糜蛋白酶聯(lián)合肺泡灌洗治療兒童重癥肺炎的療效

郝婷婷，朱 航，楊 慧，趙奇萍

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院兒科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

肺炎是威脅我國(guó)兒童健康的嚴(yán)重疾病，多由細(xì)菌或病毒引起，發(fā)病率和致死率較高[1]。重癥肺炎的病理改變主要有炎癥壞死細(xì)胞脫落、分泌物堵塞氣道，通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥是發(fā)生重癥肺炎的重要原因。在重癥肺炎中，細(xì)菌和病毒的侵襲可使患兒的呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能下降。有研究顯示，重癥肺炎可導(dǎo)致免疫功能紊亂，例如T淋巴細(xì)胞亞群功能失調(diào)、免疫及炎癥因子異常分泌等[2]。近年來(lái)，支氣管肺泡灌洗在治療重癥肺炎中應(yīng)用廣泛。但目前鮮見(jiàn)糜蛋白酶聯(lián)合肺泡灌洗治療兒童重癥肺炎的應(yīng)用報(bào)道。糜蛋白酶是由胰腺分泌的一種蛋白水解酶，能迅速分解變性蛋白質(zhì)，臨床可用于扭傷、鼻炎和慢性阻塞性肺疾病急性加重期等治療。糜蛋白酶對(duì)痰多患者治療效果更佳，易于粘稠痰液咳出。本研究采用糜蛋白酶聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗治療80例重癥肺炎患兒，探討新穎且適合兒童重癥肺炎的臨床治療方案及對(duì)其免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月在陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院接受診治的80例重癥肺炎患兒為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)“重癥肺炎”的臨床標(biāo)準(zhǔn)確診為重癥肺炎[3]；②無(wú)嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史；③胸部X線提示左肺或右肺(單葉或多葉)片狀陰影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的多器官功能衰竭、免疫功能障礙；②先天呼吸道畸形及無(wú)法耐受電子支氣管鏡檢查；③合并心衰、原發(fā)性凝血功能障礙、精神障礙、惡性腫瘤等疾病。治療組40例，男23例(57.50%)、女17例(42.50%)；年齡為1～9歲，平均(5.73±2.44)歲。對(duì)照組40例，男21例(52.50%)、女19例(47.50%)；年齡為2～8歲，平均(5.61±2.68)歲。兩組患兒的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人了解本研究?jī)?nèi)容并均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組：使用生理鹽水進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗；常規(guī)給予雙鼻腔吸氧，調(diào)節(jié)過(guò)高體溫，使用支氣管擴(kuò)張劑，促進(jìn)氣道分泌物排出，改善肺換氣，必要時(shí)需要采取機(jī)械通氣，防止水、電解質(zhì)平衡紊亂，使用抗生素，給予營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，將糜蛋白酶4 000IU(國(guó)藥準(zhǔn)字H31022112，4 000IU/瓶)用生理鹽水50mL稀釋后(4 000IU/50mL)，通過(guò)纖維支氣管鏡一次性注入支氣管，4 000IU/次，給藥時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患兒的狀況，如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、缺氧紫紺、喘憋等異常情況，應(yīng)給予及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效指標(biāo)：臨床有效率、患兒肺部X線改善時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間和住院時(shí)間。②細(xì)胞亞群檢查：治療前、后，抽取所有患兒空腹靜脈血2～3mL，應(yīng)用流式細(xì)胞儀，以抗體熒光直接標(biāo)記法進(jìn)行檢測(cè)。③細(xì)胞因子檢查：治療前、后，抽取所有患兒空腹靜脈血3mL，離心分離血清，采用ELISA法檢測(cè)血清中的干擾素(IFN)-γ和白介素(IL)-4。④不良反應(yīng)：觀察兩組患兒出現(xiàn)惡心嘔吐、支氣管黏膜出血、一過(guò)性低氧血癥等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效的判定

臨床療效的判定依據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]，見(jiàn)表1。

表1 兒童重癥肺炎臨床治療有效判定標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Criteria to judge clinical efficiency of the treatment for severe pneumonia in children

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床觀察指標(biāo)的比較

治療組的肺部X線改善時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組炎性因子水平和Th1/Th2的比較

治療前，兩組炎性因子水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組的IFN-γ水平和Th1/Th2均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的IL-4水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組中治療后的IFN-γ明顯低于治療前(t=7.181，P<0.05)，IL-4水平和Th1/Th2治療前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組中IFN-γ和IL-4水平及Th1/Th2治療前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療有效率的比較

治療組的治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況

兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表2 兩組患兒臨床觀察指標(biāo)的比較結(jié)果(天，Table 2 Comparison of observation indexes of the children between the two

