頸椎前路術后患者吞咽困難干預措施的研究進展

張霞 閆晶 史淑芳 薛曉玉

摘要：吞咽困難是頸椎前路手術后一種最常見的并發(fā)癥，其致病原因較為復雜，病患進食時會出現(xiàn)一定程度的吞咽功能障礙與不適感。高齡、性別、吸煙、手術方式等均可能導致頸椎前路術后發(fā)生吞咽困難。筆者本次就頸椎前路術后病患吞咽困難的原因、臨床表現(xiàn)、安全吞咽管理及應用價值等問題進行相關綜述，旨在為臨床醫(yī)護工作提供一定參考。

關鍵詞：頸椎前路術;吞咽困難

【中圖分類號】R323.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）11--01

頸椎前路減壓手術是治療頸椎疾病常用的手術，由于術中長時間氣管插管和手術牽拉操作對咽喉部的損傷，吞咽困難是頸椎前路術后較常見的并發(fā)癥之一，術后吞咽困難發(fā)生率可高達78%[1～3]吞咽困難具體是指病患術后進食時感覺吞咽吃力或明顯的吞咽不適感，在口腔與胃之間出現(xiàn)吞咽功能受阻狀況。吞咽困難包括進食時出現(xiàn)的吞咽障礙與不適感。癥狀較輕者在臨床反映為飲水嗆咳、進食緩慢，癥狀嚴重者臨床則容易發(fā)生誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息等狀況，該病對嚴重影響病患身心健康。筆者該病的致病因素、臨床表現(xiàn)、護理手段予預防與安全吞咽管理等問題進行了相關研究，現(xiàn)綜述如下：

1致病因素

頸椎前路術后病患吞咽困難的致病因素臨床當前尚未完全明確，可能與病患年齡、性別、體重、全麻插管、術中軟組織牽拉、手術時長、吸煙史等因素相關。有學者通過食道吞鋇造影檢查來診斷，有的通過對吞咽困難評分來診斷，有的僅由醫(yī)生的經(jīng)驗判斷[4]。臨床當前普遍認為導致吞咽困難因素并非獨立存在導致的影響，應該是多種因素共同作用的結果，其具體的病理機制還需進一步研究以確認。

1.1年齡與性別因素

從基本情況這個層面觀察，導致吞咽困難最常見的因素的病患的年齡與性別，女性發(fā)生吞咽困難的可能性明顯較男性高，且隨著年齡遞增病癥發(fā)生的概率相應遞增，導致該種情況可能與女性的生理解剖接頭的特點相關。對比男性，女性頸部肌肉以及力量都較弱，出現(xiàn)牽拉等一系列問題時所其不適感更明顯，也就更易出現(xiàn)吞咽困難。隨著年齡的增長與機體的老化，機體自身本就會存在吞咽困難的問題，特別是老齡群體中這個問題更為突出，這也表明慢性疾病、生理老化等問題本身就與吞咽困難存在緊密聯(lián)系，若病患還存在吸煙史與肥胖等問題，將會進一步增加吞咽困難的可能。Singh K等[5]報道，性別可以作為一個獨立的危險因素在頸椎前路融合術后1周出現(xiàn)吞咽困難。

1.2疾病情況

吞咽困難病患以往疾病史與吞咽困難關聯(lián)緊密，如病患曾有過反流性食管炎、食管癌等系列本身對病患吞咽功能造成一定程度影響的疾病，這就導致了病患術后出現(xiàn)吞咽困難的概率增加，在發(fā)生這一問題的病患中，尤其以基礎疾病更為多見?；A疾病本身就可能對病患帶來一定程度的吞咽困難，頸椎前路術后，其發(fā)病可能性會進一步提升。在病患以往病癥中，其食管肌肉出現(xiàn)一定問題所引起吞咽困難后，實施手術后其病癥程度會進一步嚴重。此外，手術方法的差異也會影響后續(xù)吞咽困難的發(fā)生。

