潘夏薇 陳 鐘
(廈門醫(yī)學院,福建 廈門 361000)
隨著物質(zhì)生活水平的日益提高和大健康意識的增強,人們不僅關(guān)注口腔功能的恢復(fù),而且對于美學也提出了更高的要求。牙齦生物型作為反映牙齦厚度和形態(tài)的一項臨床指標,對種植牙的診療計劃和預(yù)后,正畸、修復(fù)及牙周手術(shù)具有一定的指導(dǎo)意義。根據(jù)不同的牙齦生物型,采用不同的治療手段,增加治療的成功率并準確判斷預(yù)后,將有助于美學修復(fù)的開展。而現(xiàn)代美學的進展,在評價牙體組織的外形及顏色等的同時,對牙齦組織也提出了更客觀的評價。兩者存在一定的相關(guān)性。
前牙牙冠寬長比是指上前牙臨床牙冠寬度(clinical c rown width;CCW)與臨床牙冠長度(clinical crown length;CCL)的比例。它是牙齦生物型的影響因素,同時也是微笑美學的特定評估指數(shù),與兩者的其他影響因素和評估指數(shù)也有密不可分的聯(lián)系。本文將從前牙牙冠寬長比與牙齦生物性及微笑美學的相關(guān)性做一綜述。
1969年Ochsenbein和Ross首次提出了牙齦生物型的概念,根據(jù)牙齦厚度及牙齦形態(tài)等,分為薄齦生物型和厚齦生物型。在此基礎(chǔ)上Seibert和Lindhe于1989年在研究中發(fā)現(xiàn),薄齦生物型一般有較為菲薄的牙齦,牙槽骨厚度也相對較薄,牙齒形態(tài)顯得窄長,而厚齦生物型牙齦則顯得更厚而堅韌,有相對較厚的牙槽骨,牙冠形態(tài)呈方圓形。進而根據(jù)牙冠外形、牙齦外形及牙槽骨的形態(tài)特征,提出了薄扇型和厚平臺型兩種基本類型。還有一些學者,在這兩種生物型的基礎(chǔ)上,又提出了介于兩者之間的中間型。對于薄齦型與厚齦型的界定,學者們未給出明確的標準,但普遍將牙齦厚度1mm作為薄齦型和厚齦型的分水嶺,小于1mm為薄齦型,大于1mm者為厚齦型。
研究表明牙齦生物型與年齡、性別及軟組織和硬組織的解剖學參數(shù)有關(guān)。
年齡與性別對牙齦生物型有一定影響。年長者較年輕者,牙齦組織更多為薄齦型。Joshi等人的研究結(jié)果顯示女性牙槽骨厚度比男性薄,且薄齦型比例更高,牙齦生物型在性別上的比較差異有統(tǒng)計學意義。Agarwal等人的研究也證實了性別對牙齦生物型的影響。
Zweers的文獻綜述認為牙齦厚度、角化齦寬度、牙槽骨厚度與牙齦生物型有關(guān)。角化齦寬度指游離齦溝底至膜齦聯(lián)合之間的距離,多位學者研究證明了角化齦寬度與牙齦生物型之間的相關(guān)性,厚齦型的角化齦寬度明顯寬于薄齦型。
Amid等人從600多例前牙釉牙骨質(zhì)界多位點的測量研究發(fā)現(xiàn),薄齦型牙齦厚度較薄,其牙槽骨厚度也較薄。而厚齦型覆蓋的牙齦及牙槽骨均較厚,兩者呈正相關(guān)關(guān)系。
目前越來越多研究證明了牙冠寬長比與牙齦生物型之間存在相關(guān)性聯(lián)系。厚平型較薄扇型而言,齦緣平坦,齦乳頭低,牙冠寬長比值大。賈凱夢通過對20個牙齦健康者160個上頜前牙的研究發(fā)現(xiàn),薄齦型冠寬與冠長的比例小于厚齦型。這說明冠寬與冠長的比例越大,牙齦越厚。兩者之間存在正相關(guān)關(guān)系。
牙冠唇面外形可分為方圓形、卵圓形和尖圓形,三種形態(tài)的寬長比依次遞減,牙冠寬長比除與角化齦寬度及牙齦厚度相關(guān)外,學者研究還發(fā)現(xiàn),尖圓形牙冠牙槽骨邊緣為扇形,牙齦乳頭狹長且窄,常伴有薄齦型,此種齦乳頭容易退縮,且不易恢復(fù);而方圓形的牙冠牙槽骨較厚,牙齦乳頭形態(tài)較扁平,多數(shù)為厚齦型,鄰楔狀隙更容易被牙齦乳頭充滿。也證明了牙冠寬長比對鄰楔狀隙及牙齦乳頭的影響。
