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    最低劑量艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對全麻術(shù)后患者復(fù)蘇效果和咽喉痛的影響

    2022-05-13 06:14:48靳永強(qiáng)張妮妮周文鳳
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2022年10期
    關(guān)鍵詞:艾司氯胺酮咪定

    靳永強(qiáng) 張妮妮 周文鳳 張 雷 郭 林 唐 靖

    廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院麻醉科,廣州市加快康復(fù)腹部外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東廣州 510700

    全麻患者術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量直接關(guān)系著患者圍手術(shù)期體驗(yàn)和預(yù)后康復(fù)。在眾多影響因素中氣管導(dǎo)管刺激和術(shù)后痛疼是麻醉管理的重點(diǎn)。氣管導(dǎo)管刺激和痛疼作為始動(dòng)因子,可引發(fā)循環(huán)波動(dòng)、腦血管意外、傷口裂開等一系列并發(fā)癥[1-3]。研究表明阿片類藥物和右美托咪定可有效緩解痛疼和或抑制氣管導(dǎo)管刺激,間斷注射小劑量丙泊酚等措施有助于穩(wěn)定術(shù)后煩躁等,但同時(shí)也可能帶來潛在精神毒性、術(shù)后痛覺過敏和減慢心率等問題[4-7],丙泊酚也并不利于循環(huán)不穩(wěn)定患者。新型靜脈麻醉藥艾司氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受體非選擇性阻滯劑,其對患者循環(huán)呼吸影響較小。研究表明最低劑量0.015 mg/(kg·h)使用可有效抑制創(chuàng)傷后痛覺過敏且具備更微弱的精神副作用[8],這可能是痛疼管理去/弱阿片化研究中的新熱點(diǎn)。艾司氯胺酮和右美托咪定聯(lián)合用藥對全麻復(fù)蘇期患者復(fù)蘇質(zhì)量影響如何,目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。有研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定可有效鎮(zhèn)靜小兒增強(qiáng)CT 檢查,蘇醒迅速[9]。本研究通過對氣管插管術(shù)后蘇醒期患者靜脈持續(xù)泵注最低劑量艾司氯胺酮和右美托咪定,觀察評估了患者復(fù)蘇質(zhì)量、循環(huán)穩(wěn)定性、復(fù)蘇期并發(fā)癥以及術(shù)后傷口痛和咽喉痛情況。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2020年10月至2021年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院麻醉科擇期行氣管插管術(shù)后90 例患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=45)和觀察組(n=45)。兩組的性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、入麻醉復(fù)蘇室(postanesthesia care unit,PACU)總時(shí)間等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級;②肝腎功能正常;③患者手術(shù)、麻醉順利,術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):①對研究相關(guān)藥物過敏者;②有不良嗜好者;③有癲癇,精神疾病史;④有長期吸煙、慢支、肺氣腫,哮喘病史等;⑤中、重度貧血;⑥抑郁癥患者;⑦在哺乳期婦女;⑧術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾濃腫,合并有腹腔感染者;⑨合并嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

    表1 兩組患者一般情況比較(±s)

    表1 兩組患者一般情況比較(±s)

    注 BMI:體重指數(shù);ASA:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

    組別例數(shù)年齡(歲)性別(例,男/女)BMI(kg/m2)ASA 分級(例,Ⅰ/Ⅱ級)手術(shù)時(shí)間(min)總輸液量(ml)術(shù)中出血量(ml)入PACU 總時(shí)間(min)對照組觀察組χ2/t 值P 值45 45 26/19 24/21 0.180 0.671 36.1±10.3 35.6±10.4 0.204 0.839 20.9±1.8 21.1±2.0 0.531 0.597 16/29 15/30 0.049 0.824 68.5±14.9 70.0±13.7 0.486 0.628 623.6±124.5 622.3±136.8 0.047 0.963 23.5±6.6 24.2±7.6 0.443 0.659 80.6±9.6 82.2±8.7 0.863 0.390

