疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理對1例先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用效果

摘要：目的：通過對1例術(shù)前膽道感染并胰腺炎的先天性膽總管囊腫患兒圍手術(shù)期護(hù)理，總結(jié)疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理對該類患者臨床護(hù)理的有效性及重要性。方法：對1例術(shù)前膽道感染導(dǎo)致胰腺炎的先天性膽總管囊腫患兒手術(shù)前后實(shí)施常規(guī)護(hù)理，并著重疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理，通過患兒住院期間臨床體征改善、患兒及家屬情緒及心理狀態(tài)分析、并發(fā)癥發(fā)生情況、患兒及家屬護(hù)理滿意度測評、住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間，分析疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理對先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒圍手術(shù)期的護(hù)理效果及康復(fù)的影響。結(jié)果：疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理增強(qiáng)患兒父母及患兒對疼痛及疾病并發(fā)癥的認(rèn)知，減輕患兒及父母的焦慮恐懼心理，增加患兒術(shù)后舒適度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加快恢復(fù)。結(jié)論：疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理可有效減少先天性膽總管囊腫患兒并發(fā)癥的發(fā)生，加快其術(shù)后康復(fù)進(jìn)展，有利于減輕患兒家屬的負(fù)性情緒。加強(qiáng)護(hù)理人員對疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理知識的培訓(xùn)有利于提高膽道感染并胰腺炎的先天性膽總管囊腫患兒圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：先天性膽總管囊腫，胰腺炎，圍手術(shù)期護(hù)理，疼痛管理，預(yù)見性護(hù)理

前言

先天性膽總管囊腫又稱先天性膽總管囊性擴(kuò)張，是小兒常見的膽道疾病^{[1， 2]}。通常由于先天性胰膽管交接部畸形、膽管壁發(fā)育不良、病毒感染及膽總管遠(yuǎn)端神經(jīng)肌肉發(fā)育不良等因素影響，無法正常排出膽汁，進(jìn)而激發(fā)膽總管擴(kuò)張^[3]。其以腹痛、腹部包塊、黃疸、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)^[4]，病變可發(fā)生在除膽囊以外的肝內(nèi)、肝外膽道的任何部位。其病理特點(diǎn)以膽管囊性變?yōu)橹鳎h(yuǎn)端膽管不同程度狹窄，囊壁厚，纖維組織增生，潰瘍，結(jié)石亦是常見病理改變^[5]。先天性膽總管囊腫由于膽汁排出不暢，細(xì)菌入侵，導(dǎo)致膽管遠(yuǎn)端狹窄或閉塞，胰膽合流異常，膽總管遠(yuǎn)端梗阻時(shí)，可使膽汁流入胰腺，導(dǎo)致胰腺炎^[6]。針對該疾病，臨床上以先天性膽總管囊腫切除術(shù)為主，如不手術(shù)治療，多因反復(fù)感染、膽汁性肝硬化、膽總管穿孔、或癌變而死亡^{[7， 8]}。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來越被廣大醫(yī)生、患者及家屬所接受^{[1， 9]}。合理有效的圍術(shù)期護(hù)理對患者實(shí)施手術(shù)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、順利康復(fù)及減少患兒及其家長的心理和身體負(fù)擔(dān)有重要意義。

本文就1例本院近期手術(shù)并康復(fù)出院的先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒的護(hù)理進(jìn)行心得總結(jié)，認(rèn)為疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理可增強(qiáng)這一類患兒和家屬對疼痛及疾病并發(fā)癥的認(rèn)知，減輕患兒及父母的焦慮恐懼心理，增加患兒的舒適度，預(yù)防手術(shù)前后并發(fā)癥的發(fā)生，加快恢復(fù)。 因此，疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理對這一類患兒的療效及康復(fù)具有重要意義。

病例介紹

患兒，女， 4歲，體重18Kg，因“腹痛、嘔吐4天余”入院，既往史：無;現(xiàn)病史：患兒于4天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，主要位于右上腹，持續(xù)性隱痛，不伴有向肩背部放射痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎輸液等對癥處理，癥狀未得到明顯緩解。腹部CT提示先天性膽總管囊腫，胸部CT示：胸腔積液。于2020年12月7日，門診以“先天性膽總管囊腫，膽道感染”收入院，精神反應(yīng)差，測體溫36.7℃;心率：117次/分;呼吸：26 次/分;血壓：99/54mmHg;腹軟，右上腹壓痛，Murphy征陽性，無反跳痛，肝脾肋下未及，聽診腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性，采用面部表情疼痛評估法疼痛評分：5分。初步診斷為：先天性膽總管囊腫，急性膽囊炎，急性胰腺炎，胸腔積液。

