經(jīng)會陰盆底超聲用于督導(dǎo)盆底功能障礙患者盆底肌訓(xùn)練并定量評估療效

錢柏伶，楊 敏，顧小寧，石富文，劉冬梅，劉 芳，成珍珍，易 梅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院超聲科，北京 100038)

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)為盆底局部組織發(fā)生結(jié)構(gòu)性或功能性損傷所致多種疾病的統(tǒng)稱，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂及大便失禁等，嚴(yán)重影響女性身心健康[1]。盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training, PFMT)為康復(fù)治療PFD的主要手段，保證其動作的準(zhǔn)確性及有效性十分重要。經(jīng)會陰盆底超聲可直觀、實時觀察盆底肌運(yùn)動狀態(tài)，有助于定量評估盆底功能[2]。本研究觀察經(jīng)會陰盆底超聲用于督導(dǎo)PFD患者進(jìn)行PFMT并定量評估療效的價值。

圖1 PFD患者，女，46歲，PFMT前 于最大瓦爾薩爾瓦動作下測量肛提肌裂孔面積 藍(lán)線區(qū)域為智能盆底超聲自動描記的肛提肌裂孔面積，約23.20 cm2 圖2 PFD患者，女，44歲，PFMT前 于最大瓦爾薩爾瓦動作下測量膀胱頸位置 藍(lán)線為恥骨聯(lián)合后下緣水平線，黃線示膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣水平線的距離為0.55 cm

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2019年1月—2020年12月158例就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院的PFD患者，均為女性，年齡40～60歲，平均(47.5±5.8)歲；隨機(jī)將其分為研究組(n=69)和對照組(n=89)，研究組年齡40～55歲、平均(45.1±5.8)歲，對照組年齡40～60歲、平均(48.3±5.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際尿失禁問卷表簡表(Short Form of International Consultation on Incontinence Questionnaire, ICI-Q-SF)中尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)及盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)分期法中Ⅰ、Ⅱ度脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)；②盆底肌力Ⅱ～Ⅴ級；③精神狀態(tài)正常，能接受并配合完成長期PFMT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在泌尿生殖系統(tǒng)炎癥、盆腔占位等病變；②存在心、肝、腎等多系統(tǒng)功能不全。本研究通過醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 分別于PFMT前及12周后行超聲檢查，檢查前囑患者排空膀胱及直腸，使膀胱殘尿量<50 ml。采用Mindray Resona8彩色多普勒超聲診斷儀，頻率1～5 MHz的SC5-1U二維探頭和頻率2～8 MHz的D8-2U三維/四維容積探頭。囑患者取截石位，將一次性檢查套覆蓋于探頭外側(cè)，并于其內(nèi)、外層涂抹適量無菌耦合劑，將探頭置于會陰部，以二維盆底正中矢狀切面清晰顯示前、中、后盆腔結(jié)構(gòu)及恥骨聯(lián)合下緣，采用智能盆底超聲模式，于靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動作下觀察盆腔器官位置，測量盆底功能參數(shù)，包括肛提肌裂孔面積(圖1)及膀胱頸位置(膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣水平線的直線距離，以膀胱頸未超出恥骨聯(lián)合后下緣水平線為正值，超出則為負(fù)值，圖2)。

1.3 PFMT 于患者入組后開始施行PFMT，持續(xù)12周后結(jié)束，期間不予其他治療。

1.3.1 對照組 囑患者于均勻呼吸狀態(tài)下做提肛動作，即收縮尿道、陰道及肛門，交替進(jìn)行慢、快收縮，并保持其他部位處于放松狀態(tài)；根據(jù)個體情況設(shè)定每次訓(xùn)練量、訓(xùn)練間隔時間及訓(xùn)練時長等，需使每日累積有效PFMT時間≥0.5 h。

1.3.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上增加以下各項：①健康宣教，由督導(dǎo)員進(jìn)行關(guān)于盆底肌結(jié)構(gòu)、功能及作用等方面的宣教，并告知患者自身PFD類型、程度及危害等，詳細(xì)講解PFMT具體步驟及原理，并要求每例患者重復(fù)并解釋其具體步驟；②超聲督導(dǎo)，囑患者做提肛動作，并使腹部、臀部及大腿肌肉處于放松狀態(tài)，以二維超聲盆底標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面顯示盆腔臟器向患者頭腹側(cè)移動且肛提肌裂孔前后徑縮小為PFMT有效，并囑患者重復(fù)進(jìn)行PEMT，連續(xù)完成3次以上有效PFMT時認(rèn)為患者初步掌握了PFMT運(yùn)動技巧，之后可于家中自行完成有效PFMT；③跟蹤反饋，每日定時督促患者進(jìn)行PFMT并重復(fù)告知其具體運(yùn)動步驟，囑患者每日匯報PFMT完成情況，包括持續(xù)時間、完成次數(shù)及自身感覺等，由督導(dǎo)員負(fù)責(zé)進(jìn)行分析及講解。

