不同血濾方式治療術(shù)后急性重癥胰腺炎的療效及對(duì)外周血炎性因子的影響

林 斌，謝 婷，竇 燕

急性胰腺炎（acute Pancreatitis,AP）由多種因素導(dǎo)致胰腺內(nèi)胰酶被激活，導(dǎo)致組織自身消化，從而產(chǎn)生水腫、出血甚至壞死的急性炎癥反應(yīng)[1-2]。輕癥患者常以胰腺水腫為主要癥狀，其預(yù)后良好。但重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）患者則可能會(huì)出現(xiàn)胰腺壞死的情況，從而繼發(fā)感染和休克，且預(yù)后較差[3-4]。包括胃癌、胰腺癌在內(nèi)的癌癥手術(shù)，因手術(shù)剝離范圍較大，患者術(shù)后反應(yīng)較重，可能并發(fā)SAP，從而發(fā)生多器官功能衰竭，導(dǎo)致臨床治療困難[5]。目前臨床上常用連續(xù)性靜脈--靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration,CVVHF）進(jìn)行血液濾過，這種連續(xù)血液凈化治療能夠有效清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)以達(dá)到緩解多器官功能障礙的目的[6]。脈沖式高容量血液濾過（pulse high volume hemofiltration,PHVHF）通過非選擇性方式過濾炎性介質(zhì)達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的作用，從而改善SAP預(yù)后[7]。但目前鮮有關(guān)于CVVHF和PHVHF的比較，本研究篩選納入單純行CVVHF治療、單獨(dú)行PHVHF治療和CVVHF聯(lián)合PHVHF治療的100例SAP患者資料，比較各種治療方法的臨床療效、外周血炎性因子的水平，擬為臨床治療研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2018年1月至2020年12月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院收治的SAP患者資料，將符合標(biāo)準(zhǔn)的100例病歷資料納入研究。根據(jù)其實(shí)際治療情況分為CVVHF組、PHVHF組和聯(lián)合治療組。三組患者一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 納排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國急性胰腺炎診治指南[8]中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于18周歲，且小于85周歲；納入前在本院接受治療，且臨床資料完整；患者無其他臟器嚴(yán)重疾病，包括心力衰竭、腫瘤、肝腎功能不全等。全部患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（201801015）。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中，患者本人或家屬放棄治療者；妊娠期或哺乳期患者；患有免疫性疾病患者；患者接受CVVHF、PHVHF或聯(lián)合治療少于72 h，或納入研究前已因疾病接受過上述治療者。

1.3 治療方法 全部患者入院后均接受常規(guī)治療和護(hù)理，禁食的同時(shí)持續(xù)性腸胃減壓，使用生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑及預(yù)防性給予抗生素，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡并改善微循環(huán)。對(duì)于有特殊情況的患者，給予針對(duì)性的治療和護(hù)理，包括糾正術(shù)后炎性反應(yīng)、抗休克等。

CVVHF組和PHVHF組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，入院24 h內(nèi)開始單獨(dú)行CVVHF或PHVHF治療，治療同時(shí)均給予抗凝藥物。

單獨(dú)CVVHF治療患者在中心靜脈或外周靜脈置管建立血管通路。使用Baxter（美國）的Prismaflex連續(xù)性血液凈化裝置，以35 mL/kg/h置換液流量進(jìn)行，置換總量（55±5）L/次，血流量150-250 mL/min，以前稀釋方式輸入，持續(xù)24～30 h，每24 h更換一次濾器。再根據(jù)患者實(shí)際病情和癥狀變化調(diào)整超濾量，并接受上述治療1～4次。

PHVHF治療組患者在右側(cè)股靜脈行seldinger法穿刺，使用上述同款血液凈化裝置，以85 mL/kg/h置換液流量連續(xù)進(jìn)行6～8 h，后更換為35 mL/kg/h置換液流量進(jìn)行。24 h平均劑量45～48 mL/kg/h。以前稀釋方式輸入，每24 h更換一次濾器。再根據(jù)患者實(shí)際病情和癥狀變化調(diào)整超濾量，并接受上述治療3～7次。

聯(lián)合治療組患者置換液采取Port配方，以前稀釋方式輸入，先采取6 hHVHF，85 mL/kg/h置換液流量進(jìn)行。完成后續(xù)行CVVHF，35 mL/kg/h置換液流量進(jìn)行。24 h平均劑量為48 mL/kg/h。每24 h更換一次濾器。

1.4 檢測指標(biāo) 收集并分析患者治療前后的臨床癥狀、基本生命體征及臨床轉(zhuǎn)歸等檢查結(jié)果。其中包括：（1）治療期間每0.5 h監(jiān)測一次生命體征，包括心率、體溫、腹部體征等；（2）治療前和治療72 h后患者體溫、心率和呼吸情況；（3）每24 h外周靜脈血的血常規(guī)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、淀粉酶（AMY）及炎性因子水平，其中炎性因子包含腫瘤壞死因子α（TNF-α）、c反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）和IL-8；（4）急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）評(píng)估結(jié)果，其中包含急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分；（5）治療期間患者不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸及死亡情況記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，多組比較采用χ2檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用χ2分割法或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后體征變化 三組患者治療前體溫、心率和呼吸情況無明顯差異（P＞0.05）。三組患者治療后體征均明顯改善（P＜0.05），各組治療前后差值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中PHVHF組和聯(lián)合治療組體溫和心率改善情況均明顯優(yōu)于CVVHF組（P＜0.05），聯(lián)合治療組呼吸改善情況均優(yōu)于CVVHF組和PHVHF組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后體征變化

