門靜脈高壓性胃病與中醫(yī)證型及PLT、CHE、D-二聚體的相關(guān)性研究*

杜麗明，李廣鑒△，孫 秋，王文鴿，何俗非

1 開灤總醫(yī)院,河北 唐山 063000；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)

門靜脈高壓性胃?。╬ortal hypertension gastropathy，PHG）是肝硬化患者中常見的一種胃腸道疾病，也是肝硬化患者上消化道出血的重要因素之一［1］。有60%的肝硬化患者并發(fā)PHG，且隨著肝硬化病程的延長，PHG 檢出率逐漸增加。該病單純使用西藥治療效果欠佳，故中醫(yī)學(xué)探討PHG 的治療方法已成為目前研究的熱點(diǎn)。但對(duì)于PHG 而言，目前國內(nèi)中醫(yī)藥治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，亦缺乏大樣本的數(shù)據(jù)研究。筆者就PHG 患者中醫(yī)證型的分布規(guī)律及不同證型與PHG 病情程度的相關(guān)性，以及PHG不同病情程度與Child-Pugh分級(jí)、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）、血漿D-二聚體（plasma d-dimer，D-D）的相關(guān)性，進(jìn)行了分析，以期為此類病證的辨證用藥及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機(jī)選擇2019 年1 月至2020 年3 月在開灤林西醫(yī)院、開灤錢家營醫(yī)院、開灤呂家坨醫(yī)院、開灤荊各莊醫(yī)院、開灤趙各莊醫(yī)院、開灤林南倉醫(yī)院、開灤范各莊醫(yī)院、開灤馬家溝醫(yī)院、開灤唐家莊醫(yī)院、開灤醫(yī)院分院就診且經(jīng)胃鏡確診為PHG 的患者184 例。其中男128 例，女56 例；年齡31～81 歲；乙肝肝硬化90 例，丙肝肝硬化17例，酒精性肝硬化38 例，自身免疫性肝病肝硬化20例，藥物性肝硬化4例，其他不明原因肝硬化15例；合并肝癌28 例；肝功能Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)69 例，B 級(jí)94 例，C 級(jí)21 例；病情程度：輕度35 例，中度131例，重度18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》［2］制定。患者的肝臟儲(chǔ)備方案采用Child-Pugh 改良分級(jí)法，此方法也是目前國內(nèi)外廣泛使用的評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的方案。PHG的胃鏡下標(biāo)準(zhǔn)：按Tanoue分類法分3級(jí)［3］。Ⅰ級(jí)：輕度發(fā)紅、黏膜充血但無馬賽克征；Ⅱ級(jí)：重度發(fā)紅、黏膜水腫呈細(xì)網(wǎng)狀圖案，有馬賽克征；Ⅲ級(jí)：在Ⅱ級(jí)基礎(chǔ)上見點(diǎn)狀出血。

1.2.2 中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2011 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)修訂的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》［2］制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。共分為肝氣郁結(jié)證、水濕內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡(luò)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）簽署患者知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）年齡小于25 周歲、大于85 周歲者；2）心肺功能異常、精神異常及頸胸段脊柱畸形等胃鏡禁忌癥者；3）合并心、腦、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；4）孕婦、哺乳期婦女、過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者；5）不能表達(dá)主觀不適癥狀者；6）病情危重，存在急性感染病灶者；7）正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 觀察方法采用OlympusCV-290 型胃鏡檢查，由主治醫(yī)師以上職稱、胃鏡檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的2名醫(yī)師共同對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。由1 名副主任中醫(yī)師和1 名主治醫(yī)師詢問患者病史，觀察患者的臨床癥狀及舌苔、脈象，進(jìn)行常規(guī)查體；根據(jù)中醫(yī)四診，對(duì)門脈高壓性胃病患者進(jìn)行辨證分型，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分別歸于肝氣郁結(jié)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、水濕內(nèi)阻證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證6 種證型。同時(shí)收集患者的肝腎功能、凝血功能等結(jié)果，并對(duì)上述各檢查指標(biāo)進(jìn)行計(jì)分評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PHG 患者中醫(yī)證型分布184 例患者共分為為6 種類型，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證所占比例最大，占42.39%（78/184）；肝氣郁結(jié)證第二位，占28.26%（52/184）；瘀血阻絡(luò)證占16.30%（30/184），為第三位；其余依次是脾腎陽虛證占9.78%（18/184）、水濕內(nèi)阻證占2.18%（4/184）、肝腎陰虛證占（2/184）1.09%。

2.2 PHG 病情程度與Child-Pugh 分級(jí)的相關(guān)性不同的PHG病情程度與Child-Pugh分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PHG病情程度與Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性

2.3 PHG 病情程度與PLT、CHE、D-二聚體相關(guān)性對(duì)PHG不同病情程度患者的PLT、CHE、D-二聚體進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 PHG病情程度與PLT、CHE、D-二聚體相關(guān)性（±s）