表3 兩組患兒炎性因子水平和Th1/Th的比較結(jié)果Table 3 Comparison of serum levels of inflammatory factors of the children between the two

表4 兩組患兒臨床治療有效率的比較結(jié)果[n(%)]Table 4 Comparison of clinical effective rate between the two groups [n (%)]

表5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較結(jié)果[n(%)]Table 5 Comparison of adverse reactions of the children between the two groups [n (%)]

3 討論

3.1 研究背景

重癥肺炎是兒科的常見(jiàn)病，其感染性病原體有呼吸道合胞病毒、肺炎支原體和肺炎鏈球菌等[4]。小兒的呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)尚處在發(fā)育階段，其呼吸系統(tǒng)具有氣管狹窄、軟骨柔軟、纖毛運(yùn)動(dòng)弱等特點(diǎn)[5]，增加了罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。肺炎的加重可進(jìn)一步并發(fā)呼吸衰竭、肺不張或心力衰竭等病癥，損害患兒的肺組織，影響其預(yù)后。有研究顯示，兒童重癥肺炎與機(jī)體免疫及過(guò)度炎癥反應(yīng)有關(guān)[6-7]。Th細(xì)胞中有Th1和Th2兩個(gè)細(xì)胞亞群，其所分泌的炎癥因子不同，Th1細(xì)胞主要分泌IFN-γ、IFN-α等炎癥因子，Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-5等炎癥因子。Th1和Th2細(xì)胞亞群分泌的炎癥因子在機(jī)體免疫過(guò)程中起到互相制衡的作用，自身進(jìn)行生理防御和免疫監(jiān)視。在肺炎狀態(tài)下，出現(xiàn)Th細(xì)胞向Th1或Th2偏移，機(jī)體的免疫應(yīng)答被抑制，防御能力下降，加劇了炎癥反應(yīng)。

3.2 糜蛋白酶聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗的臨床療效

本研究顯示，治療后，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；患兒肺部X線改善時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，治療組的IFN-γ水平和Th1/Th2均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組中治療后的IFN-γ明顯低于治療前(t=7.181，P<0.05)；提示糜蛋白酶局部注入治療聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗重癥肺炎患兒可增強(qiáng)療效，減少肺部X線改善時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間和住院時(shí)間。其可能的原因有：①纖維支氣管鏡對(duì)目標(biāo)肺段進(jìn)行灌洗，將氣道的滯痰除去，能顯著改善肺部功能，還可以通過(guò)藥物的局部灌洗直接起到治療作用，通?？色@得直接使用藥物難以實(shí)現(xiàn)的良好結(jié)果[8]。②糜蛋白酶可快速水解大分子蛋白的肽鍵，形成小分子量的多肽，促進(jìn)肽鏈末端的氨基酸分離，使痰液中的纖維蛋白水解成小分子氨基酸和多肽，稀釋的粘性、膿性痰液被分解，糜蛋白通過(guò)稀釋粘性分泌物的作用更有助于患兒咳出濃痰，緩解癥狀，提高臨床療效[9]。③糜蛋白酶還具有酯酶的作用，可清除氣道膿液、凝血塊及膿性分泌物和壞死組織，主要可以凈化傷口，減少炎癥，減輕腫脹[10]。④局部注入糜蛋白酶是治療重癥肺炎的臨床有效方法，其結(jié)合了化學(xué)和物理方法來(lái)減少炎癥，通過(guò)支氣管鏡下給藥，使藥物可通過(guò)氣流直接輸送到肺泡[11-12]。同時(shí)，藥物引起的毒副作用小，安全性高，在局部病灶藥物的濃度大，且輸送藥物直接到達(dá)病灶。本研究顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異?？梢?jiàn)，糜蛋白酶作為免疫調(diào)節(jié)劑，通過(guò)抑制IFN-γ、IFN-α等分泌，并促進(jìn)IL-4、IL-5等釋放，進(jìn)而控制炎癥反應(yīng)，糾正Th1/Th2的失衡，有效調(diào)節(jié)了患兒體液免疫狀態(tài)，提高了機(jī)體防御力，使患兒盡快恢復(fù)；另外，局部注入糜蛋白酶可顯著改善纖毛功能，消除黏膜炎癥和水腫充血，加速膿痰的溶解和排出，有效緩解氣道痙攣，改善呼吸功能，減少不良反應(yīng)。本研究由于樣本量較小，結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚，因此仍需更大樣本量的研究予以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，糜蛋白酶局部注入聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療兒童重癥肺炎的臨床效果明顯，有效控制了炎癥反應(yīng)，糾正了Th1/Th2的失衡，具有較高的臨床價(jià)值。