試論基本醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)

周海珍 胡夢丹 浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院

一、引言

我國在1998年、2003年、2007年分別建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，2016 年開始將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)逐步合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保障體系逐步完善成熟。截至2021年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人數(shù)達(dá)到13.64億（國家醫(yī)療保障局，2021），基本實(shí)現(xiàn)了“全覆蓋”，但是保障水平較低，在門診補(bǔ)償、住院補(bǔ)償和大病補(bǔ)償?shù)确矫娲_定了起付線、共付段和封頂線，針對不同人群和不同醫(yī)院等級設(shè)有不同的報(bào)銷比例，其有限的保障水平并不能完全滿足國民的醫(yī)療保障需求。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2020 年，在我國的衛(wèi)生費(fèi)用總支出中，個(gè)人支出比例依舊在28%左右，高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的個(gè)人支出占比10%~20%的目標(biāo)。

與此同時(shí)，中國銀保監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)快速增長，在人身險(xiǎn)保費(fèi)收入中的占比從2011年的7.1%上升到2020年的24.5%。由此可見，近10年來，國民對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求日漸增加。雖然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上可以彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)無法提供的保障，但從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人均保費(fèi)、賠付金額在衛(wèi)生費(fèi)用中的占比來看，其在滿足人們醫(yī)療保障需求方面的作用還是很小，2020年健康險(xiǎn)賠付在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比僅為4.04%。因此，探究覆蓋范圍越來越廣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否擠出了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求、如何讓二者更好地協(xié)調(diào)發(fā)展等問題，具有重要意義。

二、文獻(xiàn)綜述

關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，目前學(xué)術(shù)界尚存在爭議。

Cutler 和Gruber（1996）首次對基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行了實(shí)證分析，認(rèn)為醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）“擠出”了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；10多年后，Gruber 和 Simon（2008）調(diào)整了數(shù)據(jù)和方法，通過分析1996 年至2001 年的收入與項(xiàng)目參與調(diào)查數(shù)據(jù)（SIPP），同樣也證明了擠出效應(yīng)的存在。Bíró和Hellowell（2016）通過研究2000 年至2011 年的英國家庭追蹤調(diào)查（BHPS）和英國老齡化縱向研究（ELSA）數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，隨著英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的完善，私人醫(yī)療保健供應(yīng)的增加與公共部門等待時(shí)間的減少相關(guān)，這意味著國民對私人健康保險(xiǎn)（PHI）的需求降低了。在國內(nèi)，張穎等（2015）通過研究世界190個(gè)國家1995—2009年的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)療保險(xiǎn)制度對商業(yè)健康保險(xiǎn)存在擠出效應(yīng)，但存在著顯著的國別差異；張建芳（2020）認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在一定的競爭關(guān)系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大和待遇水平的提高，都會對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生擠出作用；袁正等（2014）、Jin等（2016）以及陸草（2020）的實(shí)證研究也得出了相同的結(jié)論。

與此同時(shí)，國外其他學(xué)者在研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系時(shí)得出了兩者具有補(bǔ)充效應(yīng)的結(jié)論（Propper，1989；Denis&Johannes，2007）。國內(nèi)同樣也有不少學(xué)者證實(shí)了兩者的補(bǔ)充效應(yīng)。朱銘來、貴哲暄（2014）和劉素春等（2021）運(yùn)用省際面板數(shù)據(jù)回歸得出基本醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的結(jié)論。瞿棟和王勁松（2010）采用2006 年CHNS（中國健康與營養(yǎng)調(diào)查，下同）數(shù)據(jù)，指出新農(nóng)合沒有排擠鄉(xiāng)村地區(qū)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，相反還對農(nóng)村居民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起到了一定的刺激作用。