2.2 三組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分變化三組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分、WBC、ALT和AMY水平均無明顯差異（P＞0.05）。治療后，三組患者APACHEⅡ評(píng)分、WBC、ALT和AMY水平均明顯改善（P＜0.05）,各組治療前后差值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中PHVHF組和聯(lián)合治療組上述四指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于CVVHF組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分變化

2.3 三組患者治療前后炎性因子變化 三組患者治療前外周血炎性因子水平無明顯差異（P＞0.05）。治療后，患者外周血THF-α、CRP、IL-6和IL-8水平均明顯下降（P＜0.05），各組治療前后差值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中PHVHF組和聯(lián)合治療組上述四指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于CVVHF組（P＜0.05），但PHVHF組和聯(lián)合治療組無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者治療前后炎性因子變化

2.4 三組患者不良反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸情況 治療期間CVVHF組患者3例出現(xiàn)發(fā)熱（7.89%），3例消化道反應(yīng)（7.89%），6例寒戰(zhàn)（15.79%）。PHBHF組患者發(fā)熱5例（12.50%），消化道反應(yīng)6例（15.00%），寒戰(zhàn)5例（12.50%）。聯(lián)合治療組發(fā)熱3例（13.64%），消化道反應(yīng)3例（13.64%），寒戰(zhàn)4例（18.18%）。三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。

截止完稿，CVVHF組患者16例出院，4例死亡，18例仍住院治療，病死率10.53%。PHBHF組18例出院，4例死亡，18例仍住院治療，病死率10.00%。聯(lián)合治療組14例出院，2例死亡，6例仍在住院治療，病死率9.09%。

3 討論

術(shù)后并發(fā)SAP是臨床常見的危急重癥之一，其救治面臨極大挑戰(zhàn)，加之患者術(shù)后其他并發(fā)癥，更加重治療難度[9]。CVVHF是臨床常用的血液濾過方式，PHBHF是近年提出的血液濾過方案[10]，兩者的比較及其聯(lián)用治療鮮有報(bào)道。本研究納入100例術(shù)后并發(fā)SAP患者，按照其實(shí)際治療觀察各組治療效果。結(jié)果顯示，治療后三組患者體溫、心率、呼吸、APACHEⅡ評(píng)分、WBC、ALT和AMY水平均明顯改善。這說明CVVHF、PHVHF及聯(lián)合治療均能夠明顯改善SAP臨床癥狀。比較三組上述指標(biāo)差異發(fā)現(xiàn)，PHVHF組和聯(lián)合治療組體溫、心率APACHEⅡ評(píng)分、WBC、ALT和AMY水平改善情況均明顯優(yōu)于CVVHF組，聯(lián)合治療組呼吸改善情況均優(yōu)于單獨(dú)治療組。這說明單純PHVHF治療和聯(lián)合治療療效更為顯著。這可能與PHVHF方案的特點(diǎn)相關(guān)[11]。龔等[12]研究證實(shí)，PHVHF方案增加了治療初期的置換液量，從而提高了對(duì)大分子溶質(zhì)的清除能力。有研究報(bào)道[13-14]，這種方案通過對(duì)流吸附作用清除雜質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定從而阻止疾病發(fā)展，減輕臨床癥狀。與本研究結(jié)果一致。

術(shù)后SAP患者往往伴隨著胰腺功能障礙、壞死、濃重或假性囊腫，加之手術(shù)及原病灶造成的其他臟器功能改變，故胰腺局部炎癥及原病灶炎癥反應(yīng)為主要特征[14-15]。既往研究表明[16-17]，SAP發(fā)生時(shí)伴有促炎細(xì)胞因子水平明顯上升，同時(shí)其上升幅度與疾病進(jìn)展、嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。這種炎性因子水平上升同時(shí)會(huì)產(chǎn)生一系列連鎖、放大反應(yīng)，從而導(dǎo)致MODS發(fā)生和全身炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步加速患者疾病惡化。因而控制炎性因子水平尤為重要。本研究對(duì)比三組患者THF-α、CRP、IL-6和IL-8水平發(fā)現(xiàn)，單純PHVHF治療和聯(lián)合治療療效更為顯著。既往研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞介素是SAP疾病發(fā)生和發(fā)展的良好評(píng)估指標(biāo)，介導(dǎo)炎性反應(yīng)及免疫紊亂[18]。PHVHF通過脈沖式高容量方式清除炎性因子，消除炎性反應(yīng)和免疫紊亂，從而減輕組織損傷[19-20]。這提示PHVHF治療或聯(lián)合治療能夠抑制炎性因子過度激活，阻斷SAP瀑布式反應(yīng)從而減輕炎性反應(yīng)進(jìn)展并減輕臨床癥狀。

此外，治療期間三組患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，分別為發(fā)熱、消化道反應(yīng)和寒戰(zhàn)。其中發(fā)熱患者拔出導(dǎo)管后，發(fā)熱癥狀緩解，故考慮為導(dǎo)管感染。消化道反應(yīng)患者考慮根治術(shù)后患處反應(yīng)疊加治療期間的不良反應(yīng)，腸胃減壓后癥狀緩解。

綜上所述，PHVHF治療、CVVHF聯(lián)合PHVHF治療SAP臨床療效相近，均明顯優(yōu)于單純CVVHF治療，更好改善患者臨床癥狀和外周血炎性因子水平。