表2 PHG病情程度與PLT、CHE、D-二聚體相關(guān)性（±s）

注：*表示與輕度組比較，P＜0.05；△表示與中度組比較，P＜0.05

病情程度輕度中度重度PLT（×109/L）121.86±77.78 104.39±84.17*74.28±53.16*△CHE（U/L）3858.84±1455.84 3130.48±1472.27*2826.43±1457.77*△D-二聚體（μg/mL）2.14±1.62 2.93±6.80*4.61±3.21*△

2.4 PHG中醫(yī)證型與PHG病情程度相關(guān)性本次觀察的PHG患者中，病情程度以中度為主，占71.20%。其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝氣郁結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證分別占據(jù)前三位。不同中醫(yī)證型之間與PHG 病情程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PHG中醫(yī)證型與PHG病情程度相關(guān)性

3 討論

PHG 通常出現(xiàn)在肝硬化患者中，并且隨著肝硬化病程的發(fā)生發(fā)展而不斷進(jìn)展。PHG 患者內(nèi)鏡下胃黏膜出現(xiàn)特殊病變并伴有動(dòng)靜脈短路、黏膜下血管擴(kuò)張、瘀血等改變，組織學(xué)上無明顯炎癥［4-5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［6］，PHG 出現(xiàn)的前提是門靜脈高壓，門脈高壓使胃部靜脈血液回流至門靜脈受阻，血漿外滲，胃黏膜下大量動(dòng)靜脈短路，導(dǎo)致血液分流，胃黏膜、黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加，胃黏膜有效血流量減少，導(dǎo)致組織缺氧、黏膜防御機(jī)制減弱、氫離子滲透增加、代謝紊亂等一系列病理改變，最終造成胃黏膜組織損傷。中醫(yī)古籍中并無門靜脈高壓性胃病病名的相關(guān)記載，多數(shù)醫(yī)家［7-10］把此病歸屬于中醫(yī)學(xué)的脅痛、癥瘕、胃痞、肝著等范疇，認(rèn)為該病病位在胃、脾、肝，其標(biāo)在胃，其本在肝，與脾腎密切相關(guān)。病機(jī)是熱毒內(nèi)蘊(yùn)，濕熱中阻，肝脾氣滯血瘀，虛實(shí)夾雜。

目前中醫(yī)對(duì)于PHG 證型分布研究較少，亦沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故本次病例觀察采用的中醫(yī)辨證分型為肝硬化的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。本研究表明，PHG 患者中醫(yī)辨證分型以濕熱蘊(yùn)結(jié)型為多，其他依次為肝氣郁結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證、水濕內(nèi)阻證、肝腎陰虛證。其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝氣郁結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證三種類型發(fā)病比例較高。這與禤傳鳳［11］、高毅［12］等研究結(jié)果相似。亦可看出本次病例觀察與以上的病例研究結(jié)果略有不同，可能與研究所處的地域、氣候環(huán)境的不同存在一定的相關(guān)性，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)因地制宜的特點(diǎn)。本次觀察的184 例PHG 患者經(jīng)卡方檢驗(yàn)不同中醫(yī)證型之間與PHG 病情程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次觀察到的PHG 患者病情以中度為主。中度病情中以濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝氣郁結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證發(fā)病比例最高。濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝氣郁結(jié)證兩類證型以輕中度病情為主。需要注意的是在瘀血阻絡(luò)證中、重度患者比例大于輕度患者，故臨床患者出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)證需更加警惕病情變化，防止出現(xiàn)重癥。Child-Pugh 分級(jí)是國際通用的反映肝臟貯備能力、肝功能狀況的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，依輕重分為A、B、C 三級(jí)［13］，故本次觀察病例采用Child-Pugh 改良分級(jí)法評(píng)估患者的肝臟儲(chǔ)備方案，其中A 級(jí)、B級(jí)、C 級(jí)所占比例分別為37.50%、51.09%、11.41%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)不同中醫(yī)辨證分型之間與Child-Pugh 分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且濕熱蘊(yùn)結(jié)證在所有的Child-Pugh分級(jí)中所占比例最高。