1.3手術操作

不同手術入路病患的研究中發(fā)現(xiàn)：右側(cè)手術入路病患的吞咽困難發(fā)生率比左側(cè)高，并認為造成該種情況可能與左喉返神經(jīng)較右側(cè)的更長、進入氣管食管溝的角度更平緩、術中損傷較輕微有關。也有相關研究證實借助平移甲狀軟骨，使得氣管、咽后壁或食管縮向一側(cè)可起到保護咽食管壁和降低吞咽困難發(fā)生率的作用。術中諸如牽引器損傷食管等不當操作可能致使術后產(chǎn)生食管憩室并誘發(fā)吞咽困難。故黃懿等[6]認為術前給予氣管推移練習以增強食管順應性，術中采用動態(tài)方式應用牽開器以降低對咽/食管復合體的壓迫，以及降低術中食管周圍組織及神經(jīng)缺血性損傷的風險，可在一定程度上降低吞咽困難的發(fā)生率。

1.4手術節(jié)段與位置問題

通常情況下，術中狀況和手術方案均會對病患手術后吞咽困難帶來程度不一的影響。在研究中，我們發(fā)現(xiàn)多節(jié)段病患術后吞咽困難發(fā)生率可高達52.4%，且隨著手術階段的增加，吞咽困難的發(fā)生率也隨之提升，故臨床在予以多節(jié)段頸椎手術前，應明確告知病患該種情況。相關報道[7]中指出喉上、喉返神經(jīng)損傷頸椎前路手術，喉上神經(jīng)會出現(xiàn)一定程度的損傷，并可能導致病患出現(xiàn)進食流質(zhì)食物嗆咳癥狀。應用頸椎間盤減壓病患比應用椎間盤置換的病患發(fā)生率高;借助手術情況的綜合性差異進行翻修手術的病患，吞咽困難的發(fā)生率也較高，首次手術病患該病的發(fā)生率相對較低。吞咽困難還與手術插管存在一定關聯(lián)。綜合來看，手術治療過程中，入路選擇、位置數(shù)量和是否為初次手術、長時間應用牽拉器械，失血量較大等因素金科引起病患出現(xiàn)術后吞咽困難。

2頸椎前路術后吞咽困難的護理干預

2.1常規(guī)護理

病患手術完畢回病房后。護理人員應充分評估其神經(jīng)功能、全身狀況、生命體征、切口等狀況，以及軀干及四肢感覺運動情況、大小便功能、反射及有無喉返神經(jīng)損傷（聲音嘶?。?、喉上神經(jīng)損傷（飲水嗆咳、音調(diào)降低）[8]。術后指導病患進食溫涼的半流質(zhì)食物，禁食生冷辛辣的硬性、酸辣食物，以防發(fā)生嗆咳。

2.2綜合性護理干預

2.2.1組建吞咽干預小組

干預小組的成員由資深醫(yī)療組長、護士長、護理組長、康復治療師、營養(yǎng)師、責任護士組成。醫(yī)療組長負責病患疾病評估及治療方案制訂;護士長與護理組長負責培訓吞咽困難篩查及分級干預方案、工作指引與流程等，實施過程質(zhì)量控制;康復治療師負責對病患吞咽功能的訓練;營養(yǎng)師則對病患的飲食搭配，營養(yǎng)攝入進行管理;責任護士則負責對各項干預措施的具體落實。小組成員間分工協(xié)作，各司其職，責任到人。

2.2.2護理干預方案的具體內(nèi)容

護理方案具體包括食物選擇、進食體位、餐具、吞咽困難康復訓練、呼吸功能訓練、口腔衛(wèi)生護理等。①食物選擇。輕中度病患術后2小時開始進食，術后6～24小時可進食特制蛋羹狀勻漿膳，術后2～5天進食糖漿狀勻漿膳，再逐漸過渡到軟食與正常飲食;重度病患則在術后6小時進食布丁狀勻漿膳，術后1～2天進食蛋羹狀勻漿膳，每天3～5次，術后3～5天進食糖漿狀勻漿膳，再逐漸過渡到軟食與正常飲食，注意出院后避免使用硬食物。②進食體位。病患均佩戴頸托，輕中度病患將床頭抬升10～30°，每次進食10～20 ml;重度病患床頭至少抬升到30°，逐漸過渡到半臥位，每次進食5～10 ml。③餐具使用。輕中度病患餐具應用依據(jù)病患病癥情況進行調(diào)整：吸管、長柄勺子、杯子;