病程簡介

患兒入院后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，禁食水、抗感染、解痙、補(bǔ)液、護(hù)胃處理。記錄24小時(shí)出入量，給予開塞露輔助通便，奧曲肽靜脈泵入，患兒疼痛緩解。急查血示：ALT：141.3U/L，AST：122.9U/L，血淀粉酶：183.2U/L。超聲檢測示：膽總管囊狀擴(kuò)張。病程中，患兒反復(fù)腹痛，呈彎腰抱膝位，評估患兒腹痛的部位、性質(zhì)，結(jié)合疼痛程度，給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，輕度疼痛時(shí)，給予講故事、聽音樂、看電視、手機(jī)游戲等，中重度疼痛時(shí)給予間苯三酚、對乙酰氨基酚栓等對癥處理，疼痛可緩解。靜脈行哌拉西林他唑巴坦抗感染、西咪替丁護(hù)胃、谷胱甘肽護(hù)肝、氨溴索止咳化痰、奧曲肽持續(xù)靜脈泵入、靜脈輸注人血白蛋白，異丙托溴銨霧化吸入，控制肺部感染癥狀。入院第5天，查血結(jié)果示：ALT：298.81U/L，AST：206.25U/L，血淀粉酶：77.7U/L。腹痛好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染、禁食水、護(hù)胃、補(bǔ)液處理。入院第9天，胸部CT檢查示：右肺下葉感染性病變，右側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)吸收。查血結(jié)果示：ALT： 70.7U/L，AST：28.4U/L，行術(shù)前準(zhǔn)備。入院第10天，在全麻下行腹腔鏡下膽總管病損切除+腹腔鏡下膽囊切除+腹腔鏡下肝門-空腸吻合+腹腔鏡下腹壁活檢術(shù)+腹腔鏡下腹腔粘連松解術(shù)，術(shù)中膽囊腫大，與周圍粘連嚴(yán)重，膽囊底局部呈壞疽狀態(tài)，囊壁菲薄，色蒼白泛黃，肝總管及膽囊管囊狀擴(kuò)張，組織水腫明顯，觸之易滲血，肝圓韌帶腫脹明顯，呈黃色，感染狀。術(shù)中診斷為：先天性膽總管囊腫、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肺炎、胸腔積液，術(shù)后查血結(jié)果示：WBC：18.39G/L，NEU%：92.2%。給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、抑酸減少胰液分泌、化痰、預(yù)防出血、霧化吸入等治療。入院第11天，胃管引流出咖啡渣樣液體50ml，腹腔引流管引流出淡紅色液體少許，禁食水，護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液、奧曲肽持續(xù)靜脈泵入，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡，活動(dòng)并按摩雙下肢，預(yù)防血栓。入院第12天，查血結(jié)果示：WBC：8.6G/L，NEU%：80.5%?；純焊管洠匆姼姑浖皣I吐，拔除胃管，腹腔引流管引流出墨綠色液體少許。入院第14天，查血示：WBC：5.98G/L，ALT：49.9U/L，AST：46.2U/L。入院第15天，患兒腹部平軟，未訴腹痛，指導(dǎo)進(jìn)水，少量多次。入院第16天，進(jìn)水后未見腹脹及嘔吐，患兒未訴腹脹，腹腔引流管未見引流液，拔除腹腔引流管，進(jìn)流質(zhì)飲食。病檢結(jié)果顯示：符合膽總管囊腫，膽囊漿膜見出血、壞死，炎癥反應(yīng)，（肝圓韌帶）粒細(xì)胞浸潤，另見脂肪壞死及泡沫細(xì)胞浸潤。入院第25天，患兒一般情況可，無腹脹腹痛等不適，病情穩(wěn)定，恢復(fù)好，出院。

護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理：患兒手術(shù)前主要從以下幾方面護(hù)理：1、病情觀察并給予對應(yīng)護(hù)理：觀察生命體征變化，注意有無發(fā)熱;觀察患兒腹部體征的變化，腹痛的部位、性質(zhì)、程度;黃疸情況;有無出血點(diǎn)和皮膚瘙癢，溫鹽水擦洗皮膚，保持清潔，減輕瘙癢癥狀，防止患兒抓破皮膚;觀察糞便及尿液。2、疼痛護(hù)理：護(hù)理人員與患兒及家屬充分交流，告知家屬及患兒正確的疼痛知識，為其講解緩解疼痛的方法，減輕患兒及家屬的心理焦慮和恐懼;腹痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑使用解痙和止疼藥物，提高患兒舒適度。3、飲食與營養(yǎng)：低脂飲食，急性期或合并胰腺炎時(shí)禁食，糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)，關(guān)注凝血功能，補(bǔ)充維生素K，糾正貧血。4、術(shù)前準(zhǔn)備：口服腸道抑菌劑、灌腸。