1.4 評估療效 主要觀察指標(biāo)為PFMT前及12周后膀胱頸位置和肛提肌裂孔面積。次要觀察指標(biāo)指患者依從性，以自制調(diào)查問卷于PFMT 12周后進(jìn)行評分：①平均每日PFMT時間(1～5分)，未行PFMT為1分，PFMT時間<5 min為2分，≥5 min且<15 min為3分，≥15 min且≤30 min為4分，>30 min為5分，②每日PFMT次數(shù)(1～5分)，未行PFMT為1分，1～2次PFMT為2分，3～5次為3分，6～10次為4分，>10次為5分，③PFMT符合程度(0～10分)，所行PFMT與標(biāo)準(zhǔn)PFMT完全不符合為0分，完全符合為10分；總分為2～20分，以<6分提示依從性差，6～13分為依從性一般，>13分為依從性良好。

表1 PFMT前PFD患者基線資料比較

表2 PFMT前、后研究組與對照組PFD患者超聲指標(biāo)比較

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗進(jìn)行組間比較；以例或百分比表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組與對照組患者年齡、PFMT前靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱頸位置及肛提肌裂孔面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

PFMT前、后，2組靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱頸位置及肛提肌裂孔面積差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；PFMT后，2組膀胱頸位置及肛提肌裂孔面積差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

研究組患者PFMT依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 研究組與對照組PFD患者PFMT 依從性比較[例(%)]

3 討論

PFD臨床常見，嚴(yán)重影響患者身心健康。PFMT為治療PFD的主要方式，幫助患者針對盆底肌群Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維進(jìn)行鍛煉，可有效提高盆底肌群的收縮力和協(xié)調(diào)力，有助于恢復(fù)盆底肌形態(tài)及功能，且療效與鍛煉時間、頻率、強(qiáng)度及動作等密切相關(guān)。目前多由醫(yī)師主觀指導(dǎo)患者進(jìn)行PFMT并判斷療效，尚無指導(dǎo)及評估PFMT有效性及療效的客觀標(biāo)準(zhǔn)及方法[3]。

臨床評估盆底功能的方法主要包括X線造影、MRI及超聲等。X線造影存在操作復(fù)雜、軟組織分辨率差、放射性損傷等問題。MRI雖具有較好的軟組織分辨率，但仍存在費用較高，易受體內(nèi)金屬干擾，缺乏動態(tài)顯示等問題。經(jīng)會陰盆底超聲具有無創(chuàng)、費用低及顯像全面等優(yōu)勢，并可實時監(jiān)控盆腔臟器運(yùn)動方向及盆底肌收縮狀態(tài)[2,4-5]。本研究采用經(jīng)會陰盆底超聲督導(dǎo)PFD患者執(zhí)行PFMT并定量評價其療效，僅以超聲監(jiān)測并指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，必要時醫(yī)師將手置于患者下腹部，以指導(dǎo)其放松腹部肌群，避免因局部肌肉痙攣等而錯誤評估盆底肌運(yùn)動的情況；將主觀方式與客觀方式結(jié)合，更有助于幫助患者正確進(jìn)行PFMT并提高療效。

顧小寧等[6]針對140例POP-Q分期法Ⅰ、Ⅱ度盆腔器官脫垂患者，以超聲督導(dǎo)干預(yù)組完成凱格爾運(yùn)動， 12周后干預(yù)組膀胱脫垂改善程度優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果顯示，PFMT 12周后，研究組及對照組靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動作下PFD患者肛提肌裂孔面積均縮小，膀胱頸位置亦升高，表明其盆腔器官位置及盆底肌功能均有所改善；而研究組膀胱頸位置及肛提肌裂孔面積改善程度均優(yōu)于對照組，表明經(jīng)會陰實時超聲可準(zhǔn)確評估PFMT有效性并指導(dǎo)患者完成較為準(zhǔn)確的PFMT動作。本研究發(fā)現(xiàn)研究組患者依從性優(yōu)于對照組，提示經(jīng)會陰盆底超聲督導(dǎo)可提高患者PFMT完成度，培養(yǎng)其自主鍛煉習(xí)慣，提高依從性。

綜上所述，經(jīng)會陰盆底超聲可用于督導(dǎo)PFD患者PFMT并定量評估其療效。但本研究針對研究組患者增加了健康宣教及跟蹤反饋，可能影響試驗結(jié)果，且存在個體理解能力差異及觀察時間較短等問題，需后續(xù)進(jìn)一步完善。