重度病患最初應用無針頭的20ml注射器進食，逐漸過渡到勺子、杯子，順著嘴角慢慢注入。④吞咽康復訓練。所有病患均在術后6小時、三餐后半小時咀嚼口香糖，每次2顆咀嚼15分鐘，術后連續(xù)咀嚼7天。進行防止誤吸與發(fā)音訓練，指導病患先進行aoe等元音字母發(fā)音，將音拖長并配合聲調(diào)進行練習，每天早晚各一次。⑤呼吸功能練習。指導病患進行有效咳嗽與清嗓練習，深呼吸后再有效咳嗽，增強其喉部閉鎖與咳出異物能力，提升氣管保護能力。⑥指導病患進行口腔護理，飯后要漱口。

3安全吞咽管理及應用價值

目前國內(nèi)外研究報道了一些可能降低頸椎術后吞咽困難的預防和處理對策。包括術前指導病患進行氣管推移訓練，術前氣管插管氣囊壓力的調(diào)整訓練;術中低切跡鋼板的應用，術后靜脈應用甲潑尼松龍等。于杰等[9]研究發(fā)現(xiàn)，病患入院后指導其予以氣管推移訓練，每天3次并逐漸加量，直至術前每天進行4次訓練。相關研究[10]顯示：訓練時長每次持續(xù)1小時及以上者，術后吞咽困難的發(fā)生率明顯較未進行訓練病患的發(fā)生率低，并由此提出病患術前接受氣管推移訓練累積時長至少10小時的觀點。

在確保手術效果的同時，盡可能減少手術時長;盡可能不采用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白;頸前路撐開器安裝后注意降低氣管導管球囊壓力，以及應用其予以動態(tài)牽拉;擇取低切跡、小、平滑的鈦板;應用固定間隔內(nèi)植物以降低對病患食道的損傷，盡量降低形成血腫及前路鈦板周圍瘢痕概率;手術入路方面，在C3、4手術，入路位置應在肩胛舌骨肌外側(cè)，在C6、7手術，入路位置應在其內(nèi)側(cè);局部類固醇的應用。

采用安全吞咽管理，不僅可緩解病癥程度，還可縮減病癥時長。該類手術較為復雜，術后發(fā)生吞咽困難可能與椎前軟組織腫脹，頸前路接骨板和食管牽拉等因素相關。加強術前吞咽訓練，術后規(guī)范進食管理策略，指導病患正確安全進食，可有效降低食物對食道粘膜的刺激而緩解病癥程度，在確保病患營養(yǎng)補給的情況下還可促進其機體盡快康復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

4小結

吞咽困難是頸椎前路手術后一種最常見的并發(fā)癥，其致病原因較為復雜，病患進食時會出現(xiàn)一定程度的吞咽功能障礙與不適感。高齡、性別、吸煙、手術時長、多節(jié)段手術、入路方式等均可能導致病患術后發(fā)生吞咽困難。指導病患進行氣管推移訓練，術前氣管插管氣囊壓力的調(diào)整訓練;術中零切跡鋼板的應用，術后靜脈應用甲潑尼松龍等可在一定程度上起到降低和預防吞咽困難的作用。但對于頸椎前路術后吞咽困難病患的研究，未來還需加大樣本、多角度、多中心、前瞻性的隨機試驗研究，以期更好地服務于臨床。

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基金項目：山西白求恩醫(yī)院科研項目計劃任務書（2021YH06）