近些年，有學(xué)者關(guān)注到基本醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響可能會隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，或者在不同人群中的效應(yīng)并不相同。例如，許榮等（2013）、王天宇（2016）都運(yùn)用CHNS 數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，但由于對樣本的選取條件不同，得出了相反的結(jié)論：許榮等（2013）認(rèn)為在2004—2006 年間新農(nóng)合擠出了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而在2006—2009 年間卻促進(jìn)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展；王天宇（2016）的結(jié)論則剛好相反。周堅(jiān)（2020）基于CHNS 數(shù)據(jù)，運(yùn)用PSM-DID 方法研究發(fā)現(xiàn)，在短期內(nèi)（2006—2011 年）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擠出了商業(yè)醫(yī)保需求，但從長期（2006—2015 年）來看則有較微弱的促進(jìn)作用。此外，彭浩然等（2017）發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展水平影響著基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保的關(guān)系；Liu等（2010）發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合使得成年人購買私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性增加了2.1%，但對兒童商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)卻顯示為擠出效應(yīng)，尤其是在低收入人群中。Zheng等（2020）則發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的城市地區(qū)對購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)均具有積極作用，而對農(nóng)村人口則產(chǎn)生了非常顯著的擠出效應(yīng)。

通過對文獻(xiàn)的梳理，我們發(fā)現(xiàn)，由于國內(nèi)外學(xué)者的研究背景和社會經(jīng)濟(jì)存在差異，研究的時(shí)間、對象和角度有所不同，各國各地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度也各不相同，再加上使用數(shù)據(jù)和研究方法的不同，其得到的研究結(jié)論會存在偏差甚至出現(xiàn)相反的情況，關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否會擠出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在著爭論。相比國外，國內(nèi)對這個(gè)問題的研究起步較晚，大多數(shù)學(xué)者研究了基本醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)大樣本對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響，還有少數(shù)學(xué)者研究了新農(nóng)合對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響。基于我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有城鎮(zhèn)和城鄉(xiāng)兩種，兩者的保障程度和繳費(fèi)形式均存在差異，且前期有學(xué)者通過研究得出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在相反影響的結(jié)論，因此本文擬在相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)），分別研究它們是否對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在擠出效應(yīng)，并進(jìn)一步研究在自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用支出和收入不同的群體中，這種擠出效應(yīng)存在的差異。

三、數(shù)據(jù)選取與變量說明

（一）數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)主要來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，簡稱 CHARLS）2018 年的問卷調(diào)查結(jié)果。CHARLS 是由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持的調(diào)查項(xiàng)目，每兩到三年追蹤一次，采用多階段抽樣方式，旨在收集一套能夠代表中國45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的微觀數(shù)據(jù)。截至2018年，其樣本已覆蓋11635戶家庭中的19816名受訪者。

為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，結(jié)合研究需要，本文刪除了對調(diào)查問卷中的部分基本信息并未給出回答或是回答不符合邏輯的樣本，最終確定樣本數(shù)為11790人。

（二）變量選取

本文的被解釋變量是“是否購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”（Commercial Medical Insurance，以下簡稱cmi），該變量是一項(xiàng)二元變量，“購買”賦值為1，“未購買”賦值為0。

本文首先以“是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為解釋變量，為進(jìn)一步分析不同類別的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響，分別以“是否參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”和“是否參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”為解釋變量，這些變量均為二元變量，“參加”賦值為1，“未參加”賦值為0。其中，“是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)”是指參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合這三者其中之一的即為1，否則為0。

此外，本文還選取了反映個(gè)人、家庭和地區(qū)三方面情況的指標(biāo)作為控制變量，具體含義及賦值見表1。

?表1 變量描述及賦值說明

（三）描述性分析

為了更加直觀地觀察各變量在樣本中的差異，本文對所有變量進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)分析，見表2。

?表2 全樣本描述性統(tǒng)計(jì)

從表2 中可以看出，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占比達(dá)到96.13%。其中，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有1265 人，占比10.73%；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有10069人，占比達(dá)到85.40%。但購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)僅有460 人，占比3.90%，購買人數(shù)僅是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的4.06%。