    1.2 方法

    1.2.1 麻醉方法 常規(guī)術(shù)前禁飲禁食6 h?;颊呷胧液箝_放靜脈輸液通道,心電(electrocardiograph,ECG)監(jiān)護(hù)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、血壓及NT 腦電監(jiān)測(Narcotrend Compact,MT MonitorTechnik GmbH &Co.KG)。麻醉采用丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):E21062311)血漿靶控TCI 3.0~4.0 μg/ml,瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):RT201204)血漿把控輸注(target controlled infusion,TCI)5.0~8.0 ng/ml 和順苯磺阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號(hào):210507BL)0.2 mg/kg誘導(dǎo);可視喉鏡氣管插管成功后連接多功能麻醉機(jī)(Primus Drager),以A/C 模式通氣(吸氧分?jǐn)?shù):40%、潮氣量7~8 ml/kg、呼吸頻率10~12 次/min、氧流量2 L/min);術(shù)中丙泊酚+瑞芬太尼靶控,復(fù)合吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,批號(hào):20070831)麻醉維持,間斷給與肌松藥;維持生命體征平穩(wěn);術(shù)畢前30 min 停止給與肌松藥。術(shù)畢銜接實(shí)驗(yàn)組合用藥,對照組患者調(diào)整瑞芬太尼TCI 為2.0 ng/ml,靜脈先10 min 內(nèi)給于右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,批號(hào):21022231)首劑量(0.5 μg/kg)后改持續(xù)泵注0.5 μg/(kg·h);觀察組患者給與艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司,批號(hào):210522BL)0.1 mg/kg 首劑量后持續(xù)泵注0.015 mg/(kg·h)和同樣給藥方案的右美托咪定。兩組患者帶氣管導(dǎo)管呼吸輔助、心電監(jiān)護(hù)迅速轉(zhuǎn)移至麻醉復(fù)蘇室。

    1.2.2 復(fù)蘇管理 患者入復(fù)蘇室后持續(xù)血壓、心電監(jiān)護(hù)、腦電監(jiān)護(hù)、體溫保護(hù),氣管導(dǎo)管連接有創(chuàng)呼吸機(jī),SIMV 模式,參數(shù)與術(shù)中保持一致;負(fù)壓吸引口腔及氣道分泌物,拔除尿管。維護(hù)生命體征穩(wěn)定,待患者自然蘇醒。當(dāng)滿足拔管指征后安全拔除氣管導(dǎo)管,保持呼吸順暢,面罩吸氧。監(jiān)護(hù)期若平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)波動(dòng)超出術(shù)前基礎(chǔ)值20%,則給與對應(yīng)心血管藥物對癥處理。兩組患者限制性輸液,保持靜脈順暢,持續(xù)試驗(yàn)組合用藥1.5 h,實(shí)驗(yàn)結(jié)束后留觀30 min 無異常后送回病房。入組患者退出標(biāo)準(zhǔn):①麻醉復(fù)蘇中出現(xiàn)嚴(yán)重心血管抑制反應(yīng)(即HR<45 次/min,收縮壓<80 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa);②出現(xiàn)緊急氣道反應(yīng),如喉、氣管痙攣等;③出現(xiàn)明顯神經(jīng)興奮癥狀反應(yīng),如手舞足蹈、譫妄、幻覺等。以上情況及時(shí)停止用藥,終止試驗(yàn),對癥處理后列入不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)記錄,并做好術(shù)后追蹤隨訪。

    1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    ①記錄兩組患者的蘇醒情況,包括患者的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間;②記錄患者給藥前(T0)、拔管時(shí)(T1)、給藥后0.5 h(T2)、給藥后1 h(T3)時(shí)的MAP 和HR;③記錄患者清醒后Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分(sedative-agitation score,SAS)[10],不能喚醒為1 分,非常鎮(zhèn)靜為2分,鎮(zhèn)靜為3 分,安靜合作為4 分,躁動(dòng)為5 分,非常躁動(dòng)為6 分,危險(xiǎn)躁動(dòng)為7 分;④記錄復(fù)蘇期藥物不良反應(yīng);⑤采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[11]評估兩組患者離室時(shí)、術(shù)后6 h 的傷口痛程度和術(shù)后12 h的咽喉痛,0 分為無痛,10 分為劇痛。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者蘇醒情況的比較

    本研究90 例患者均完成復(fù)蘇期藥物臨床試驗(yàn),無脫落病例;所有患者復(fù)蘇期均未見藥物相關(guān)不良反應(yīng)。兩組患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表2 兩組患者復(fù)蘇情況的比較(min,±s)

    表2 兩組患者復(fù)蘇情況的比較(min,±s)

    組別例數(shù)蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間對照組觀察組t 值P 值45 45 12.5±2.5 12.6±2.3 0.312 0.755 15.4±2.3 15.4±1.9 0.035 0.972

    2.2 兩組患者復(fù)蘇期循環(huán)指標(biāo)的比較

    組內(nèi)比較:兩組患者T1時(shí)MAP 高于T0,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對照組T2、T3時(shí)HR 低于T0,觀察組T3時(shí)HR 高于T0,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    組間比較:觀察組T2、T3時(shí)HR 高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組的MAP 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

    表3 兩組患者復(fù)蘇期循環(huán)指標(biāo)的比較(±s)

    表3 兩組患者復(fù)蘇期循環(huán)指標(biāo)的比較(±s)