術(shù)后護(hù)理：

術(shù)后主要從以下幾方面護(hù)理：1、病情觀察及護(hù)理：觀察生命體征變化;觀察腹部體征，有無腹痛腹脹;傷口有無滲血、滲液，膽汁有無外滲等;觀察黃疸有無消退。2、飲食與營養(yǎng)：術(shù)后胃腸減壓，禁食禁飲，腸功能恢復(fù)后改為流質(zhì)，逐步過渡至半流質(zhì)、軟食、普食，低脂高蛋白、高維生素、易消化飲食，忌油炸、油膩飲食。3、引流管護(hù)理：腹腔引流管液為淡紅色， 24 h 后引流液逐漸減少或無引流液，術(shù)后48～72 h 可拔管，如有大量血性液體流出，警惕腹腔內(nèi)有活動(dòng)出血，注意觀察脈搏、血壓，及時(shí)通知醫(yī)生，如引流液為膽汁樣，則注意是否有膽瘺發(fā)生，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理，密切觀察記錄胃管引流液的量及性狀，作為靜脈補(bǔ)液及判斷是否有腸梗阻的依據(jù)。該患兒腹腔引流管未見異常引流液，因此未作特殊護(hù)理。4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：并發(fā)癥的護(hù)理主要行預(yù)見性護(hù)理，首先了解患兒可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥及其診斷、預(yù)防和處理措施。護(hù)理診斷患兒可能出現(xiàn)如下癥狀：（1）出血：傷口敷料有新鮮滲血、引流管顏色加深，量增多，面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降，使用止血藥、抑酸藥，保持引流管通暢，必要時(shí)手術(shù)。（2）膽瘺：肝腸吻合后的吻合口水腫可以引起膽道不全性梗阻，膽道壓力升高，是膽瘺形成的誘因。觀察患兒傷口敷料有無滲出及滲出液的顏色，有無腹膜刺激征，注意監(jiān)測體溫變化，傷口有大量黃色滲液、腹腔引流管引流液為膽汁樣，如果引流量小，有自愈的可能，可保守治療;如果引流量大或引流不暢，行膽道造影確診后行手術(shù)治療。（4）腹腔感染：發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，傷口有膿性分泌物，合理使用抗生素，保持引流通暢。（4）膽管炎：發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、腹痛，禁食，合理使用抗生素、消炎利膽。（5）吻合口狹窄：黃疸再次出現(xiàn)，反復(fù)感染、肝功能受損，積極治療膽道感染，必要時(shí)手術(shù)治療。（6）腸梗阻：注意觀察胃腸減壓管引流液的性狀及量，有無腹脹，監(jiān)測腸鳴音及排便情況，必要時(shí)手術(shù)治療。

個(gè)性化疼痛管理的應(yīng)用

該患兒術(shù)前頻繁出現(xiàn)腹痛，為緩解其疼痛及舒適度，我們專門對其行腹部疼痛管理，主要包括腹痛的觀察評估、治療以及患兒及家屬的心理護(hù)理。

腹痛的觀察評估：觀察腹痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間以及是否伴有反跳痛、肌緊張。并結(jié)合疼痛的部位及性質(zhì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化及進(jìn)展，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，掌握病變部位與疼痛的關(guān)系。

腹痛的治療：給予針對性的治療和護(hù)理措施來緩解疼痛，有效地落實(shí)抑制胰腺分泌的各項(xiàng)治療措施。抱膝臥位，禁食、胃腸減壓可以減少胃酸及胰液的分泌，有效改善腹脹、腹痛癥狀。未明確診斷時(shí)禁止使用鎮(zhèn)痛藥物及腹部熱敷，以免血管擴(kuò)張，引發(fā)囊腫破裂或出血。劇烈腹痛后，出現(xiàn)腹部腫塊突然變小，警惕囊腫破裂，加強(qiáng)意外風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防，急性胰腺炎常用的鎮(zhèn)痛藥物有：654-2或杜冷丁，一般不用嗎啡，可使用硝酸酯類藥物，可解除Oddi括約肌痙攣，改善冠狀動(dòng)脈供血。主動(dòng)分散患兒注意力，如互動(dòng)玩具、手機(jī)游戲、閱讀干預(yù)等方式; 被動(dòng)分散注意力，讓患兒通過觀察事物分散注意力，如聽音樂、看電視、撫觸、按摩等。

患兒及家屬的心理護(hù)理：對患者的焦慮、抑郁程度進(jìn)行評估，科學(xué)地評判腹痛對患兒及家屬的心理造成的不良影響，并采用健康教育、人文關(guān)懷等護(hù)理措施減緩患兒因不良情緒導(dǎo)致的疼痛加重癥狀。

