基于數(shù)據(jù)挖掘分析國(guó)醫(yī)大師郭誠(chéng)杰治療乳癖的用藥規(guī)律*

李婉露，郭英民，張 靜，陳 蓉，郭新榮△

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712046；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

乳癖是指女性乳房部的一種常見(jiàn)的慢性非炎癥、非腫瘤的增生性疾病，單雙側(cè)均可發(fā)病，以局部腫脹疼痛、腫塊最為常見(jiàn)［1-2］。近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的逐漸加快、生活壓力的增大、飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，居乳腺類疾病首位［3］。多項(xiàng)臨床研究證明，乳癖在部分人群中發(fā)病率高達(dá)33.13%［4］，有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)對(duì)該病給予充分重視［5-6］。西醫(yī)目前針對(duì)該病多采用內(nèi)分泌調(diào)節(jié)或手術(shù)治療，副作用多，創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率極高，患者多不易接受。中醫(yī)大多采用中藥、針灸等方法雙向治療，無(wú)需手術(shù)，無(wú)需長(zhǎng)期服用激素性藥物，具有痛苦小、副作用少、療效顯著等特點(diǎn)。尤其在“疏肝理氣、疏暢氣機(jī)、調(diào)理脾胃、調(diào)暢情志”等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［7-8］。

郭誠(chéng)杰教授是中醫(yī)針灸代表性傳承人之一，第二屆國(guó)醫(yī)大師，陜西省名老中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，首批500 名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。郭誠(chéng)杰教授遍覽岐黃，采擷諸論，參之己得，從事中醫(yī)針灸教學(xué)、臨床及科研近七十載，結(jié)合自身多年治療乳腺病經(jīng)驗(yàn)，在針?biāo)幹委熍匀橄俨》矫嫘纬闪松顚哟蔚睦碚撘?jiàn)解和獨(dú)具特色的診療體系。郭誠(chéng)杰教授長(zhǎng)年扎根于臨床，在治療乳腺病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其醫(yī)術(shù)精湛，遣方用藥，療效顯著；其醫(yī)德高尚，深受廣大患者青睞。隨著郭誠(chéng)杰教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的逐漸成熟，對(duì)其學(xué)術(shù)思想進(jìn)行傳播與傳承顯得尤為迫切和重要。筆者有幸整理郭誠(chéng)杰教授臨床醫(yī)案，見(jiàn)其治療乳癖屢獲奇效，總結(jié)其用藥特點(diǎn)與規(guī)律，以期為臨床醫(yī)師提供治療思路與用藥參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源以2013年1月至2015年12月間陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)館郭誠(chéng)杰教授治療乳癖的醫(yī)案為數(shù)據(jù)來(lái)源基礎(chǔ)，共收錄醫(yī)案370 例，涉及方劑370首，中藥174味，總頻次4720次。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)在文獻(xiàn)［9］中乳腺增生病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］中乳癖診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3）運(yùn)用中草藥診治者；4）患者基本信息完整；5）具備完整的中藥處方者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）病歷信息缺失或缺失重要診療信息者；3）妊娠期、哺乳期婦女；4）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病者；5）依從性差者。

1.4 藥名的規(guī)范處理中藥名稱因地域不同或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而存在差異，為確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在統(tǒng)計(jì)前依據(jù)《中藥大辭典》［11］等規(guī)范中藥的名稱，如“元胡”規(guī)范為“延胡索”，“山梔子”規(guī)范為“梔子”錄入。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化的處理本研究所涉及的中藥名稱，均以《中華人民共和國(guó)藥典》（2015 版）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一地規(guī)范處理。對(duì)已錄入Microsoft Office Excel 2013 表格中的醫(yī)案數(shù)據(jù)按序號(hào)、姓名、證型、治法、藥物組等作為要素單獨(dú)建立數(shù)據(jù)索引庫(kù)，雙向校對(duì)，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與完整性。采用“古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.2.1）”進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，將Excel 中的數(shù)據(jù)導(dǎo)入“古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.2.1）”醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)中，運(yùn)用頻次，四氣、五味、歸經(jīng)、關(guān)聯(lián)分析及聚類分析對(duì)其進(jìn)行挖掘。

2 結(jié)果

通過(guò)篩選共收錄符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案370 例，方劑370 首，涉及中藥174 味，具體統(tǒng)計(jì)如下。

2.1 藥物頻次統(tǒng)計(jì)通過(guò)頻次分析對(duì)370 首方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，頻次由高到低有序排列，使用頻率＞20%的中藥共17 味。頻次/總處方數(shù)×100%=頻率（%）。見(jiàn)表1。

表1 370首方劑中頻率＞20%的藥物

2.2 藥物四氣頻次 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，370 首方劑中，所用藥物的四氣以溫（1526 次）、平（1042 次）為主，以寒（823次）、微寒（719次）、微溫（323次）為輔。