    注 與本組T0 時(shí)比較,aP<0.05;MAP:平均動(dòng)脈壓;HR:心率;1 mmHg=0.133 kPa

    組別MAP(mmHg)T0T1T2T3 HR(次/min)T0T1T2T3對照組(n=45)觀察組(n=45)t 值P 值82.4±6.6 83.2±6.8 0.564 0.574 88.4±8.2a 90.4±7.3a 1.192 0.236 84.3±7.4 85.4±8.4 0.651 0.517 84.7±5.6 84.3±6.6 0.266 0.791 73.6±4.6 72.2±5.3 1.305 0.195 74.6±4.8 73.6±4.9 1.043 0.300 68.4±3.3a 74.2±5.1 6.425<0.001 66.2±4.2a 74.8±5.4a 8.342<0.001

    2.3 兩組患者清醒后SAS 及VAS 評分的比較

    兩組患者清醒后SAS 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在離室時(shí)、術(shù)后6 h 傷口VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后12 h 咽喉痛VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

    表4 兩組患者清醒后SAS 及VAS 評分的比較(分,±s)

    表4 兩組患者清醒后SAS 及VAS 評分的比較(分,±s)

    注 SAS:鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分;VAS:視覺模擬量表

    組別清醒后SAS評分VAS 評分離室時(shí)傷口痛術(shù)后6 h傷口痛術(shù)后12 h 咽喉痛對照組(n=45)觀察組(n=45)t 值P 值3.3±0.6 3.2±0.8 0.600 0.550 2.4±0.5 2.4±0.5 0.212 0.833 2.2±0.7 2.3±0.6 0.815 0.418 2.4±0.6 2.0±0.6 2.602 0.011

    3 討論

    麻醉復(fù)蘇期管理是圍手術(shù)期最為重要的環(huán)節(jié)。術(shù)畢患者在復(fù)蘇過渡期機(jī)體要受到手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體疾病和麻醉等多重影響,影響患者復(fù)蘇質(zhì)量因素中氣管導(dǎo)管刺激和傷口痛疼是最為普遍和棘手的問題。為應(yīng)對術(shù)后氣管導(dǎo)管刺激,可能在材料上大幅度減輕氣道刺激,但舒適化醫(yī)療仍亟待藥物的創(chuàng)新。丙泊酚、右美托咪定和阿片類藥物是目前解決導(dǎo)管刺激和痛疼最常用的藥物,但抑制呼吸循環(huán)、減慢HR、藥物濫用和撤藥后的痛覺過敏等是其副作用[12]。研究證實(shí)右美托咪定可以有效鎮(zhèn)靜和抗導(dǎo)管應(yīng)激,但對術(shù)后傷口無鎮(zhèn)痛效應(yīng)[13],臨床常作為阿片藥物的輔藥使用。近年來對阿片藥物的研究表明,阿片藥物是一把雙刃劍,圍手術(shù)期阿片藥物的使用可能與術(shù)后不良事件發(fā)生率與死亡率增加有關(guān),也可能導(dǎo)致腫瘤患者的術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[14],故目前業(yè)界提倡圍手術(shù)期弱/去阿片化麻醉。

    艾司氯胺酮是近年來新上市的靜脈麻醉藥,是氯胺酮的S-異構(gòu)體,藥理作用是通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體傳導(dǎo),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和遺忘作用。艾司氯胺酮對患者呼吸影響輕、輕度循環(huán)興奮作用,體內(nèi)清除率高;與氯胺酮相比,“分離麻醉”中的精神副作用更少[15],掌握合理用藥非常適合復(fù)蘇期管理。Snijdelaar 等[16]研究發(fā)現(xiàn)低劑量[0.1 mg/(kg·h)]艾司氯胺酮與安慰組相比并不增加其精神副作用;Bornemann等[8]研究發(fā)現(xiàn)最低劑量組[0.015 mg/(kg·h)]和低劑量組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),且與生理鹽水組相比術(shù)后譫妄發(fā)生率無顯著差別。以上研究[8,15-16]表明艾司氯胺酮精神副反應(yīng)呈劑量依賴性,進(jìn)一步可解讀為合適的劑量、穩(wěn)定的用藥可能不會(huì)產(chǎn)生臨床精神副作用。本研究參考了上述學(xué)者[8,15-16]的研究成果,以微創(chuàng)手術(shù)患者為研究對象,設(shè)置最低濃度艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定為觀察組,低劑量瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定為對照組,結(jié)果兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯臨床擬精神副作用。試驗(yàn)結(jié)果是積極的,這為進(jìn)一步討論觀察其的氣管耐受性、復(fù)蘇時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果等方面提供了有利保障。

