胃肝樣腺癌CT及臨床表現(xiàn)

李莉明，黃文鵬，趙慧萍，王 睿，梁 盼，高劍波

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 河南省消化腫瘤影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450052)

肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma， HA)是發(fā)生于肝臟外組織器官的罕見(jiàn)特殊類(lèi)型惡性腫瘤，其形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)表現(xiàn)與肝細(xì)胞癌類(lèi)似；最常見(jiàn)于胃，亦可發(fā)生于食管、十二指腸、空腸、結(jié)腸、腹膜、胰腺、肺、卵巢、膽囊及子宮等處[1-4]。胃肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS)占胃癌的0.17%～15.00%，臨床癥狀不典型，誤診率較高，而其惡性程度及侵襲性均高于其他胃腺癌(gastric adenocarcinoma, GA)，且預(yù)后更差[1]。本研究觀察HAS的臨床及CT表現(xiàn)，并與非HAS GA相比較，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年2月—2021年2月30例鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院術(shù)后病理確診的HAS患者(HAS組)，男22例，女8例，年齡50～81歲，平均(62.9±7.5)歲；根據(jù)HAS組T分期，按照1∶1比例選取同期具有相同T分期的30例經(jīng)術(shù)后病理確診的非HAS GA患者(非HAS組)，男24例，女6例，年齡25～76歲，平均(60.6±12.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描；②臨床及病理資料完整；③術(shù)后規(guī)律復(fù)查并接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受新輔助化學(xué)治療等其他抗腫瘤治療；②圖像存在明顯偽影；③病灶過(guò)小，CT未能顯示；④其他惡性腫瘤病史。檢查前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750 HD CT掃描儀。囑患者仰臥，行全腹掃描，范圍為膈肌至恥骨聯(lián)合上緣水平；參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流(自動(dòng)毫安秒技術(shù))；完成平掃后，采用高壓注射器以3 ml/s流率經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/ml)90～100 ml行增強(qiáng)掃描：采用小劑量觸發(fā)技術(shù)，于監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈CT值達(dá)100 HU后延遲10 s采集動(dòng)脈期圖像，間隔30 s采集靜脈期圖像，范圍同平掃。之后將圖像上傳至GE ADW 4.6工作站進(jìn)行重建，層厚和層間距均為3 mm。

1.3 圖像分析 由2名有5年以上腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，觀察病灶位置、形態(tài)、強(qiáng)化方式及程度，并測(cè)量病灶最大徑3次，取平均值；計(jì)算增強(qiáng)掃描動(dòng)、靜脈期病灶與同層面主動(dòng)脈的CT值比值(CT值病灶/主動(dòng)脈)、動(dòng)脈期與平掃病灶CT值差值(CT值動(dòng)脈期-平掃)及靜脈期與動(dòng)脈期CT值差值(CT值靜脈期-動(dòng)脈期)。2名醫(yī)師意見(jiàn)存在分歧時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

1.4 隨訪 以疾病進(jìn)展或患者死亡作為隨訪終點(diǎn)事件，截止時(shí)間為2021年6月1日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法比較無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 HAS組與非HAS組患者性別、年齡、病程及主要癥狀差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。腫瘤標(biāo)志物檢查顯示，HAS組17例(56.67%，17/30)血清甲胎蛋白(alpha fetal protein, AFP)升高，9例(30.00%，9/30)糖類(lèi)抗原724(carbohydrate antigen-724, CA-724)升高，7例(23.33%，7/30)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)升高，5例(16.67%，5/30)糖類(lèi)抗原125(carbohydrate antigen-125, CA-125)升高，4例(13.33%，4/30)糖類(lèi)抗原199(carbohydrate antigen-199, CA-199)升高。

2.2 CT HAS組病灶最大徑大于、而CT值靜脈期-動(dòng)脈期小于非HAS組(P均<0.05)，且組間病灶強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2及圖1。

2.3 手術(shù)及病理學(xué)檢查 HAS組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑及術(shù)后轉(zhuǎn)移率均高于非HAS組(P均<0.05)，而分化程度低于非HAS組(P<0.05)。見(jiàn)表3。光鏡下HAS存在肝樣分化區(qū)及普通腺癌分化區(qū)，部分伴腸母細(xì)胞分化或神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化(圖1D)；免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示HAS組25例(83.33%，25/30)Ki-67(>50%+)，25例(83.33%，25/30)AFP(+)，21例(70.00%，21/30)Hepatocyte(+)，20例(66.67%，20/30)Glypican(+)。