從控制變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看到，受訪者中男女比例相差不大，大多為退休人員，絕大多數(shù)人是有配偶的，但教育程度較低；個(gè)體對自身的健康評價(jià)普遍低于一般水平，但基本上有良好的生活習(xí)慣；有5.07%的受訪者投保了人壽保險(xiǎn)。家庭的平均年收入僅在1.3萬元左右，但差距較大；家庭在一年中平均自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用支出占平均收入16.89%，差距也比較大。在樣本來源的27個(gè)省份中，醫(yī)療保障水平較低的偏多，絕大多數(shù)受訪者居住在農(nóng)村。

四、實(shí)證及結(jié)果分析

（一）模型設(shè)定

利用以上數(shù)據(jù)和變量，本文構(gòu)建了如下Logit模型：

其中，cmi代表受訪者是否購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；bmi為是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是最主要的變量；Xi為控制變量。

由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在保障水平以及參與強(qiáng)制性方面的差異，本文將基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（包含城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合）兩部分，分別研究兩者對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響，構(gòu)建Logit模型為：

（二）實(shí)證結(jié)果分析

1.全樣本結(jié)果分析

表3為對全樣本進(jìn)行回歸分析所得到的結(jié)果。

在模型1 中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有顯著的負(fù)影響，這是由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍與水平上有一定的重合，但保費(fèi)相對高得多，大大降低了產(chǎn)品的“性價(jià)比”。于是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的快速推廣在一定程度上降低了居民投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)明顯擠出了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

在模型2 中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的系數(shù)為正，說明城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不存在擠出效應(yīng)，反而存在較顯著的“協(xié)同效應(yīng)”。不同于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由參保者從可支配收入中拿出一部分進(jìn)行購買，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，費(fèi)用由用人單位和職工本人共同繳納，自己繳納的比例較低，且在個(gè)稅前扣除。對于城鎮(zhèn)職工來說，他們相當(dāng)于以較低的價(jià)格購買了基本醫(yī)療保障，實(shí)際上減輕了參保者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；由于收入效應(yīng)，這時(shí)候參保者便更有經(jīng)濟(jì)能力去購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而可能使兩者呈現(xiàn)出互補(bǔ)關(guān)系。

?表3 全樣本回歸結(jié)果

在模型3 中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的系數(shù)為負(fù)，說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對居民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有顯著的擠出效應(yīng)。這種效應(yīng)的產(chǎn)生原因可能是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和保障待遇水平的提高擠占了居民對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的部分需求，降低了居民對基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄之外的藥品和服務(wù)的利用率。尤其是新農(nóng)合，近年來發(fā)展迅速，居民在醫(yī)療消費(fèi)支出不變的情況下，從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得的賠付金額便會減少。此外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)形式與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)類似，都是從可支配收入中拿出一部分購買的，尤其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，部分居民支付完基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)后，經(jīng)濟(jì)能力可能不足以繼續(xù)支撐高額的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，因此兩者在消費(fèi)上存在一定的替代關(guān)系。

此外，年齡、居住地類型、教育程度、健康水平、吸煙喝酒、收入情況以及是否購買人壽保險(xiǎn)這7 個(gè)變量均對居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保有顯著影響。具體而言，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一般有限制高齡人群購買或?qū)】邓讲环贤侗Ｒ蟮娜巳壕鼙５囊?guī)定，并且保險(xiǎn)費(fèi)用會隨著年齡的增長或健康水平的降低而提高，因而年齡大的或健康水平不足的群體無法或者沒有經(jīng)濟(jì)能力購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；對于吸煙喝酒群體而言，吸煙和過度飲酒雖然會大大增加身體各項(xiàng)機(jī)能出現(xiàn)問題的可能性，但事實(shí)上，在沒有確診之前，他們并不屬于保險(xiǎn)公司的拒保群體，而且有吸煙喝酒習(xí)慣的投保人會意識到自身疾病發(fā)生概率的增加，因而吸煙喝酒的習(xí)慣會增加該群體購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性；高學(xué)歷以及收入水平高的、已經(jīng)投保壽險(xiǎn)的、居住在城市的個(gè)體也更有可能購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

按照馬斯洛的需求層次理論，只有收入解決了基本的生存需求之后，才會有對安全的需求。同樣，只有在基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付后，居民自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用支出比較大時(shí)，才會有對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。因此，本文進(jìn)一步按照家庭自負(fù)的年醫(yī)療費(fèi)用支出和年收入的高低不同進(jìn)行分類，以研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擠出效應(yīng)的差異。