微笑美學是口腔美學中評價面部容貌的客觀標準之一。微笑美學分為常規(guī)評估及特定評估,常規(guī)評估一般包括中線、笑線及前牙的黃金分割率。而特定評估則包括牙冠的寬長比、切緣位置、上唇位置、牙齦的形狀和弧度。無論是天然牙的美學分析,還是對口腔美學修復(fù),牙冠的寬長比都作為一項非常重要的評價標準。
上頜中切牙作為前牙美學中具有主導(dǎo)地位的牙,越來越多的人對中切牙的牙冠寬長比進行研究。通常認為CW/CL在0.75~0.85之間較為美觀。
前牙牙冠寬長比的比例也成為學者們研究的方向。吳為良對中國華北、東南、西南三個地區(qū)共120例成年人上前牙寬長比的研究發(fā)現(xiàn),中切牙寬長比平均為0.848±0.072,余挺對91例全國各地漢族大學生研究發(fā)現(xiàn)上前牙CCW:CCL介于0.82~0.85之間,劉焱等人對內(nèi)蒙古62例蒙古族大學生研究發(fā)現(xiàn)上前牙CCW:CCL介于0.81~0.88之間。Song Jae-Won對韓國50例青年人前牙進行測量后得出上前牙CCW:CCL約為0.86.Ana Orozco-Varo對西班牙412例成年人群進行研究發(fā)現(xiàn)中切牙的平均寬長比在0.79~0.85之間。說明前牙的寬長比具有相對一致的范圍,但存在種族和地域的差異。在前牙缺失時,當無同名牙參照時,可根據(jù)牙冠的寬長比作為修復(fù)的參考標準,以獲得更好的美觀性。
而寬長比也與微笑美學的其他評估參數(shù)如牙齦的形態(tài)有著相關(guān)性。牙齦在微笑美學中占據(jù)非常重要的地位,牙齦乳頭充滿度不足,出現(xiàn)齦乳頭退縮,將會對美觀產(chǎn)生影響。而齦乳頭的充滿度和鄰楔狀隙形態(tài)有著密切的關(guān)系。同時,不同的牙冠唇面外形直接影響了鄰楔狀隙形態(tài)。當牙冠的寬長比值較小時,牙冠形態(tài)窄長,鄰接點的位置較高,與牙槽嵴頂相距較遠,牙齦乳頭不易填滿鄰楔狀隙。Tarnow等人對30名患者288個位點進行研究分析發(fā)現(xiàn)隨著鄰接點到牙槽嵴頂距離的增加,牙齦乳頭存在更大的退縮風險。這表明,牙槽嵴頂?shù)浇佑|區(qū)的距離是決定齦乳頭是否退縮的關(guān)鍵因素。牙周病時,牙槽骨吸收,鄰接點到牙槽嵴頂距離增加,同時也存在牙齦乳頭退縮。
綜上所述,牙冠寬長比在牙齦生物型及微笑美學中有著重要地位。牙冠寬長比大者,牙齦生物型多為厚平型,而厚平型牙齦乳頭較低,有較厚的角化齦,豐富的血供和致密的結(jié)締組織,能更好地抵抗外界刺激,不容易發(fā)生牙齦退縮。同時,牙冠寬長比也決定了鄰接點的位置,牙冠寬長比大者,鄰接點到牙槽骨的距離近,鄰楔狀隙較小,易被牙齦乳頭填滿,同樣不容易發(fā)生牙齦退縮。而一旦牙齦退縮后,出現(xiàn)黑三角,對于前牙的美觀性也有很大影響,在微笑美學中更為不利。故在口腔修復(fù)中,可通過數(shù)字化設(shè)計改變牙冠的形態(tài),如將尖圓形牙冠改成方圓形,減少黑三角的形成。正畸治療中,也可通過調(diào)整鄰接點到牙槽嵴頂點之間的距離,形成良好外形的牙齦乳頭。在種植診療前后,更應(yīng)充分將牙齦生物型列入美學治療的觀測指標,以達到預(yù)期的美觀目標,對患者進行準確的美學評估,預(yù)估治療后的美學效果,制訂合理的診療計劃,重建軟組織,將更有利于微笑美學的開展。