2.3 藥物五味頻次經(jīng)統(tǒng)計(jì)，370 首方劑中，所用藥物的五味以辛（2406 次）、苦（2200 次）、甘（1760次）為主，輔以微苦（462次）、酸（389次）、微甘（332次）、咸味（321次）及淡味（207次）為輔。

2.4 藥物歸經(jīng)頻次表經(jīng)統(tǒng)計(jì)，370 首方劑中，所用藥物的歸經(jīng)以肝（2681 次）、脾（2556 次）經(jīng)為主，輔以肺（1251 次）、胃（1196 次）、心（1138 次）、腎（620 次）、膽（615 次）、三焦（343 次）、大腸（159次）經(jīng)等。

2.5 聚類分析對(duì)使用頻率＞20%的高頻藥物進(jìn)行聚類分析，得到的結(jié)果如圖1。分析表明，高頻藥物按歐氏距離為18 可分為二大類。第一類：可分為兩組，a 組（白術(shù)、茯苓）；b 組（白芍、柴胡、延胡索、當(dāng)歸、香附）。第二類：可分為3 組，A 組（川芎、海藻、黨參、大棗）；B 組（黃芪、昆布、瓜蔞、三棱）；C組（陳皮、淫羊藿、夏枯草、郁金、莪術(shù)）。

圖1 370首方劑中＞20%藥物聚類分析圖

2.6 關(guān)聯(lián)分析將置信度設(shè)置為0.55，支持度設(shè)置為0.45，得到藥物組合列表，對(duì)370例醫(yī)案進(jìn)行組方規(guī)律分析。置信度揭示了A出現(xiàn)時(shí)，B是否也會(huì)同時(shí)出現(xiàn)或有多大的概率出現(xiàn)。見(jiàn)表2。

表2 370首方劑中藥物關(guān)聯(lián)分析

3 討論

3.1 病因病機(jī)乳癖，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為主要與肝氣不舒、氣血虧虛、血瘀痰凝、沖任失調(diào)等因素密切相關(guān)［12］。《外科活人定本》中提到：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰，陽(yáng)明經(jīng)之所屬也”［13］。郭誠(chéng)杰［14］教授認(rèn)為多數(shù)乳癖患者是由于肝郁氣滯，足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)氣不暢所致。乳癖病位雖在乳房，卻與脾胃關(guān)系密切。乳頭屬肝，乳房屬胃，肝喜條達(dá)，胃主受納。由于情志不遂，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)升降失司，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，則脾胃氣血運(yùn)行瘀阻，聚濕生痰，以致氣郁、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，乳絡(luò)氣血凝滯則結(jié)塊而痛，發(fā)為乳癖。基于此，郭誠(chéng)杰教授認(rèn)為“肝氣郁滯、脾胃失調(diào)”是本病的病理基礎(chǔ)，而乳絡(luò)不通是其病機(jī)關(guān)鍵，治療當(dāng)以“疏通補(bǔ)調(diào)”四法為主?！笆琛备谓庥?，“疏”暢氣機(jī)；“通”行乳絡(luò)，“通”暢氣血；“補(bǔ)”益氣血，“補(bǔ)”養(yǎng)脾胃；“調(diào)”理脾胃，“調(diào)”節(jié)情志?！陡登嘀髋啤吩唬骸盁o(wú)氣則乳無(wú)以化，無(wú)血?jiǎng)t乳無(wú)以生也。”［15］人體氣血源自脾胃，乳房部是否充盈，均依賴于脾胃化生之氣血，因而乳房是否健康，取決于脾胃的運(yùn)化。

3.2 高頻藥物分析疏肝理氣藥：延胡索、柴胡、香附、陳皮。益氣補(bǔ)虛藥：當(dāng)歸、白芍、黃芪、白術(shù)。有研究表明，疏肝理氣藥能促進(jìn)雌激素在肝臟中的代謝，調(diào)整血清孕酮P（Progesterone，P）的分泌，同時(shí)還可以改善微循環(huán)，降低血液黏度，調(diào)暢氣機(jī)，減少對(duì)肝臟的影響［16-17］。益氣補(bǔ)虛藥可增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和下丘腦-垂體-性腺軸的功能，能調(diào)整虛證患者內(nèi)分泌功能，同時(shí)改善機(jī)體造血功能［18］。疏肝藥與補(bǔ)虛藥相配，能促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷精微，使氣血生化有源，乳絡(luò)充盈，肝氣沖和條達(dá)，疏達(dá)肝氣郁結(jié)，調(diào)暢氣機(jī)，使得結(jié)塊消散。