2.自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出分樣本回歸結(jié)果分析

國家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2018 年全國居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出1685元，考慮到本文統(tǒng)計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用支出是以家庭為單位的，因此，為確保實(shí)證結(jié)果的準(zhǔn)確性，在人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出的基礎(chǔ)上，乘上全國家庭平均人口數(shù)3.08 人/戶，以所得結(jié)果5189.8 元作為本次家庭自負(fù)的總醫(yī)療費(fèi)用支出分類的依據(jù)，將支出在5189.8元以下的家庭稱為低支出群體，支出在5189.8元以上的家庭稱為高支出群體。表4為按照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類后的回歸結(jié)果。

?表4 自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出分樣本回歸結(jié)果

表4 的回歸結(jié)果表明，在低支出群體中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)更為明顯；而在高支出群體中，擠出效應(yīng)不再明顯，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)甚至對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了“協(xié)同效應(yīng)”。

在模型1 中，對于低支出群體而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)依舊對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有擠出效應(yīng)；但對于高支出群體而言，該擠出效應(yīng)消失了。其中的原因是基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能發(fā)揮“保基本”的作用，在面臨大病和重病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，一些特殊的醫(yī)療需求或者高出基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償限額的醫(yī)療費(fèi)用對于居民來說仍是一筆巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此他們更加傾向于購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來應(yīng)對未來的不確定性。但同時(shí)，高醫(yī)療費(fèi)用支出在一定程度上體現(xiàn)了居民患病概率高、身體狀況差的情況，使得其被保險(xiǎn)公司拒保的可能性增加；并且高醫(yī)療費(fèi)用的支出也會使得居民家庭面臨嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力，導(dǎo)致沒有能力再去支付商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)高昂的保費(fèi)，這些都會造成大多數(shù)身體較差的居民即使想購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有購買條件和經(jīng)濟(jì)能力。因此，當(dāng)個(gè)體在面臨自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高的情況時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響不顯著。

在模型2 中，對于低支出群體而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不具有協(xié)同效應(yīng)；對于高支出群體而言，卻有較顯著的協(xié)同效應(yīng)。這是因?yàn)槲覈擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平要明顯高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，對于醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分較小的群體來說，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)已基本滿足了他們的醫(yī)療保障需求，便不愿意再去購買昂貴的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來換取極其有限的醫(yī)療賠付。

在模型3 中，無論是低支出群體還是高支出群體，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)都會對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生擠出效應(yīng)，不過在高支出群體中，該擠出效應(yīng)的顯著性有所降低。

3.收入分樣本回歸結(jié)果分析

2018 年國家統(tǒng)計(jì)局進(jìn)行了第二次全國時(shí)間利用調(diào)查，將月收入2000元以下的歸為低收入群體，月收入2000~5000元的歸為中收入群體，月收入5000 元以上的歸為高收入群體。本文以此作為收入分類的依據(jù)，以年收入24000 元和60000 元為界區(qū)分低、中、高3 個(gè)收入群體。表5為按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類后的回歸結(jié)果。

從表5 中可以看出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“協(xié)同效應(yīng)”會隨著收入的增加而變得不那么明顯，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)會隨著收入的增加而減弱。

在模型1 中，對于中低收入群體而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)依舊對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有擠出效應(yīng)；但對于高收入群體而言，該擠出效應(yīng)消失了，說明在不考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例以及自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用額度大小的情況下，收入是影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保意愿的重要因素。

