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      FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)在腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用效果

      2022-05-13 06:15:16
      中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2022年10期
      關(guān)鍵詞:導(dǎo)管規(guī)范靜脈

      何 瑩

      福建省南平市第一醫(yī)院介入血管外科,福建南平 353000

      為有效延長(zhǎng)腫瘤患者生存期,現(xiàn)階段采取治療策略眾多,包括化療、放療、內(nèi)分泌治療、非甾體抗炎藥物等,尤以化療為所有腫瘤治療關(guān)鍵手段[1]。因化療多為持續(xù)高強(qiáng)度給藥,經(jīng)單純外周靜脈給藥易出現(xiàn)藥液滲漏,從而造成組織或血管損傷[2]。對(duì)此,針對(duì)腫瘤患者建立一條安全靜脈通路用以長(zhǎng)期靜脈輸液治療具有重要意義。而憑借操作簡(jiǎn)易、安全、便于維護(hù)及長(zhǎng)期留存等優(yōu)勢(shì)的外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)可有效滿足上述要求,經(jīng)我國(guó)頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》亦明確了PICC 置管具體操作細(xì)則,由此PICC 置管于腫瘤患者治療中得到廣泛應(yīng)用[3-4]。但李銀霞等[5]認(rèn)為,PICC 置管因管腔清洗不及時(shí)、患者自身認(rèn)知不足、護(hù)理未規(guī)范遵循無菌操作等一系列原因可引發(fā)諸如導(dǎo)管阻塞、感染、血栓、機(jī)械性靜脈炎癥等風(fēng)險(xiǎn)。故護(hù)理干預(yù)中亟待實(shí)施必要風(fēng)險(xiǎn)控制。而基于FOCUSPDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)可有效聚焦腫瘤患者PICC 置管存在問題,糾出原因并制定改進(jìn)對(duì)策,用于風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有重要作用[6]。福建省南平市第一醫(yī)院介入血管外科2020年1月正式施行FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù),現(xiàn)將其應(yīng)用效果報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取2019年1月至2020年12月南平市第一醫(yī)院收治的首次化療并行PICC 的86 例患者作為研究對(duì)象,按照收治的時(shí)間順序?qū)?019年1月至12月收治的患者作為對(duì)照組(43 例),將2020年1月至12月收治的患者作為觀察組(43 例)。對(duì)照組中,男25 例,女18 例;年齡27~65 歲,平均(48.68±4.29)歲;腫瘤類型:肺癌14 例,胃癌11 例,肝癌8 例,宮頸癌5 例,乳腺癌4 例,其他1 例。觀察組中,男26 例,女17 例;年齡28~64 歲,平均(45.31±4.25)歲;腫瘤類型:肺癌15 例,胃癌10 例,肝癌8 例,宮頸癌4 例,乳腺癌4例,其他2 例。兩組的性別、年齡及腫瘤類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診相關(guān)惡性腫瘤,且經(jīng)高年資醫(yī)師經(jīng)病理確診;②首次化療并行PICC 置管;③年齡20~70歲;④所有患者均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]:①凝血功能嚴(yán)重障礙;②良性腫瘤;③精神、認(rèn)知重度異常;④藥物及酒精濫用史;⑤臨床資料不完備或無法配合研究進(jìn)行。

      1.2 方法

      兩組患者均采用聚亞氨酯材質(zhì)三向瓣膜式PICC導(dǎo)管實(shí)施置管。

      對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)護(hù)理干預(yù),即PICC 置管知識(shí)普及、穿刺部位滲漏、腫痛情況檢查及發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥事件及時(shí)更換PICC 管等。