    睡眠、全身麻醉、意識(shí)障礙等腦網(wǎng)絡(luò)干擾后神經(jīng)認(rèn)知功能的恢復(fù)具有重要的科學(xué)意義和臨床意義。目前臨床研究手段有限,尚無法深入研究意識(shí)和認(rèn)知在重要網(wǎng)絡(luò)中斷后是如何被重組的,其機(jī)制不明。全身麻醉擾亂意識(shí)和認(rèn)知,在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)過程中任何興奮和或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物都可能影響復(fù)蘇過程,臨床上可表現(xiàn)為蘇醒延遲、認(rèn)知力下降、記憶力減弱、自控力不協(xié)調(diào)等。艾司氯胺酮可通過抑制丘腦和新皮質(zhì)系統(tǒng),阻斷痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo);同時(shí)興奮腦干及邊緣系統(tǒng),引起意識(shí)模糊而延緩復(fù)蘇。Choi 等[17]在一份健康志愿者研究中發(fā)現(xiàn)全麻術(shù)后平均蘇醒時(shí)間為(10.29±4.87)min,而本研究兩組患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間為(12.5±2.3)min,造成這些差異的因素可能與手術(shù)、研究對象病理性體質(zhì)、術(shù)中麻醉藥物殘留和試驗(yàn)用藥等相關(guān),本研究藥物組合并不具獨(dú)特性。但兩組患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示該劑量艾司氯胺酮組合用藥并無延緩蘇醒時(shí)間或者至少影響較小。

    艾司氯胺酮有交感興奮作用,會(huì)導(dǎo)致血壓升高、HR 增加。本研究結(jié)果顯示,對照組T2、T3時(shí)HR 低于T0,觀察組T3時(shí)HR 高于T0,觀察組T2、T3時(shí)HR 高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者在復(fù)蘇期各個(gè)觀察點(diǎn)的MAP、HR 都較平穩(wěn),而對照組在給藥后的30 min 和1 h,HR 普遍較低。右美托咪定持續(xù)用藥有致患者HR 減慢的文獻(xiàn)報(bào)道[18],和阿片類藥物聯(lián)合用藥會(huì)使得減慢HR 更加明顯,這對竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯和低循環(huán)血量等患者不利。本研究觀察組患者在給藥期間并沒有表現(xiàn)出減慢HR 作用,這可能歸結(jié)于多模式用藥的互補(bǔ)抵消效應(yīng),該方案尤其使得老年患者基礎(chǔ)心率較低或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者受益。兩組患者清醒后SAS 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且SAS 評分值在復(fù)蘇質(zhì)量管理中是完全可接受的,進(jìn)一步證實(shí)觀察組配藥方案同樣具備滿意的舒適度效果。

    術(shù)后傷口痛和插管后咽喉痛是影響患者術(shù)后康復(fù)和麻醉體驗(yàn)的重要因素。在多模式鎮(zhèn)痛和去阿片化策略中,艾司氯胺酮同樣具備強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果,是目前阿片類藥物很好的替代。在本實(shí)驗(yàn)中,兩組患者蘇醒后、離室時(shí)和術(shù)后6 h 傷口VAS 評分均表現(xiàn)出滿意的鎮(zhèn)痛效果,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。瑞芬太尼可能誘發(fā)術(shù)后切口痛覺過敏,但在本研究中傷口痛疼評分并無明顯差別,這可能在于本研究對象創(chuàng)傷小、采用小劑量瑞芬太尼給藥以及右美托咪定聯(lián)合用藥有關(guān)。有統(tǒng)計(jì)氣管插管致術(shù)后咽喉痛發(fā)生率最高可達(dá)65%,盡管具有一定自限性,但也會(huì)影響患者術(shù)后舒適滿意度[19]。兩組患者術(shù)后12 h 咽喉痛VAS 評分,觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示艾司氯胺酮和右美托咪定組合用藥也可以緩解術(shù)后患者咽喉痛。

    綜上所述,最低劑量艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定持續(xù)靜脈注射可以有效避免藥物擬精神副作用,不影響全麻術(shù)后患者復(fù)蘇時(shí)間和拔管時(shí)間,循環(huán)較穩(wěn)定,也可有效抑制術(shù)后傷口痛和咽喉痛。在麻醉復(fù)蘇期該給藥方案可作為阿片類藥物的替代值得臨床借鑒。但本研究也存在不足之處,藥物組合微量穩(wěn)態(tài)長時(shí)程(比如24~48 h)給藥可能更具說服力,同時(shí)研究對象也用盡量排除病理體質(zhì)和手術(shù)的干擾,這需要聯(lián)合多學(xué)科和招募健康志愿者,以期獲得更具說服力的結(jié)果。

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