在總體醫(yī)療費(fèi)用相同的情況下，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例大于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，相對而言，參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的群體自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用會低于參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的群體，因此擠出效應(yīng)會隨著收入的增加變得更明顯，換言之，協(xié)同效應(yīng)會隨著收入的增加而逐漸不明顯，模型2 的回歸結(jié)果基本體現(xiàn)了這一點(diǎn)。對于低收入群體，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)依舊對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有協(xié)同效應(yīng)；對于中收入群體而言，這種效應(yīng)不再顯著；對于高收入群體又體現(xiàn)為微弱的協(xié)同效應(yīng)。這或許是因?yàn)榈褪杖爰彝ソ?jīng)濟(jì)波動起伏大，面臨風(fēng)險(xiǎn)概率大，一旦遇上高額的醫(yī)療費(fèi)用支出，便會給整個(gè)家庭帶來難以想象的負(fù)擔(dān)。因此，他們寧愿多花些錢，也想給自己換取一份未來平穩(wěn)的生活。但對于中收入群體來說，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平已基本滿足了他們對醫(yī)療保障的需求，超出的自負(fù)部分可以自己承擔(dān)，因此減少了對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。而在高收入群體中仍有微弱的協(xié)同效應(yīng)，這可能是因?yàn)楦呤杖爰彝ビ薪?jīng)濟(jì)能力去支付一份高額的高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為自己提供更好的醫(yī)療保障。

模型3的結(jié)果則呈現(xiàn)了另一番情形：在個(gè)體總醫(yī)療費(fèi)用相同的情況下，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用相對較高，從而出現(xiàn)擠出效應(yīng)隨著收入的增加而減弱的現(xiàn)象。對于中低收入群體而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)依舊對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有擠出效應(yīng)；但對于高收入群體而言，該擠出效應(yīng)消失了。這是由于收入較高家庭的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購買能力要比收入低的家庭高；但與此同時(shí)，高收入家庭也會因?yàn)槭杖敫叨X得不需要轉(zhuǎn)嫁健康風(fēng)險(xiǎn)，從而不投保，最終使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響不顯著。

?表5 收入分樣本回歸結(jié)果

（三）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)上文實(shí)證結(jié)果的可信度，本文將被解釋變量“是否購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”替換為“各省人均健康險(xiǎn)保費(fèi)”，進(jìn)一步進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。從表6、表7和表8的檢驗(yàn)結(jié)果中可以看出，無論是全樣本還是根據(jù)自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用支出不同和收入不同分類的分樣本，對人均健康險(xiǎn)保費(fèi)的顯著性和相關(guān)性與上文實(shí)證結(jié)果基本一致，雖然個(gè)別變量顯著性水平高低有所出入，但從整體來看，回歸結(jié)果是穩(wěn)健可信的。

?表6 全樣本穩(wěn)健性檢驗(yàn)回歸結(jié)果

?表7 自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出分樣本穩(wěn)健性檢驗(yàn)回歸結(jié)果

五、結(jié)論與建議

（一）研究結(jié)論

本文利用2018 年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）的問卷數(shù)據(jù)開展研究，發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在擠出效應(yīng)，且該擠出效應(yīng)會隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型的不同、自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用支出的高低以及收入的高低而發(fā)生變化，具體而言：

第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在擠出效應(yīng)，但會隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型的不同而有所差異。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在協(xié)同效應(yīng)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則擠出了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。

第二，在自負(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)支出較低的群體中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更多地體現(xiàn)為擠出效應(yīng)；在支出較高的群體中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然具有擠出效應(yīng)，但城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)則體現(xiàn)了一定程度的協(xié)同效應(yīng)。

第三，在中低收入群體中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更多體現(xiàn)為擠出效應(yīng)，而在高收入群體中影響則不顯著；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同效應(yīng)則隨著收入的增加逐漸變得不明顯。

第四，其他方面，城市人口、受過良好教育、身體健康狀況好、有吸煙喝酒習(xí)慣、購買過人壽保險(xiǎn)的人群更加傾向于購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；年齡越大的人群越不會購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；而性別、所在省份的醫(yī)療保障水平的高低和婚姻狀況則對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響不顯著。

（二）政策建議

基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成了醫(yī)療保障體系，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予居民最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以對基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。然而從上文的理論與實(shí)證分析中我們發(fā)現(xiàn)，兩者之間更多地體現(xiàn)為擠出效應(yīng)。因此，如何盡量減輕兩者之間的擠出效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)政府行為和市場機(jī)制互補(bǔ)融合必將是未來發(fā)展的主流。對此，本文提出以下建議。