3.3 藥物性味、歸經(jīng)分析1）藥性研究。總體以溫性、平性藥為主。溫性藥多能溫通經(jīng)脈，活血化瘀。從配伍上看，平性藥兼具寒、熱之性，而無(wú)寒熱之偏性。遇寒則寒，遇熱則熱，能“和合調(diào)平”［19］，與寒熱藥物“調(diào)和輔助”，可達(dá)到陰平陽(yáng)秘之目的［20］。2）藥味研究。以辛、苦為主，甘為輔。味辛主散，有行氣發(fā)散、行血之功；味苦主泄降，可燥濕，亦能降逆?？鄿厮幭嘟Y(jié)合可燥濕健脾理氣；辛、甘結(jié)合，則辛甘為陽(yáng)，有緩急止痛之功。3）歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)。藥物歸經(jīng)以肝、脾經(jīng)為主。以肝經(jīng)用藥為主，“女子以肝為先天”，女性以血為本，能疏肝解郁，調(diào)暢乳房部氣機(jī)，肝為氣機(jī)調(diào)暢的重要環(huán)節(jié)，可疏通乳房氣血郁結(jié)；脾胃是調(diào)暢氣機(jī)的樞紐，可促進(jìn)脾胃的水谷運(yùn)化，使得氣機(jī)通達(dá)，乳房部氣血充盈。

3.4 藥物關(guān)聯(lián)分析關(guān)聯(lián)分析顯示：柴胡-香附、當(dāng)歸-香附、當(dāng)歸-白芍等為核心藥物組合，藥對(duì)符合中藥相須、相使的關(guān)系。香附被李時(shí)珍譽(yù)為“氣病之總司，女科之主帥”，香附中的α-香附酮有明顯的鎮(zhèn)痛作用［21］。研究表明，柴胡皂苷具有一定的擬膽堿作用［22］，對(duì)于神經(jīng)情緒方面的病證，特別是中醫(yī)提到的肝郁氣滯證有一定的治愈作用。香附與柴胡相配能疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，能緩肝木之急，防止因氣滯血瘀而致乳癖。研究表明，當(dāng)歸既能對(duì)抗腎上腺素-垂體后葉素或組織胺對(duì)子宮的興奮性，還能抑制炎癥后期肉芽組織的增生，進(jìn)一步減少乳腺部的肉芽增生［23］。白芍中的芍藥苷成分具有很好的解痙功效［24］，對(duì)醋酸引起的扭體反應(yīng)有明顯的鎮(zhèn)痛作用。諸藥同用，可調(diào)暢全身氣血及肝脾氣機(jī)，疏散局部瘀滯，消散乳房腫塊。

3.5 藥物聚類分析聚類分析將藥物分為2 類。Ⅰ類分為兩組，A 組為健脾益氣藥；B 組為疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛藥。Ⅱ類分為3 組，A 組為活血化瘀藥；B 組為燥濕消痰藥；C 組為軟堅(jiān)散結(jié)藥。Ⅰ類中藥物組合“當(dāng)歸-白芍-香附-延胡索-柴胡”能疏暢氣機(jī)，疏肝解郁，調(diào)暢情志，還能調(diào)經(jīng)止痛，通利經(jīng)絡(luò)，通暢氣血?！鞍仔g(shù)-茯苓”以益氣補(bǔ)虛為主，可補(bǔ)益氣血、補(bǔ)養(yǎng)脾胃，脾為生痰之源，脾胃不運(yùn)則氣機(jī)失常，痰濕內(nèi)生，氣血痰濕互結(jié)乳絡(luò)而致。以調(diào)理脾胃為輔，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，則水谷精微充盈，氣血化生有源，肝有所養(yǎng)，肝氣條達(dá)，肝脾協(xié)同，則乳房氣血運(yùn)行順暢?；钛鏊幙筛纳茩C(jī)體血液循環(huán)，降低血液黏稠度，抑制膠原纖維合成，從而促使增生腫塊消失；化痰散結(jié)藥物可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功能，有助于刺激促黃體生成素的分泌，改善黃體功能［25］。藥理學(xué)研究證明，夏枯草對(duì)乳腺增生病具有很好的效果，具有抗乳腺細(xì)胞增殖的作用［26］。

在聚類分析中有部分活血化瘀、燥濕消痰、軟堅(jiān)散結(jié)藥物，這是由于患者個(gè)人體質(zhì)的差異性、數(shù)據(jù)的有限性所致。

從高頻藥物、關(guān)聯(lián)分析及聚類分析中可以得出，郭誠(chéng)杰教授臨床治療該病的組方中以疏肝解郁、益氣補(bǔ)虛藥為主，還有部分活血化瘀、燥濕消痰、軟堅(jiān)散結(jié)藥物。這也與郭誠(chéng)杰教授的“疏通補(bǔ)調(diào)”法不謀而合。

綜上所述，數(shù)據(jù)挖掘能準(zhǔn)確、有效地分析遣方組藥規(guī)律，可對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有效解讀，能為探討該病的用藥規(guī)律提供參考依據(jù)。通過(guò)對(duì)郭誠(chéng)杰教授治療乳癖的370 例醫(yī)案的藥物頻數(shù)、性味歸經(jīng)、關(guān)聯(lián)分析及聚類分析表明，郭教授教授治療乳癖以“疏通補(bǔ)調(diào)”為主體思路，初步揭示其遣方組藥特色，為臨床醫(yī)師治療乳癖提供了參考依據(jù)。