      觀察組則實(shí)施FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù),具體內(nèi)容如下。(1)階段一,發(fā)現(xiàn)(find,F(xiàn))?;仡櫾u(píng)估2019年常規(guī)護(hù)理干預(yù)護(hù)理質(zhì)量,從置管操作、溝通能力、書寫規(guī)范、責(zé)任心、并發(fā)癥處置及服務(wù)態(tài)度等方面分析缺陷及不足,譬如管道固定、清潔不規(guī)范、感染、血栓等并發(fā)癥未及時(shí)處置、病情評(píng)估疏忽懈怠、患者投訴護(hù)士服務(wù)態(tài)度不佳等,著力可解決問題項(xiàng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)用以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(2)階段二,組織(organize,O)。構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)小組,人員構(gòu)成:護(hù)理部主任(1 名)、腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)(4 名)、護(hù)士(12 名);職責(zé)分配:護(hù)理部主任行使風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)監(jiān)督、計(jì)劃審核,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃制定及實(shí)施,護(hù)士參與計(jì)劃制定,并執(zhí)行護(hù)理措施。(3)階段三,闡明(clarify,C):明晰常規(guī)護(hù)理干預(yù)具體流程及內(nèi)容。(4)階段四,推斷(understand,U)。結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn),經(jīng)小組成員頭腦風(fēng)暴,統(tǒng)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)薄弱環(huán)節(jié)及關(guān)鍵問題,諸如患者PICC 置管知識(shí)了解不足,行動(dòng)方式失當(dāng),護(hù)士敷料方法不合理,導(dǎo)管固定、引流及清洗不規(guī)范,導(dǎo)管修護(hù)不恰當(dāng),護(hù)理記錄書寫不規(guī)范等[8]。(5)階段五,決定(select,S)。決定風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)方案。加強(qiáng)健康教育,使患者了解疾病基礎(chǔ)知識(shí),明確治療目的,掌握注意事項(xiàng)及行動(dòng)規(guī)范,按期復(fù)查,明晰導(dǎo)管維護(hù)成本,知曉潛在風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)方案,給予護(hù)士相關(guān)培訓(xùn),提升護(hù)理責(zé)任心,轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí),積極與患者溝通,規(guī)范書寫護(hù)理記錄,準(zhǔn)確評(píng)估患者病情;針對(duì)導(dǎo)管方面問題,摒棄以往固定所用懸掛栓,采用“U”型倒置金屬絲嵌于床沿,根據(jù)引流袋與引流切口距離合理選擇引流袋位置;對(duì)一次性人工肛門造口袋作一豁口進(jìn)行改良,以滿足腹腔引流管包繞,并有效敷貼于切口周緣皮膚,有利于滲液收集,憑借透明狀、有刻度特性,可了解滲液量及性狀,有助于引流及清潔[9];(6)階段六,規(guī)劃(plan,P)。通過護(hù)士長(zhǎng)制定風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程,并報(bào)送至護(hù)理部,經(jīng)審查通過后對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)并進(jìn)行考核,并向患者宣貫風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程并解釋,告知流程實(shí)施注意事項(xiàng)。(7)階段七,行動(dòng)(do,D)。風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)持續(xù)改進(jìn)流程經(jīng)由風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)小組成員實(shí)施,嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督、質(zhì)控機(jī)制,統(tǒng)計(jì)實(shí)施過程中暴露問題。(8)階段八,檢查(check,C)。收集PICC 置管時(shí)間及非計(jì)劃拔管率、PICC 置管并發(fā)癥及護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)并進(jìn)行比對(duì),分析FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)應(yīng)用價(jià)值。(9)階段九,執(zhí)行(act,A)??偨Y(jié)分析該護(hù)理模式具有優(yōu)勢(shì)及存在不足,不斷修正、完善,最終形成一套可靠、有效風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)策略。

      兩組護(hù)理時(shí)間均為150 d。

      1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

      觀察兩組PICC 置管時(shí)間及非計(jì)劃拔管率、PICC相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理質(zhì)量。①PICC 相關(guān)并發(fā)癥:包括感染、血栓、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管阻塞及機(jī)械性靜脈炎癥。②護(hù)理質(zhì)量:采用自行擬定護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷,合置管操作(5 條目)、溝通能力(4 條目)、書寫規(guī)范(2 條目)、責(zé)任心(3 條目)、并發(fā)癥處置(3 條目)、服務(wù)態(tài)度(3 條目)6 維度計(jì)20 條目,每條目以Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分,評(píng)分越高,提示護(hù)理質(zhì)量越好[10]。本調(diào)查問卷經(jīng)信效度檢驗(yàn),Cronbach's α 系數(shù)為0.893,具有較好信度,問卷回收率為100%。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者置管時(shí)間及非計(jì)劃拔管率的比較

      觀察組置管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

      表1 兩組置管時(shí)間及非計(jì)劃拔管率比較

      2.2 兩組患者PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

      觀察組PICC 相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

      表2 兩組PICC 相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

      2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量的比較

      護(hù)理質(zhì)量中,觀察組的置管操作、溝通能力、書寫規(guī)范、責(zé)任心、并發(fā)癥處置及服務(wù)態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