1.降低居民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)門檻

政府可以從保險(xiǎn)公司和居民兩個(gè)方面著手，給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以此來減輕中低收入群體中基本醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)。例如，政府可以對保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入給予一定程度的的減稅甚至免稅政策；適當(dāng)減免保險(xiǎn)公司在宣傳和推廣商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)過程中的合理費(fèi)用，從而降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的附加保費(fèi)；對居民購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)給予一定的稅收優(yōu)惠，以激發(fā)居民的購買意愿。

?表8 收入分樣本穩(wěn)健性檢驗(yàn)回歸結(jié)果

國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余額十分充足甚至有些盈余，政府可以與保險(xiǎn)公司合作，根據(jù)居民切實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支出需求，使用結(jié)余資金為其購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣不僅能使結(jié)余資金得到合理運(yùn)用，也能促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。

2.合理劃分保障內(nèi)容，適當(dāng)增加賠付金額

基本醫(yī)療保險(xiǎn)會擠出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的另一個(gè)重要原因在于，兩者在保障范圍和保障水平上存在一定程度的重復(fù)，使得一些醫(yī)療費(fèi)用支出低的參保者在獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，再從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲取的賠付極其有限，大大降低了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的性價(jià)比。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)改變目前與基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互分割、各自為政、爭奪市場的局面，向“基礎(chǔ)補(bǔ)充型+深入融合型”模式發(fā)展。尤其是針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)擴(kuò)展基礎(chǔ)醫(yī)療保障范圍的廣度和深度，定位于尚不能獲得保障的人群、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療藥物、服務(wù)項(xiàng)目等，跟隨醫(yī)療科技創(chuàng)新的腳步，將創(chuàng)新藥品、醫(yī)療新技術(shù)、新器械應(yīng)用納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)保障功能的延伸；另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以參與到基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營中，利用其廣泛的網(wǎng)點(diǎn)，更好地填補(bǔ)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障空白，從而豐富產(chǎn)品的供給，補(bǔ)充社保的缺口，實(shí)現(xiàn)運(yùn)作的優(yōu)化。如此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠更好地適應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市場并起到輔助作用，從而實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司和參保者三方共贏的局面。

3.加大推廣宣傳力度，滿足差異化需求

就國家層面而言，政府與市場的邊界需要明晰，要對中國數(shù)億人口宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障理念，強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是“保”不是“包”，除最基本的保障部分外，主要還需通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來解決。就經(jīng)營者層面而言，保險(xiǎn)公司不應(yīng)過于看重利潤、將經(jīng)營重心放在具有較大盈利空間的城市，而應(yīng)該利用網(wǎng)絡(luò)流量的優(yōu)勢，將市場拓展到農(nóng)村地區(qū)，進(jìn)行廣泛的場景應(yīng)用和簡單的產(chǎn)品展現(xiàn)，通過大數(shù)據(jù)和云計(jì)算挖掘潛在客戶，再將潛在需求轉(zhuǎn)化為有效需求；同時(shí)，積極參與健康管理市場競爭，增加“事前預(yù)防、事中干預(yù)”的職能，提高風(fēng)險(xiǎn)防控能力。就消費(fèi)者層面而言，個(gè)人應(yīng)樹立正確的醫(yī)療保障觀念，提升風(fēng)險(xiǎn)防范意識和健康管理能力，從“被動治病”向“主動預(yù)防”轉(zhuǎn)變，從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，應(yīng)對健康問題時(shí)，必須從前端入手，防患于未然。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在市場調(diào)研的基礎(chǔ)上，向健康價(jià)值鏈的前端延伸，以消費(fèi)者的需求為中心，把精力放在滿足客戶差異化的保障需求上，針對中青年群體和老年群體、健康群體和患病群體，提供不同的醫(yī)療服務(wù)；也可以將目標(biāo)放在基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未覆蓋到的那些群體，例如流動人口、靈活就業(yè)人員（包括個(gè)體商戶、自由職業(yè)者、臨時(shí)工）等，讓他們在市場上都可以購買到適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。