結(jié)果

該例患兒術(shù)前無囊腫破裂， 手術(shù)順利完成，術(shù)后也無并發(fā)癥發(fā)生，于入院后第25天，術(shù)后 15 天，痊愈出院。病程中和出院時(shí)護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果顯示：患兒家屬已掌握疾病相關(guān)知識，對護(hù)理服務(wù)非常滿意。出院一周后電話隨訪患兒恢復(fù)好，家屬已掌握院外飲食、活動(dòng)、復(fù)查等相關(guān)注意事項(xiàng)。

討論

先天性膽總管囊腫屬于器質(zhì)性疾病之一，若治療不及時(shí)則可能會(huì)引起膽管炎、胰腺炎等病癥^[7]。針對先天性膽總管囊腫患兒來說，手術(shù)切除是主要治療方式，但因手術(shù)操作會(huì)給患兒造成一定的創(chuàng)傷，并且給家屬及患兒帶來心理負(fù)擔(dān)，所以在患兒住院及圍手術(shù)期需要做好護(hù)理工作，增加患兒舒適度，減緩患兒及家屬負(fù)面情緒，提高治療的順應(yīng)性，保證手術(shù)效果，盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。疼痛可能導(dǎo)致患者一系列改變，導(dǎo)致患者及家屬心理負(fù)面情緒，影響治療依從性，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅患者生命健康，影響恢復(fù)，大大增加醫(yī)療成本，影響凝血功能，增加病死率。疼痛管理作為一種新的護(hù)理理念，其質(zhì)量直接影響患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者康復(fù)^{[10， 11]}。以疼痛知識健康宣教、合理的疼痛評估、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個(gè)性化鎮(zhèn)痛為原則，為患兒提供疼痛護(hù)理服務(wù)^[12]。手術(shù)前需及時(shí)對患者及家屬進(jìn)行正確有效的疼痛教育，安撫患兒及家屬焦慮恐懼心理，監(jiān)測患者疼痛變化，進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的評估，根據(jù)患者實(shí)際疼痛情況，及時(shí)分析疼痛原因，制定個(gè)性化、多元化鎮(zhèn)痛護(hù)理方案，有效控制患者疼痛，減少疼痛對患兒生理和心理帶來的的負(fù)面影響，提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，避免并發(fā)癥發(fā)生^[12]。在疼痛管理中，由于護(hù)士與患者接觸交流時(shí)間最多，最能實(shí)時(shí)了解患者的疼痛感受，因此是疼痛癥狀的主要評估者、鎮(zhèn)痛措施的具體實(shí)施者及患者疼痛知識的教育者和指導(dǎo)者^[10]，因此護(hù)士的疼痛管理知識及態(tài)度直接影響患者的疼痛管理質(zhì)量。

該先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒，由于膽道畸形及膽道感染，術(shù)前及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)急性化膿性梗阻性膽管炎、急性胰腺炎、出血、膽瘺及感染、膽管結(jié)石、吻合口狹窄等，因此需要做好預(yù)見性護(hù)理， 術(shù)前除積極預(yù)防膽道感染， 給予營養(yǎng)支持， 注意預(yù)防囊腫破裂， 避免引起急性化膿性梗阻性膽管炎、急性胰腺炎。術(shù)后為預(yù)防傷口不愈， 加強(qiáng)營養(yǎng)支持， 做好呼吸道及引流管的護(hù)理， 重點(diǎn)做好并發(fā)癥如出血、感染等的預(yù)見性護(hù)理， 積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，確保患兒手術(shù)成功并順利康復(fù)， 減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

小結(jié)

小兒先天性膽總管囊腫并胰腺炎圍手術(shù)期應(yīng)用疼痛管理和預(yù)見性護(hù)理增強(qiáng)患兒及父母對疼痛及疾病并發(fā)癥的認(rèn)知，減輕其焦慮恐懼心理，增加患兒術(shù)后舒適度，可有效減少先天性膽總管囊腫患兒手術(shù)前后并發(fā)癥的發(fā)生，加快其術(shù)后康復(fù)進(jìn)展，有利于減輕患兒家屬的負(fù)性情緒，對患兒康復(fù)有促進(jìn)作用。加強(qiáng)護(hù)理人員疼痛管理及預(yù)見性護(hù)理的知識理論學(xué)習(xí)、技能實(shí)踐及端正其積極的疼痛管理態(tài)度，有利于提高小兒先天性膽總管囊腫并胰腺炎患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加速患兒康復(fù)。

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趙玲玲：學(xué)士，護(hù)師，十堰市太和醫(yī)院小兒外科，聯(lián)系電話：15997802739

作者簡介：趙玲玲，1991年5月，女，漢，湖北省十堰市，大學(xué)本科，護(hù)師