表1 HAS與非HAS GA患者一般資料比較

表2 HAS與非HAS GA 的CT特征比較

圖1 HAS組患者，男，65歲 A.平掃軸位CT圖示胃竇部彌漫性軟組織腫塊(箭)，CT值約49 HU； B、C.增強(qiáng)靜脈期軸位(B)及冠狀位(C)CT圖示病灶呈中度強(qiáng)化(箭)，最大徑約3.9 cm，CT值約75 HU； D.病理圖示腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，呈嗜酸性，核仁大而明顯、位于細(xì)胞中央(HE，×100)

表3 HAS與非HAS GA手術(shù)及病理資料比較

2.4 隨訪 截止隨訪終點(diǎn)，HAS組30例中，16例疾病進(jìn)展，其中14例死亡；非HAS組30例中，20例一般情況良好，6例疾病進(jìn)展，其中4例死亡。

HAS組患者中位無(wú)進(jìn)展生存期(8個(gè)月)及中位總生存期(12個(gè)月)均小于非HAS組(均為13.5個(gè)月；χ2=7.570，P=0.006；χ2=10.824，P=0.001)。

3 討論

HAS為GA的一種亞型，具有侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差、易轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)；多見(jiàn)于老年男性，臨床表現(xiàn)與GA類(lèi)似，主要為腹痛及腹脹等腹部不適癥狀，部分可伴消化道出血[5-7]。HAS病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，有假說(shuō)認(rèn)為胃和肝臟均起源于內(nèi)胚層干細(xì)胞和原始前腸，故HAS具有向肝樣細(xì)胞和腸道細(xì)胞雙向分化的潛能[8-9]；部分胃腫瘤細(xì)胞向肝細(xì)胞發(fā)展而出現(xiàn)肝樣分化，導(dǎo)致APF升高。既往研究[8,10]發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)血清AFP對(duì)及早診斷及治療HAS具有重要意義；但并非所有HAS患者均可見(jiàn)AFP升高，且胃癌伴腸化生亦可出現(xiàn)AFP升高[11]。確診HAS還主要依靠病理學(xué)檢查，即光鏡下可見(jiàn)肝樣分化區(qū)[2,12-14]。

本研究HAS組56.67%(17/30)患者AFP升高，且多為老年男性，與既往報(bào)道基本相符；病灶多位于賁門(mén)-胃底，與既往報(bào)道[3]的胃竇部有所差異，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察?？琢徭玫萚15]報(bào)道1例HAS可見(jiàn)局部間質(zhì)過(guò)度增生及收縮，胃壁局限性凹陷而形成“臍凹征”；本組1例亦見(jiàn)“臍凹征”。本組HAS增強(qiáng)后多呈持續(xù)性中重度不均勻強(qiáng)化，CT值靜脈期-動(dòng)脈期較小，與既往報(bào)道[16]相符，可能與肝樣分化區(qū)組織病理學(xué)特點(diǎn)有關(guān)；6例術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移；可能與c-Met基因表達(dá)有關(guān)：肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子與c-Met受體結(jié)合可刺激腫瘤細(xì)胞增殖[17]。

HAS出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶伴AFP升高時(shí)，易誤診為肝細(xì)胞癌而忽視胃部原發(fā)病灶；但HAS患者多無(wú)肝炎病史及肝硬化表現(xiàn)，且肝轉(zhuǎn)移灶常為多發(fā)結(jié)節(jié)，胃部原發(fā)病灶多伴胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而原發(fā)性肝細(xì)胞癌多表現(xiàn)為較大的單發(fā)腫塊，常可見(jiàn)肝硬化表現(xiàn)，多伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及門(mén)脈癌栓形成。胃淋巴瘤致胃壁增厚范圍較大，而胃壁擴(kuò)張性尚可，且少見(jiàn)明顯AFP升高。

治療HAS以根治性手術(shù)為主；若錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)，則多以?shī)W沙利鉑和氟尿嘧啶為基礎(chǔ)進(jìn)行化學(xué)治療[3]，是改善HAS患者預(yù)后、提高生存率的重要手段[18]。有學(xué)者[19]認(rèn)為HAS預(yù)后較非HAS GA更差；本研究 HAS組中位無(wú)進(jìn)展生存期及中位總生存期均小于非HAS組，與之基本相符。

綜上所述，HAS多見(jiàn)于老年男性，好發(fā)于賁門(mén)-胃底部，臨床表現(xiàn)不典型，多伴血清AFP升高，預(yù)后較差；其CT表現(xiàn)具有一定特征性，可與非HAS GA相鑒別。但本組樣本量小，有待加大樣本量進(jìn)一步觀察。