肝臟功能復(fù)雜多樣，肝硬化患者常伴有肝損害的情況，需應(yīng)用敏感的血清指標(biāo)來反映肝臟的合成功能，而PHG 的發(fā)生發(fā)展基于肝硬化門靜脈高壓，故本次病例選取了PLT、CHE、D-二聚體，研究PHG 與以上三種指標(biāo)的關(guān)系。PLT 可以反應(yīng)血小板的生成與衰亡情況，肝硬化時(shí)患者肝臟清除能力減弱，導(dǎo)致血小板的凝集與損傷，肝臟合成血小板生成素明顯減少，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板破壞增加［14］。肝臟是血清CHE 合成的唯一場所，CHE由肝臟合成釋放入血，故CHE 的濃度可以反映肝臟的合成功能。肝臟病變后其活性明顯降低，降低程度與肝細(xì)胞損傷程度相一致，其活性隨病情的好轉(zhuǎn)而迅速上升。并且血清CHE 很少受到外源性及治療因素等影響，其能靈敏、準(zhǔn)確的反映肝臟受損程度，故將其作為評(píng)價(jià)肝臟疾病的敏感指標(biāo)［15］。肝硬化患者會(huì)伴有不同程度的肝功能異常，當(dāng)肝臟功能損傷時(shí)，同時(shí)會(huì)伴有不同程度的凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂，主要原因在于肝臟合成大多數(shù)的與凝血機(jī)制相關(guān)的凝血因子，肝細(xì)胞被破壞后，抗凝血?jiǎng)┖屠w溶酶能力降低，導(dǎo)致纖維蛋白原能力減弱而凝血因子和纖溶酶及其活化劑主要在肝臟進(jìn)行體內(nèi)循環(huán)中的清除，肝損害會(huì)導(dǎo)致清除率降低，生成的代謝產(chǎn)物增加，最主要就是D-二聚體增加［16］。本次研究結(jié)果表明，PLT、CHE與PHG病情程度呈負(fù)相關(guān)，D-二聚體與PHG 病情程度呈正相關(guān)。

PHG 的發(fā)病率隨著肝硬化的病程增加而增加，并且隨著肝硬化病程加重，PHG 發(fā)病病情亦加重。筆者認(rèn)為，PHG 的病因病機(jī)主要為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，濕熱中阻，肝脾氣滯血瘀，虛實(shí)夾雜。PHG 患者體內(nèi)易出現(xiàn)“濕熱毒瘀”夾雜致病，并參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》［3］把PHG患者中醫(yī)辨證分為肝氣郁結(jié)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、水濕內(nèi)阻證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證。本研究結(jié)果顯示，PHG病情程度與肝功能Child-Pugh 分級(jí)存在相關(guān)性，不同中醫(yī)辨證分型與PHG 病情程度存在相關(guān)性，PHG 不同病情程度中的PLT、CHE、D-二聚體存在相關(guān)性。需要引起重視的是臨床上肝氣郁結(jié)證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡(luò)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證，此三證不但出現(xiàn)頻率較高，且容易出現(xiàn)重癥，應(yīng)警惕患者的病情變化。本次觀察發(fā)現(xiàn)，184例PHG患者中醫(yī)辨證分型中肝腎陰虛證所占比例少，但臨床用藥應(yīng)考慮周全，體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)的整體觀念的特點(diǎn)。因此，盧秉久［17］認(rèn)為，肝硬化末期，氣、血、水雜結(jié)，肝、脾、腎俱虛，此時(shí)腎虛多因后天不及補(bǔ)養(yǎng)所致，當(dāng)健脾胃，暢氣機(jī)，調(diào)補(bǔ)腎臟。陳美岑等［18］認(rèn)為，肝硬化是濕熱疫毒侵襲肝臟，肝失疏泄，氣血不暢，氣機(jī)失調(diào)，脾失健運(yùn)，瘀血內(nèi)阻，日久致肝氣血虧虛，水谷精微運(yùn)化失常；肝損及腎，導(dǎo)致肝腎陰虛，其本質(zhì)為肝腎陰虛夾脾氣虛。治宜柔肝補(bǔ)腎、健脾祛濕解毒，兼以活血軟堅(jiān)。此外，肝硬化后期應(yīng)注重滋補(bǔ)肝陰及腎陰。謝晶日［19］在肝硬化分階段論治中滋水涵木法即為治療三法之一，療效頗佳。有學(xué)者［20］認(rèn)為，治療肝炎肝硬化以健脾補(bǔ)腎柔肝養(yǎng)陰為主，兼顧解毒活血、化痰軟堅(jiān)散結(jié)。中醫(yī)認(rèn)為“肝病傳脾”，血瘀貫穿PHG 發(fā)生發(fā)展的始終。故監(jiān)測患者的凝血及肝功能指標(biāo)有助于判斷本病的預(yù)后。PHG 在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生和發(fā)展，而肝硬化病情復(fù)雜多變，故治療PHG 不能單純治療脾胃，應(yīng)整體分析，辨證論治。因此，在PHG早期宜著重疏肝解郁，清化濕熱，活血化瘀；后期宜在此基礎(chǔ)上酌情調(diào)補(bǔ)脾胃腎三臟，以顧護(hù)人體的先天及后天之氣，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣內(nèi)存，邪不可干?！?/p>

綜上所述，PHG 病情程度與不同中醫(yī)辨證分型、Child-Pugh 分級(jí)、PLT、CHE、D-二聚體存在相關(guān)性。但受樣本量及地域的限制，仍需擴(kuò)大樣本及收集不同地域病例進(jìn)一步研究。