局部皮瓣，其中改良菱形皮瓣和鼻唇溝皮瓣應(yīng)用相對較多，分別占比36.47%、31.76%，原因是改良菱形皮瓣具有操作簡單、血運(yùn)可靠、轉(zhuǎn)移后張力分布均勻、切口瘢痕隱蔽、通用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。本組31例行改良菱形皮瓣修復(fù)的患者僅有1例術(shù)后發(fā)生輕度切口感染，經(jīng)局部換藥處理后愈合，其余30例患者皮瓣均成活良好，證實(shí)了改良菱形皮瓣在鼻面部整形修復(fù)中的應(yīng)用價值;而鼻唇溝皮瓣富含皮脂腺，且與正常鼻部皮膚相似，在實(shí)際應(yīng)用時能靈活改變皮瓣長度及寬度，供血可靠，轉(zhuǎn)移靈活，還能跨中線修復(fù)對策缺損[16]，故本組研究中27例患者應(yīng)用鼻唇溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)鼻側(cè)壁及鼻背部皮膚缺損組織，均取得滿意效果。本研究中V-Y皮瓣、雙葉瓣、O-Z皮瓣、額鼻皮瓣應(yīng)用較少，多用于鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼等部位。

此外，通過本組研究，總結(jié)出局部皮瓣修復(fù)鼻面部缺損的一些經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前需綜合考慮患者身體狀況（如年齡、合并癥等）、對手術(shù)方法和預(yù)期結(jié)果的接受程度以及影響創(chuàng)面修復(fù)后功能和美學(xué)效果的相關(guān)因素，并根據(jù)缺損部位仔細(xì)檢查缺損周圍是否有足夠、相匹配的皮膚覆蓋創(chuàng)面;②皮瓣的設(shè)計(jì)術(shù)前應(yīng)充分討論，面積應(yīng)盡量大于缺損創(chuàng)面10%～15%，避免張力過大影響局部血運(yùn);③一個局部皮瓣難以修復(fù)時可聯(lián)合多個皮瓣進(jìn)行修復(fù);④術(shù)中操作輕柔，避免蒂部扭曲，引起皮瓣壞死;⑤合理放置引流管，避免血腫形成引起皮瓣壞死;⑥術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣及周圍皮膚情況，有異常及時處理。

綜上，應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)鼻面部惡性腫瘤切除后創(chuàng)面缺損，皮瓣成活率高，術(shù)后能達(dá)到滿意匹配效果和美容修復(fù)要求，且操作簡便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2021-03-03

本文引用格式：趙華，李永忠.局部皮瓣在鼻面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：46-49.