經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻呼吸機對ELBW早產(chǎn)兒的療效分析

霍美池，戴瑞芝，李 崢

(滄州市婦幼保健院新生兒科，河北 滄州 061001)

超低出生體重(extremely low birth weight，ELBW)是指新生兒的出生體重在1 000g以下，近年來這類嬰兒的發(fā)生率越來越高，因其呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等均未發(fā)育完善，更易合并各種嚴重并發(fā)癥，影響遠期生存質(zhì)量[1-2]。呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是ELBW早產(chǎn)兒最為常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為呼吸困難，且會進行性加重，若未及時給予有效治療，可引發(fā)肺炎，嚴重者會導(dǎo)致肺出血甚至死亡[3]。臨床上針對早產(chǎn)兒RDS多采用機械通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療，其中有創(chuàng)通氣雖是RDS的有效治療措施，可迅速改善新生兒缺氧狀態(tài)，提高生存率，但長期應(yīng)用會引發(fā)患兒喉頭水腫、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥[4]。因此，多種無創(chuàng)輔助通氣模式已逐漸被應(yīng)用于臨床中，以實現(xiàn)盡早拔管和降低氣管插管率[5]。近年，經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻呼吸機輔助通氣應(yīng)用逐漸增多，其作為無創(chuàng)機械通氣模式之一，通過鼻塞或鼻導(dǎo)管將高頻率、低潮氣量的氣體噴入氣道內(nèi)，可顯著改善肺的氧合功能，有效提高撤機成功率和減少氣管插管需求，但對新生兒的長期使用結(jié)果和安全性仍不明確[6]。本研究旨在觀察經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻呼吸機輔助治療ELBW早產(chǎn)兒RDS的療效及對血氣分析和腦氧代謝的影響。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2021年3月于滄州市婦幼保健院接受治療的201例發(fā)生RDS的ELBW早產(chǎn)兒為研究對象。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①胎齡<32周；②嬰兒出生體重<1 000g；③出生后有自主呼吸；④于出生6h后發(fā)生進行性呼吸困難及低氧血癥；⑤病情符合《實用新生兒學(xué)》[7]中關(guān)于新生兒RDS的診斷標準；⑥患兒家長自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號：CZFY2017019)。

排除標準：①伴有先天性肺呼吸道畸形；②存在重度窒息；③嚴重宮內(nèi)感染、溶血、貧血、肺出血、腦室內(nèi)出血造成的RDS；④伴有先天性膈疝、食管閉鎖、氣管食管瘺，以及心、肝、腎功能異常；⑤需經(jīng)有創(chuàng)機械通氣治療；⑥未能完成治療中途出院。通過抽簽法隨機將納入的患兒分為觀察組(101例)和對照組(100例)。

兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between the two

1.3 方法

對兩組患兒均給予常規(guī)治療，包括糾正酸中毒及水和電解質(zhì)紊亂，促進二氧化碳排出，改善肺循環(huán)，加強營養(yǎng)支持等。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療，呼吸機(英國EME公司生產(chǎn))初始參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)：呼氣末壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)為4～6cmH2O(調(diào)節(jié)5～10cmH2O)，吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)為15～20cmH2O(每次調(diào)節(jié)1～2cmH2O)，吸入氣中的氧濃度分數(shù)(inspired fraction of oxygen，F(xiàn)iO2)為0.3～0.6(每次調(diào)節(jié)0.05)；當患兒PEEP≤5cmH2O，PIP為2～4cmH2O，自主呼吸良好，且血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)>90%時，可停用呼吸機通氣治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻呼吸機輔助治療，呼吸機(德國Medin公司生產(chǎn))初始參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)：平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)為6～10cmH2O(每次調(diào)節(jié)1～2cmH2O)，吸氣流速為6～8L/min，振幅為12～16級(每次調(diào)節(jié)1級)，頻率為6～12Hz(每次調(diào)節(jié)1～2Hz)，吸入氣中的FiO2為0.3～0.6(每次調(diào)節(jié)0.05)；當患兒MAP為1～2cmH2O，F(xiàn)iO2<0.25，自主呼吸良好，且SpO2>90%時，可停用呼吸機通氣治療。

1.4 觀察指標

①血氣分析指標：治療前后檢測患兒血氣指標，包括二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)和SpO2；②腦氧代謝指標：治療前后檢測患兒腦氧代謝相關(guān)指標，包括腦氧飽和度(cerebral regional oxygen saturation，rSO2)、頸靜脈血氧飽和度(jugular venous blood oxygen saturation，SjVO2)和平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MABP)，其中rSO2和SjVO2采用近紅外光譜學(xué)(near-infrared spectroscopy，NIRS)技術(shù)檢測，MABP采用連續(xù)動脈導(dǎo)管留置檢測；③臨床指標：記錄兩組患兒總用氧時間、無創(chuàng)呼吸機使用時間和住院時間等臨床指標；④并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄并統(tǒng)計治療期間兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 臨床療效的判定

依據(jù)患兒臨床癥狀和體征改善及撤機情況進行判定，其中顯效：治療7d內(nèi)，患兒臨床癥狀基本消失，各項體征恢復(fù)正常，可撤機；有效：治療7d后，患兒臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，無明顯呼吸暫停發(fā)作，可撤機；無效：患兒臨床癥狀和體征無任何改善，甚至需進行有創(chuàng)機械通氣?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效

治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床療效的比較[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組患兒的血氣分析指標