      表3 兩組護(hù)理質(zhì)量的比較(分,±s)

      表3 兩組護(hù)理質(zhì)量的比較(分,±s)

      組別例數(shù)置管操作溝通能力書寫規(guī)范責(zé)任心并發(fā)癥處置服務(wù)態(tài)度觀察組對(duì)照組t 值P 值43 43 20.15±3.32 13.25±4.16 8.501<0.001 16.21±2.61 12.45±3.22 5.948<0.001 8.31±1.12 5.34±1.68 9.646<0.001 12.47±1.82 9.36±2.63 6.376<0.001 12.63±2.01 9.37±2.83 6.159<0.001 13.02±1.33 9.64±2.46 7.926<0.001

      3 討論

      PICC 置管是將中心靜脈導(dǎo)管置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈處,因該區(qū)域靜脈較粗,血流量大,可避免腫瘤患者穿刺反復(fù),且高濃度化療藥物吸收對(duì)外周血管刺激較輕,靜脈炎癥發(fā)生年率有所降低[11]。但因PICC置管屬侵入性操作,于長(zhǎng)期留置過程中受諸如管道清潔、維護(hù)等護(hù)理操作、醫(yī)院環(huán)境、患者自身等多因素作用,伴發(fā)諸如感染、血栓、導(dǎo)管脫落或阻塞等感染風(fēng)險(xiǎn)隱患較高[12]。由此,為延長(zhǎng)PICC 置管時(shí)間,降低非計(jì)劃拔管率,并減少PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥,加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)是必要的。而FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)聚焦于PICC 置管護(hù)理存在風(fēng)險(xiǎn),分析原因并制定相應(yīng)對(duì)策,且于風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)施后措施改進(jìn)后評(píng)估改進(jìn)效果,有助于風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)進(jìn)一步完善[13]。

      本研究對(duì)本院收治腫瘤行PICC 置管患者應(yīng)用FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)旨在評(píng)估該風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)應(yīng)用效果??紤]到PICC 材質(zhì)可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成干擾,統(tǒng)一采用聚亞氨酯材質(zhì)質(zhì)三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管。本研究結(jié)果顯示,觀察組PICC 置管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)有助于延長(zhǎng)PICC 置管時(shí)間,且降低非計(jì)劃拔管率。經(jīng)PICC 相關(guān)并發(fā)癥分析結(jié)果顯示,觀察組PICC 相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可見PICC 相關(guān)并發(fā)癥亦獲有明顯降低。這與馬燕等[14]研究通過120 例老年腫瘤患者應(yīng)用PDCA 管理,PICC導(dǎo)管留置時(shí)間增加,PICC 相關(guān)感染或意外時(shí)間降低呈一定相似性。具體分析原因在于:FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)兼顧醫(yī)護(hù)人員護(hù)理措施實(shí)施、患者疾病認(rèn)知及護(hù)理配合、醫(yī)療環(huán)境、藥物使用及注意事項(xiàng)等方面風(fēng)險(xiǎn),利用聚焦、改進(jìn)兩層次作持續(xù)質(zhì)量深化改進(jìn),且于實(shí)施中不斷修正完善,風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)措施得以強(qiáng)化[15-16]。在PICC 置管期間,針對(duì)患者自我管理能力不足給予有效健康教育,使患者了解疾病相關(guān)知識(shí),積極溝通,普及治療目的及注意事項(xiàng),有助于患者配合度提升,且規(guī)范置管操作,合理進(jìn)行清洗、引流及維護(hù)措施,可避免PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,并延長(zhǎng)導(dǎo)管使用年限,重復(fù)更換次數(shù)減少,非計(jì)劃拔管率亦有所降低[17]。護(hù)理質(zhì)量結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理質(zhì)量中置管操作、溝通能力、書寫規(guī)范、責(zé)任心、并發(fā)癥處置及服務(wù)態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果表明FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)深化改進(jìn),有助于提升護(hù)理質(zhì)量。

      綜上所述,基于FOCUS-PDCA管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制干預(yù)應(yīng)用于腫瘤患者PICC 置管護(hù)理中,PICC 置管時(shí)間延長(zhǎng),非計(jì)劃拔管率降低,相關(guān)并發(fā)癥減少,且可提高護(hù)理質(zhì)量,具有較高應(yīng)用價(jià)值。

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