治療前，兩組的PaCO2、PaO2、SpO2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的PaCO2、PaO2、SpO2水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后的PaCO2水平均顯著低于治療前(t值分別為12.798、7.679，P<0.05)，兩組治療后的PaO2和SpO2水平均顯著高于治療前(PaO2：t值分別為23.502、17.851，SpO2：t值分別為9.133、5.976，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒血氣分析指標的比較Table 3 Comparison of blood gas analysis results between the two

2.3 兩組患兒的腦氧代謝相關(guān)指標

治療前，兩組的rSO2、SjVO2、MABP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的rSO2、SjVO2、MABP水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后的rSO2、SjVO2和MABP水平均顯著高于治療前(rSO2：t值分別為28.026、16.052，SjVO2：t值分別為20.425、15.502，MABP：t值分別為24.281、20.217，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒腦氧代謝相關(guān)指標的比較Table 4 Comparison of related indexes of cerebral oxygen metabolism between the two

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

治療期間，觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

2.5 兩組患兒的臨床相關(guān)指標

兩組的總用氧時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的呼吸機使用總時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患兒臨床相關(guān)指標比較Table 6 Comparison of clinical related indexes between the two

3 討論

3.1 研究背景

目前，我國活產(chǎn)新生兒中ELBW早產(chǎn)兒占比逐漸上升，這類嬰兒過早脫離母體的保護后無法很快適應(yīng)宮外環(huán)境，是新生兒死亡的高危群體。目前，ELBW早產(chǎn)兒的存活率在新生兒搶救技術(shù)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展完善下已明顯升高[8]，但合并嚴重并發(fā)癥的發(fā)生幾率和致殘率仍居高不下，對患兒的生存質(zhì)量造成了極大影響[9]，因此早期有效治療，特別是RDS對提高早產(chǎn)兒生長發(fā)育質(zhì)量具有重要意義。

3.2 經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻呼吸機輔助治療ELBW早產(chǎn)兒RDS療效

本研究針對發(fā)生RDS的ELBW早產(chǎn)兒采用經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻呼吸機輔助治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較常用的經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣而言，這種無創(chuàng)機械通氣模式臨床療效顯著，患兒血氣分析指標和腦氧代謝相關(guān)指標改善更為明顯，并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床相關(guān)指標更優(yōu)，表明經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻呼吸機輔助治療優(yōu)于經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣模式，分析原因，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣是治療RDS的經(jīng)典無創(chuàng)通氣模式，具有增加功能殘氣量、降低氣道阻力、提高肺容量等作用，大多數(shù)患兒均可從中獲益[10]，但這種通氣模式不能有效地排出二氧化碳和提高肺泡通氣，導(dǎo)致部分患兒并不能降低插管率，且患兒容易因頻繁的鼻塞移位導(dǎo)致鼻損傷而漏氣，增加了護理時間和住院時間[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣的患兒中有33%～83%仍需要插管[12]。

3.3 經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻呼吸機輔助對血氣分析及腦氧代謝的影響

臨床中高頻震蕩通氣(high-frequency oscillatory ventilation，HFOV)的應(yīng)用逐漸增多，這種通氣模式可在短時間內(nèi)使患兒的肺泡均勻膨脹，改善肺順應(yīng)性，有效地提高氧合并降低解剖生理性通氣死腔，其中低潮氣量和最佳持續(xù)擴張壓力的結(jié)合可使呼吸機相關(guān)性肺損傷降至最低，有效地減少一系列并發(fā)癥的發(fā)生[13]。但HFOV是有創(chuàng)性操作，為減少長時間使用機械通氣引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，無創(chuàng)高頻振蕩通氣(noninvasive high-frequency oscillatory ventilation，nHFOV)應(yīng)運而生。作為新興的無創(chuàng)通氣模式，與常規(guī)振蕩通氣相比，nHFOV結(jié)合了HFOV和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣的優(yōu)點，具有高二氧化碳排出量、無創(chuàng)、潮氣量小等優(yōu)勢[14]。本研究顯示，觀察組患兒血氣分析指標PaCO2、PaO2和SpO2水平改善效果均優(yōu)于對照組(經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣)，證實了這一點。因nHFOV是機器經(jīng)鼻接口將氣體直接噴入氣道內(nèi)疊加到患兒的自主呼吸下，無需與患兒肺呼吸同步，患兒還可同時進行正常的潮式呼吸，使肺內(nèi)氣體彌散更加充分，有利于提供持續(xù)的氣道壓，促使支氣管及肺泡充分擴張，在防止細支氣管閉陷的同時提高了氧分壓，進而增大了呼吸功能，可有效地促進二氧化碳的排出，最終達到改善患兒肺功能的目的，縮短了住院時間[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，RDS早產(chǎn)兒的腦血管自主調(diào)節(jié)功能存在異常，腦血流與腦氧代謝率失衡，若不加以重視或治療方式不合理，可能會使患兒的腦血管負荷進一步加重，使其腦循環(huán)出現(xiàn)障礙而增加遠期后遺癥的發(fā)生[16]。本研究顯示，觀察組患兒的腦氧代謝相關(guān)指標改善效果同樣優(yōu)于對照組(經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣)。nHFOV輔助治療能夠增加腦血管血液分流，有效地減少二氧化碳含量，降低有氧代謝，有助于增強腦血管的自主保護功能。

綜上所述，經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻呼吸機輔助治療ELBW早產(chǎn)兒RDS療效顯著，可有效地改善通氣和腦氧代謝，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進患兒康復(fù)，值得臨床推廣使用。